PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl.Trunojoyo No.293 Pasuruan – 67129 JawaTimur
Telp.(0343) 423014 – 415578 E-mail :bugulkidulpuskesmas@gmail.com

CHECKLIST PEMBINAAN PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU)

UPT PESKESMAS BUGUL KIDUL

TEMPAT: PUSTU BAKALAN

HARI/TANGGAL:
JAM
:

NO. KOMPONEN PEMBINAAN ADA SEBAGIAN TIDAK ADA KETERANGAN TINDAK LANJUT
1. Kehadiran Petugas+PHL          
2. Kebersihan          
3. Checklist Kebersihan          
4. Ketepatan Waktu Pelayanan          
5. Penataan RM          
6. LPLPO          
7. SOP          
8. Papan Data          
9. Visi Misi Tata Nilai          
10. Identitas Petugas          
Pencatatan Pelaporan Program beserta
11. Monitoringnya          
Perencanaan Pustu: Rencana Kerja di Pustu
12. Bulan Berjalan dengan Bulan Berikutnya
13. Struktur Organisasi Pustu
14. Jenis Pelayanan dan Media Informasi
15. Alur Pelayanan
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl.Trunojoyo No.293 Pasuruan – 67129 JawaTimur
Telp.(0343) 423014 – 415578 E-mail :bugulkidulpuskesmas@gmail.com

16. Peta Wilayah Kerja

17. Pencatatan dan Pelaporan Alat
Pencatatan Pelaporan Kegiatan beserta
18. Monitoringnya
19. Pencatatan dan Pelaporan Sarpras
20. Hak dan kewajiban pasien
21. Pernyataan kebajikan K3
22. Lain-lain

Mengetahui, Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring, Penanggung Jawab Pustu,

Plt. Kepala UPT Puskesmas Bugul Kidul

drg. Lanny Aryani drg. Ainani Dwi Hapsary Dewi Irmawati, Amd., Kep
NIP.19681013 199312 2 001 NIP.19931208 201903 2 007 NIP.19901216 201903 2 008