BPJS Kesehatan Cab.

BANYUWANGI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2304000026384

Provider : PUSKESMAS PANJI

Bulan Pelayanan : April 2023

Pelayanan : RJTP

Total Data : 12

Total Tagihan : Rp. 660.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

FARISQIA SURYANINGTYAS,
133109010423P001302 SHANTYA DIAH PERMATASARI 15/04/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan Rp. 60.000
A.Md., Keb

133109010423P001303 LOLITA ANDRIANA FEBRIYANTI 15/04/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan ANISA TURJANA Rp. 60.000

FARISQIA SURYANINGTYAS,
133109010423P001304 NAMIRA ASISYIFA NAWASASTI 15/04/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan Rp. 60.000
A.Md., Keb

133109010423P001328 KARLINA ERNITA 11/04/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan ANISA TURJANA Rp. 60.000

133109010423P001329 AYUNI 06/04/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan ANISA TURJANA Rp. 60.000

133109010423P001374 SYAMSIATI NORHASANAH 06/04/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan ANISA TURJANA Rp. 60.000

ARINDA PUTRI PRATAMASARI,

133109010423P001375 SRI WAHYUNINGSIH 06/04/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan Rp. 60.000
A.Md., Keb

133109010423P001376 SITI NURJANNAH 11/04/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan Jumi Aisyah Rp. 60.000

133109010423P001378 SITI NURJANNAH 14/04/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) Jumi Aisyah Rp. 40.000

133109010423P001379 SITI NURJANNAH 17/04/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) Jumi Aisyah Rp. 40.000

133109010423P001380 RODIYATUL HASANAH 12/04/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan Herlina Suci Rahayu, S.S.T Rp. 60.000
133109010423P001382 RODIYATUL HASANAH 17/04/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) Herlina Suci Rahayu, S.S.T Rp. 40.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 10/05/2023

Verifikator Pengaju Klaim

drg. SUGIYONO
NIP. 19740202 200501 1 010