FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN CABANG KLUNGKUNG

TGL. TERIMA YANKES : BLN/THN/PELAYANAN :

JENIS PELAYANAN :
JENIS PPK :
KABUPATEN :

DIAJUKAN DISETUJUI

NO NAMA PPK KASUS BIAYA (RP) KASUS BIAYA (RP)

JUMLAH

Menyetujui, Semarapura,
Kepala Kantor Kabupaten Karangasem Yang Mengajukan

(Gusti Ayu Mirah Estherini) ( )

Mengetahui,
Kepala
(Elly Widiani)
 REKAPITULASI PELAYANAN

NO NAMA PENDERITA NO. IDENTITAS ALAMAT/NO.TLP TANGGAL BESARAN TARIF JUMLAH SELURUH TAGIHAN
PELAYANAN PAKET
1 putu yeni suseni 0001575376964 bd ngis 4/14/2023 Rp 20,000 Rp 240,000
2 ni luh guniati 0001578082263 bd papung 4/10/2023 Rp 20,000
3 ni wayan tantriani 0002897738662 jln teuku umar 4/2/2023 Rp 10,000
4 i wayan diartha 000143638189 jl pesagi 4/2/2023 Rp 10,000
5 ni komang harmini 0001269878218 jasri 4/3/2023 Rp 10,000
6 ni wayan ariasih 0001431950038 galiran 4/4/2023 Rp 10,000
7 ni wayan darwati 0000144136045 batanha 4/7/2023 Rp 10,000
8 anak agung ayu oka 0000144047711 jl untung surapati 4/7/2023 Rp 10,000
9 i gusti bagus angga p j 0002497709698 padangkerta tengah 4/11/2023 Rp 10,000
10 i made mustika 0001791330974 galiran 4/12/2023 Rp 10,000
11 i komang tarim 0000144113591 jln untung surapati 4/13/2023 Rp 10,000
12 kistiyati 0000144109765 jln untung surapati 4/13/2023 Rp 10,000
13 made mintaka 0000143986476 jln melati vii 4/14/2023 Rp 10,000
14 ni putu ayu sriasih 0001828288967 belong 4/14/2023 Rp 10,000
15 ni wayan arsani 0000144090182 kodok darsana 4/18/2023 Rp 10,000
16 i made sutrisna 0000144239859 jln sudirman 4/18/2023 Rp 10,000
17 ni ketut ayu juniastri 0001857805312 btn graha indah gargita 4/19/2023 Rp 10,000
18 ni wayan mariani 0001480658758 bd tumbu 4/19/2023 Rp 10,000
19 i nyoman winggra 0000144113927 jln sudirman 4/20/2023 Rp 10,000
20 ni komang tresna w 000144211959 jln anggrek 4/23/2023 Rp 10,000
21 i made mastra 000144022588 jln anggrek 4/25/2023 Rp 10,000
22 i nyoman semara jaya 0000144135314 jln gatot subroto 4/25/2023 Rp 10,000

Yang Melaporkan

( dr. Ida ayu made alit prajnyani,s.ked )

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR: ........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ida ayu made alit prajnyani,s.ked
NIP/NRP/No. Pegawai : -
Jabatan :penaggung jawab klinik tulus ayu

Telah mengajukan klaim pelayanan kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

BULAN JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN
PELAYANAN KASUS BIAYA
1 kb suntik Apr-23 2 Rp 40,000
2 gula darah Apr-23 20 Rp 200,000

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
1. kesehatan peserta JKN tersebut dengan lengkap dan benar dan siap diaudit sewaktu-
waktu;
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
2. negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

amlapura,02 mei 2023

Yang bertanda tangan

dr. Ida ayu made alit prajnyani,s.ked