Form E

FORMULIR REGISTER IVA POSITIF

DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS PANGGUNG JAYA

Puskesmas/RS : panggunjaya
Kabupaten : Mesuji Bulan febuari
Provinsi : Lampung Tahun : 2023

Krioterapi Kunjungan Ulang

IVA ulang Pra
IVA pertama Krio IVA Pasca krio IVA Pasca
No No. Register No. KTP/NIK Nama Klien Tanggal Lahir Nama Suami Alamat Hari Hari yg Keterangan
(tgl) 6 bln krio 1 thn
yang berbeda Ada Keluhan
sama (tgl)
Positif Negatif Pos Neg Pos Neg

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

1. 1811036701940001 anggi devita saputri 1/17/1994 teguh santoso sim 2/1/2023 0 - 0 0 tidak ada 0 0 0 0

2. 1811035106740004 ellya v. sihombing 6/11/1974 hendri pj 2/1/2023 - keputuhan

3. 1811034503930001 isnaini 3/5/1993 ami swp 2/1/2023 -

4. 1811035802940001 resi fernayanti Saputri 2/18/1994 rismawanto pj 2/1/2023 -

5. 1811035104960001 aprina wita 4/11/1996 wandi pj 2/1/2023 -

6. 1811035701890001 ely Rohmawati 1/17/1989 eriyadi sba 2/1/2023 -

7. 1811035807760002 supriyati 7/18/1976 priyo sgt 2/1/2023 -

8. 1811074510930002 nuni dwi jayanti 10/5/1993 darminto pj 2/1/2023 -

9. 1811031905980001 musropah 5/19/1998 sobirin pj 2/1/2023 - keputihan

10. 1811036707960007 fitriyani 7/27/1996 tedi ska 2/1/2023 - keputihan

11. 1811034202870004 sulistia ningsih 2/2/1987 m.nasib telogo rejo 2/1/2023 - keputihan

12. 1811035506740001 margiati 8/15/1974 maksum telogo rejo 2/1/2023 - keputihan

13. 1811034212920003 maya fitriyani 12/2/1992 feriyanto swp 2/1/2023 - keputihan

14. 1811036104000003 furi alfanjani 4/21/2000 nurudin panggung jaya 2/1/2023 - keputihan

15. 1811036003820002 siti hukaimah 3/27/1992 ate rukmana panggung jaya 2/1/2023 - keputihan

16. 1811035106860003 suryani 6/11/1986muhammad arman sidang kurnia agung 2/1/2023 - keputihan

17. 1811034108020002 ani wahyuni 8/1/1982 suherman sidang kurnia agung 2/1/2023 -

18. 1809054710850011 sariati 10/7/1985 muktaroh sidang kurnia agung 2/1/2023 -

19. 1811035703850001 siti mutmainah 3/17/1985 muhsani panggung jaya 2/1/2023 -

20. 1601306808960002 kiki prasetyana 8/16/1996citra mandala utama sidang way puji 2/1/2023 - keputihan
21 1811035606660002 wartini 6/16/1966 sarkum panggung jaya 2/1/2023 - keputihan

22. 1811034704960001 adis suprobo 3/3/1997 rio sampama sidang way puji 2/1/2023 -

23. 1811035109840001 aminah 9/11/1984 kari panggung jaya 2/1/2023 - menstruasi

24. 1805285604940001 yuli fitriyanti 4/16/1994 budianto sidang kurnia agung 2/1/2023 -
25. 1811034507980003 dewi susanti 7/5/1998 gufron fanani sidang kurnia agung 2/1/2023 -

26. 1811034404880002 titin handayani 4/4/1988 giar sidang way puji 2/1/2023 -

27 1811037003850001 ririn yusmita 3/30/1985 miswanto panggung jaya 2/1/2023 -

28 3216184209910000 siti nurjanah 9/2/1991 sutrisno panggung jaya 2/1/2023 -

29 1811034107000002 marwatul hasanah 7/1/2004 iwan panggung jaya 2/1/2023 -

30 1811036611880001 lili fatonah 11/26/1998 diono panggung jaya 2/1/2023 -

TOTAL 30 peserta
panggungjaya 1 febuari 2023

Kepala Puskesmas Panggung jaya

Tego wiyono,Amd, KL

NIP: 197508122010011012
 Laporan Hasil Cek Iva Dalam Rangka Meperingati Hari K
petugas yang melaksanakan kegiatan
panitia
ketua : Tego wiyono, Amd.KL
PJ : Yeti Astiati , S.ST
Seksi Perlengakapan : darma
:lingga
:Resi fernayanti s
Pendaftaran : Sulistiana
:aprina wita
Cek Iva : Ellya v, sihombing
: dr. rahayu agustin tarigan
: isnaini
:Reni astuti
sadanis :Ely rohmawati
: Resi
dokumentasi : Anggi devita saputri
Sterilisasi : Dewi Pratiwi
:panca yuliana
kebersihan : Heris

jumlah yang di periksa iva dan sadanis ada 30 orang hasilnya negatif semua
gka Meperingati Hari Kanker Sedunia Pusksmas Panggung jaya