FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI ROTAVIRUS

CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 2 BULAN (LAHIR MULAI 16 MEI 2023)

Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : JATIRANGGON

Kabupaten : Posyandu :
Puskesmas : JATIRANGGON

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat

1 SHANUM ARSYILA ZULAIKHA 06/07/2023 DENDI / VILANDINA JATIRANGGON 02/02

2 MUHAMAD SAHL AL KHALID 7/7/2023 RICO / NURUL JATIRANGGON 02/02
3 MUH UMMAR A 5/17/2023 HAFID / ROS JATIRANGGON 05/07
4 BARA 6/9/2023 DEWI JATIRANGGON 03/01
5 ARSYAKA 6/12/2023 KUSNUYATI JATIRANGGON 02/02
6 HAFIZAH 5/19/2023 DAFA / INDAH JATIRANGGON 05/02
7 ZIVANA 6/30/2023 ENDAH JATIRANGGON 02/04
8 BIANCA QUEENARA 7/7/2023 BAYU / NONI JATIRANGGON 04/05
9 M FATHIR 5/20/2023 WIWIN JATIRANGGON 03/02
10 SERE AMARISE 7/5/2023 DIANA JATIRANGGON 12/02
11 ILYAS ZAIDANE 5/19/2023 RIZKY JATIRANGGON 02/03
12 METTHEW JONATHAN 5/25/2023 ANA JATIRANGGON 05/04
13 ALA DIYA KHAYIRAH 6/23/2023 ALYA JATIRANGGON 07/04
14 MUHAMMAD UMMAR ALFARIZKI 5/17/2023 MUHAMMAD HAFID JATIRANGGON /07
15 MUHAMAD FATHIR ANDRIANSYAH 20/05/2023 ANDRI / WIWIN JATIRANGGON 03/02
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

Catatan: IP = 3,85
 PERHITUNGAN TARGET SASARAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun : 2023
Waktu Introduksi : Mulai 15 Agustus 2023

Jumlah Estimasi SI per Jumlah Estimasi Sasaran

Jumlah Sasaran Introduksi Rotavirus - Hasil Pendataan Riil Introduksi (5 bulan
No. Nama Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan pelaksanaan) per
(1 tahun) Desa/Kelurahan
Lahir 16-31 Mei 2023 Lahir Juni 2023 Lahir Juli 2023 Lahir Agustus 2023 Lahir September 2023
(a) (b) (c) (c) (c) (c) (c) (d) (e)
1 JATIRANGGON 7 4 4 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
Total 4 - -

Catatan: (c) kompilasi hasil pendataan riil masing-masing desa/kelurahan

(d) Jumlah estimasi bayi yang bertahan hidup (SI) tahun berjalan tingkat desa/kelurahan
(e) Jumlah estimasi sasaran introduksi per desa/kelurahan
Cara perhitungan = jumlah SI desa/kelurahan 1 tahun/12 x jml bulan pelaksanaan introduksi
Jumlah bulan pelaksanaan introduksi tahun 2023 = 5 bulan

Jadwal: Bulan lahir Mendapat RV1 Mendapat RV2 Mendapat RV3

May-23 Aug-23 Sep-23 Oct-23
Jun-23 Aug-23 Sep-23 Oct-23
Jul-23 Sep-23 Oct-23 Nov-23
Sep-23 Nov-23 Dec-23 Jan-24
Oct-23 Dec-23 Jan-24 Feb-24
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
Nama Provinsi : JAWA BARAT
Nama Kabupaten/Kota : KOTA BEKASI
Nama Puskesmas : JATIRANGGON

Jumlah Cold Chain

Kebutuhan Logistik
Kebutuhan Logistik PPI Tersedia dan Kebutuhan Cold Chain
Imunisasi Lainnya
Berfungsi

tangan medis (tidak wajib,

Sarung tangan medis (Pcs)
Satu pasien satu sarung
Jumlah Estimasi

Vaccine Refrigerator

Vaccine Refrigerator
sesuaikan dgn jumlah

(sesuai Kebutuhan)
Sabun Cair dan Air

(Sesuai Keutuhan)

Vaccine Carrier*

Vaccine Carrier*
Nama Sasaran Kebutuhan

mengalir (Sesuai

(di puskesmas)

(di puskesmas)
Kit Anafilaktik
Plastik limbah

Hand Sanitizer
No.

Masker Medis

Desinfekstan
Kebutuhan)
Desa/Kelurahan Introduksi Tahun Dosis (vial)

Dropper

sasaran)
2023

1 JATIRANGGON - - -
2 0 - - -
3 0 - - -
4 0 - - -
5 0 - - -
6 0 - - -
7 0 - - -
8 0 - - -
9 0 - - -
10 0 - - -
11 0 - - -
12 0 - - -
13 0 - - -
14 0 - - -
15 0 - - -
TOTAL - - - - 0 0 0 0 0 0
*dilengkapi dengan cool pack sesuai dengan ukuran/kapasitas vaccine carrier
 PERTEMUAN ADVOKASI, SOSIALISASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS

Provinsi : JAWA BARAT

Kabupaten/Kota : KOTA BEKASI
Puskesmas : JATIRANGGON

No Nama kegiatan Peserta Jumlah Peserta Waktu dan tempat Sumber Pendanaan Penanggung jawab

1 SOSIALISASI RV DAN HPV STAFF PUSKESMAS 32 PUSKESMAS JATIRANGGON

2 SOSIALISASI RV DAN HPV KADER WILAYAH JATIRANGGON 29 PUSKESMAS JATIRANGGON BOK

KORIM
3 SOSIALISASI HPV GURU SD WILAYAH JATIRANGGON 11 PUSKESMAS JATIRANGGON BOK
KORIM
4

10

11

12

13
 RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MASYARAKAT

Provinsi : JAWA BARAT

Kabupaten/Kota : KOTA BEKASI
Puskesmas : JATIRANGGON

Catatan: Isi kolom a s/d d dan f s/d j dengan tanggal rencana pelaksanaan. Kolom e dan k diisi dengan rencana kegiatan beserta tanggal

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat Materi KIE

Identifikasi daerah risti dan RTL-nya (a)

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll) (c)

Pengumuman dengan pengeras suara

Pelatihan Tokoh Masyarakat (d)

Nama
No
Desa/Kelurahan/Posyandu

Pertemuan Ibu-Ibu (b)

Buku Saku (i)

Spanduk (g)
Lainnya (e)

Lainnya (k)
Leaflet (h)

Banner (j)
Poster (f)
1 JATIRANGGON
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20