REGISTER PELAYANAN KB SAFARI

KLINIK KARTIKA HUSADA

IUD
IMPLANT
SUNTIK KB 3 BULAN
PIL KB
KONDOM

WAJIB MEMBAWA PERSYARATAN :

FC KTP 2 LEMBAR
FC KK 2 LEMBAR
 0

ISTRI STATUS KB JENIS ALKON STATUS

NO TGL SUAMI ALAMAT NO HP BARU KOM

NIK/TGL LAHIR NAMA G.CARA UL IUD IMP U B
P.LAHIR P ABOR LAIN

10

11

12

13

14
15
 REGISTER PELAYANAN KB BULAN : APRIL TAHUN : 2022

ISTRI STATUS KB JENIS ALKON STATUS

NO TGL SUAMI ALAMAT KET/No Hp BARU KOM

NIK/TGL LAHIR NAMA G.CARA UL IUD IMP U B
P.LAHIR P ABOR LAIN

1 3507014711820006 / 07-11-1982 Ismaiyah Santoso Tempursari 24/5 Kondom √ √

2 357206301930003 / 23-01-1993 Nikmatus Solikah M. Nurudin Klampok 2/5 √ √ √

3 3323034903900001 / 09-03-1990 Sri Sunarwati Agnes Wahyu F Banjarejo 9/3 √ √ √

4 3507014110960001 / 01-10-1966 Siti Nasikah Riko Andryanto Wonoayu 8/2 √ √

5 3507134205910002 / 02-05-1991 Mistri Sri Lestari M. Haka Adi Karangrejo 6/8 √ √ √

6 3507115610990001 / 16-10-1999 Tika Nurfita Sari Fandhi Irawan Tumpakrejo 6/2 √ √ √

7 3507016805910003 / 28-05-1991 Ulla Rohmatul H Galih Enggal Banjarejo 7/3 Suntik √ √ √

8 3507016005990001 / 20-05-1999 Astira Nanda Consista Kedungsalam 32/6 √ √ √

9 3505127006940001 / 30-06-1994 Ayu Setiana Nampurejo 40/10 √

10 3507026305910003 / 23-05-1991 Irene Putri D sumbermanjingkulon 7 √ √ √

11 3507015606820003 / 16-06-1982 Suwanti Budiono Panggungwaru 36/8 √ √ √

12 3507015406820003 / 14-06-1982 Sumini Yuyun M Hery Bandung 1/1 √ √ √

13 3505175306950004 / 13-06-1995 Nymut Rahayu Didin Susanto Wlingi 2/16 √ √ √

14 3507015107940001 / 11-07-1954 Aminatus S Choiril Mutakin Purwodadi 8/6 √ √ √

15 3507016803930001 / 28-03-1993 Tri Evalia Dhimas Angger Kalipakem 11/3 √ √ √

16 3507024506780003 / 5-6-1978 Sriyanti Tamam Pandanrejo 3/1 √ √ √

17 3507015507850001 / 15-7-1985 Yuyun Triasih Agus Panggungwaru 36/8 √ √ √ √

18 Tastuni √

19 2 Yuli Pairin Mulyosari 16/6 Depo

20 5 Yuli Suliadi Tempursari 26 Depo

21 10 Siti Saifudin Tempursari 22 Depo

22 14 Mujiatus Wasis Kalipakem 11/3 Depo

23 14 Putri Fitrika Hanadi Banjarejo 32 Depo

24 15 Peni Donomulyo 16 Depo

25 16 Lilik Lamidi Tempursari 29 Depo

26 17 Supraptiyani Subripto Tempursari 23 Depo

27 19 Yuliana Mardi Tempursari 46 Depo

28 20 Lilik Harsianto Tempursari 23 Depo

29 22 Siti Lanjar Tempursari 24 Depo

30 22 Siti Sholeh Donomulyo 16 Depo

31 27 Rahayu Dinda F Donomulyo 15 Depo

32 27 Sulastri Suji Donomulyo 15 Depo

33 30 Aulia Adi F Kedungsalam 37 Depo

Tempursari, April 2022

 REGISTER PELAYANAN KB BULAN : MEI TAHUN : 2022

ISTRI STATUS KB JENIS ALKON STATUS

NO TGL SUAMI ALAMAT KET/No Hp BARU KOM

NIK/TGL LAHIR NAMA G.CARA UL IUD IMP U B
P.LAHIR P ABOR LAIN

1 9 Ny Amilia Tn Kaliasri 7/8 Depo

2 10 Ny Sulastri Tn Khojin Tempursari 11 Depo

3 10 Ny Rina Tn Darojianto Tempursari 22 Depo

4 12 Ny Asih Tn Lani Umbulsari 7/8 Depo

5 13 Ny Lestari Tn Eko H Tempursari 34 Depo

6 18 Ny Emi Tn Edi Tlogosari 17 Depo

7 19 Ny Elis Tn Edi Mulyosari 15/5 Depo

8 2 3509285805060001 / Ny Tiara Meliana Tn Bibit Tempursari 29 085335726574 √ √

9 13 3507016211930003 / Ny Yuyun Trisnawati Tn ahmad Bejirejo 17/4 085604259244 √ √

10 13 3507014510870002 / 5-10-1987 Ny Anik Nur Cahyani Tn Yoyok Arianto Purworejo Wetan 4/3 085852269089 √ √

11 13 3507014405880002 / 4-5-1988 Ny Dwi Astuti Tn Imam Nasikin Tempursari 29/8 085730749255 √ √

12 13 3507015506780008 / 15-6-1978 Ny Pasri Tn Sujiono Mentaraman 8/2 085755458655 √ √

13 13 3507016110860003 / 21-10-1986 Ny Cholifah Tn Suhariyanto Mentaraman 8/2 081450183181 √ √

14 13 3507014702910001 / 7-2-1991 Ny Eliana Tn Arif Tri S Salamrejo 32/6 085607411024 √ √

15 13 3573047007960001 / 30/7/1996 Ny Linda Amalia Tn M. Hasan Putukrejo 30/8 085785383423 √ √

16 17 3507116903030001 / 29/3/2003 Ny Agnes Intan Tn Alfandi Kaliasri 1/7 083114374530 √ √

17 17 \3507015011990002 / Ny Rani A Tn Agung Purworejo Wetan 3/6 √ √

Tempursari, April 2022

 REGISTER PELAYANAN KB BULAN : JUNI TAHUN : 2022

ISTRI STATUS KB JENIS ALKON STATUS

NO TGL SUAMI ALAMAT KET/No Hp BARU KOM

NIK/TGL LAHIR NAMA G.CARA UL IUD IMP U B
P.LAHIR P ABOR LAIN

1 3 3507014406860003 / 4-6-1986 Lilis Tri W Bambang Irawan Salamrejo 29/06 √ √ √

2 3 3507114404750001 / 4-4-1975 Ismiati Suprianto Kalitelo 7/7 Kaliasri √ √ √

3 3 3573015501870005 / 15-1-1987 Njarwati windasari Affandi Jodipan/Kaliombo 10/10 082131933615 √ √ √

4 3 3507115205810002 / 12-5-1981 Tumini Juli Istanto Kaliombo 10/10 082330462057 √ √ √

5 3 3507016609880001 / 26-9-1988 Anik Ristyawati Suprianto Mulyosari 15/5 √ √ √

6 3 3216094409000007 / 4-9-2000 Inge Ernanda M. Isnaini Kedungsalam 19/3 085704181230 √ √ √

7 3 3507016705960004 / 27-5-1996 Kusnaini A Fajar Barodi S Kedungsalam 11/3 081553855884 √ √ √

8 3 3507015305770003 / 13-5-1977 Ginten Sai'in Mentaraman 12/3 √ √ √

9 3 3510025612960004 / 16-12-1996 Sri Wahyuni Kahar Abidin Kedungringin 2/3 085337689232 / eks √ √ √

10 3 35070161810830002 / 28-10-1983 Umiati Edi Mulyosari 23/8 √ √ √

11 3 3507015310960001 / 13-10-1996 Okma Ulfiana Sari Hari Santoso Purwodadi 3/3 √ √ √

12 3 3316085603880002 / 16-3-1988 Wiwit Arniati Sunarko Kalipakem 5/2 Suntik √ √

13 3 3507014805920004 / 8-5-1992 Nurul Masruroh Khoirul Anwar Mentaraman 12/3 081335392141 √ √ √

14 3 3507014607800001 / 6-7-1980 Supriyati Ponidi Kedungsalam 1/1 √ √ √

15 3 3507014404980002 / 4-4-1998 Mila Aprilia Sari Iwan Puji Ngliyep 73/16 081335583823 √ √ √

16 6 3507014705960002 / Suci Mei Lia A Sukron Donomulyo 11/3 √ √ √

17 14 350705111950002 / Luci Tiara Sumani Gondangrejo 3/1 085646500773/Stk

18 16 3507014811850001 / 8-11-1985 Tri Mariyati Dendi Agung Tambakrejo 3/5 √ √ √

19 16 3507116407040004 / 24-7-2004 Julia Natasa Sendi Eko Putukrejo 1/1 √ √ √

20 18 3527057012850003 / 30-12-1985 Tiana Suparwan Tempursari 44/12 √ √ √

21 18 3507014802780001 / 8-2-1978 Sunti'in Suheri Mentaraman 20/5

22 19 3507116809980001 / Devani Agung Tumpakrejo 2/2 √ √ √

23 24 3507016005930001 / Khusnul K Kholiyatul Tempursari 43 √ √ √

24 26 35070176003930001 / 30-3-1993 Evi astutik Manidi Mentaraman 12/3 √ √ √

24 2 Ida Mustajib Tempursari 18 Depo

25 3 Kristina Dzanur Ngliyep 81/17 Depo

26 7 Sumani Sampun Mentaraman 6 Depo

27
13 Damayanti Sugeng Donomulyo Depo
28
16 Nanik Nuraji Bandung 2 Depo

29
22 Rondiyah Sukri Tempursari 46/12 Depo

30
29 Yuli Suliadi Tempursari 26 Depo

Tempursari, April 2022

 REGISTER PELAYANAN KB BULA

ISTRI

NO TGL SUAMI
NIK/TGL LAHIR NAMA

1 7 3507014604910003 / 6-4-1991 Zuliana Rudianto

2 7 3507014201000001 / 2-1-2000 Era Permatasari James Putu A

3 7 3507016601990002 / 26-1-1999 Siska Dwi Lestari Mochamad Ikhsan

4 7 3507016709900004 / 27-9-1990 Yeniati Inarno

5 7 3507016710990001 / 27-10-1999 Sulastri Wahyu N Puput Listiantoro

6 7 3507016304970002 / 23-4-1997 Mila Lutfiana Septian Ari P

7 7 3507015908910004 / 19-8-1991 Chusnul Maysaroh Mujianto

8 7 3507017006910001 / 30-6-1991 Ana Wulansari Dwi Siswanto

9 7 3507015703740004 / 17/3/1974 Ita Harminingsih Rudi

10 7 3518074204960008 / 2/4/1996 Afrilia Puspita N Riki Yoga Pranata

11 7 3507016803920004 / 28-3-1992 Chorisatul Ummah Agung Saputra

12 3507015912210001 / 19-3-2001 Wahyuni Febi S Adi Shefiyan Budi

13 3507015907960005 / 19-7-1996 Heni Kresnawati Kholidul

14 3507114407750004 / 4-7-1975 Jarwati Suharianto

15 3507115201970003 / 12-1-1997 Saudah

16 3507024101950021 / 1-1-1995 Fatimatus Zahro Bisyri Kholdani

17 Wanda Eko Mulyono

18 3507014809840002 / 8/9/1984 Mar'atus Nashikah Warsito

19 350706506870003 / 25/6/1987 Vivin Yunitasari Syaifudin

20 Christina Krisnawati Dedi

21 3507015307820002 / 13-7-1982 Lusia Anita Warito

22 3507014705970001 / 1-9-1989 Iis Sholikahti Zaenal A

23 3507015809910002 / 18/9/1991 Riska Yoviana Dina W

24 Titut Gaguk

25 Aulia Adi

26 Siti K Saifudin

27 Putri Fitria Hariadi

28 Mujiatus Waris

29 Supraptyani

30
Lilik Lamidi

31
Yuliana Mardi

32
Lilik Harsianto

33
Siti Sholeh

34
Siti K Lanjar
35 Fitrianingsih Aris

36 Sulastri Suji

37 Rahayu Dinda

38 Maryanti Saiful

39 Kiki Pitoyo

40 Harti Sutar

41 Supartini Miftakhul

42 Susanti Budianto
TER PELAYANAN KB BULAN : JULI TAHUN : 2022

STATUS KB

ALAMAT KET/No Hp BARU KOM

G.CARA UL
P.LAHIR P ABOR LAIN

Dsn.Panggungwaru 38/8 √

Kedungsalam 8/2 √

Donomulyo 10/3 √

Gondangtowo 1/1 √

Gondangtowo 6/2 √

Mentaraman 8/2 √

Dusun Wates 3/5 √

Sumbersih 63/13 √

Salamrejo 26/5 √

Mentaraman 11/3 Depo

Mentaraman 12/3 √

Mentaraman 7/3 up IUD

Jatirejoyoso Kepanjen √

Banduarjo 62/14 √ √

Banduarjo 62/14 √
Sumbermanjingkulon 7/2 √

Donomulyo 6 81359353299

Mentaraman 8/2 √

Mulyosari 12/4 √

Tambakrejo 3

Karangrejo 12/2 √

Tempursari 17/6 √

Panggungwaru 33 √

Donomulyo 1/1

Kedungsalam 37/7

Tempursari 22 Depo

Banjarejo 52

Kalipakem 11/3

Tempursari

Tempursari 29

Tempursari 46

Tempursari 23

Donomulyo 16

Tempursari 24
 Putukrejo

Donomulyo 15/4

Donomulo 15/4

Pringgodani

Mentaraman 1/1

Mulyosari 19

Tempursari 44

Banjarejo 37

Tempursari, Juli 2022

JENIS ALKON STATUS

IUD IMP U B

√ √

√ √

√ √

√ √
 √

√ √

√ √

√ √

√
 REGISTER PELAYANAN KB BULAN

ISTRI

NO TGL SUAMI
NIK/TGL LAHIR NAMA

1 3507015309920001 / 13-9-92 Seftika Nanda F Kaderi

2 3507015711770002 / 17-11-77 Ani Robiatus S Imam Rofi'i

3 3507011560684004 / 16-6-84 Mariani Pratikno

4 3507016804920001 / 20-4-92 Sri Wahyuni Marliyan

5 3507015908990002 / 19-8-99 Sujiati Ifan Dian

6 Insiah Agus

7 3507015008800005 / 10-8-80 Siti Sunariyah Gimin

8 3507024808750003 / 8-8-75 Sirum Tri Listiadi

9 3507264412940003 / 4-12-94 Erika Ringga

10 3507015108980001 /11-8-98 Kristina Dewi N. Dzanur

11 3507015204930003 / 12-4-93 Dwi Kurniawati Agus

12 31721035709880011 /12-9-88 Margareta Fatkhur

13 3507014210880001 / 2-10-88 Emirita Atika Totok

14 3507154107900004 / 01-7-90 Rifatul Rizkyah Nyono

15
16
R PELAYANAN KB BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2022

STATUS KB

ALAMAT KET/No Hp BARU KOM

G.CARA UL
P.LAHIR P ABOR LAIN

Kalipakem 10/3

Tempursari 46/12 √

Banduarjo 65/14 √

Kalisangkrah 30 √

Kalisangkrah 32/7 √

Tlogosari 17/2 √

Mentaraman 19/5 √

Banjarejo 1/1 √

Banjarejo 1/1 √

Ngliyep 81/17 Depo

Gondangtowo 6/2 √

Sumbermanjingkulon 48 √

Kedungsakam 10/3 √

Putukrejo 24/4 √
Tempursari, Juli 2022
JENIS ALKON STATUS

IUD IMP U B

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √