FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI ROTAVIRUS

CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 2 BULAN (LAHIR MULAI 16 MEI 2023)

Provinsi : Kaltara Desa/Kelurahan : Tanah Merah Barat

Kabupaten : Tana Tidung Posyandu : Bahagia
Puskesmas : Tana Lia

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

1 Fawwas Yusuf Hairudin 22/5/2023 4 Siti Maysaroh

2 Muhammad Azmi Raffa 5/25/2023 4 maulidiyah
3 Muhammad Arkan Zaid 6/13/2023 3 Diana
4 By Ny. Nova 7/11/2023 2 Nova
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN = 1 VIAL

Catatan: IP = 3,85
US

Alamat

Rt 03 Tanah Merah Barat

Rt 03 Tanah Merah Barat
RT 05 Tanah Merah Barat
Rt. 05 Tanah Merah Barat
 FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI ROTAVIRUS
CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 2 BULAN (LAHIR MULAI 16 MEI 2023)

Provinsi : Kaltara Desa/Kelurahan : Tanah Merah

Kabupaten : Tana Tidung Posyandu : Nusa Indah
Puskesmas : Tana Lia

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

1 Muhammad Rizky 20/5/2023 4 Jainah

2 Elshanum Hawa Nur Hafizah 6/2/2023 3 Surdiana
3 By Ayu Wulan 7/12/2023 2 Ayu Wulan
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN = 1 VIAL

Catatan: IP = 3,85
US

Alamat

Rt 04 Tanah Merah
Rt 02 Tanah Merah
Rt 05 Tanah Merah
 FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI ROTAVIRUS
CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 2 BULAN (LAHIR MULAI 16 MEI 2023)

Provinsi : Kaltara Desa/Kelurahan : Sambungan Selatan

Kabupaten : Tana Tidung Posyandu : Mawar Putih
Puskesmas : Tana Lia

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

1 By Ny Lindya 7/5/2023 2 Jainah

2 By. Ny. Sri Dewi 7/9/2023 2 Sri Dewi
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN = 1 VIAL

Catatan: IP = 3,85
US

Alamat

Rt. 06 Sambungan Selatan

Rt. 02 Sambungan Selatan
 PERHITUNGAN TARGET SASARAN

Provinsi : Kaltara :
Kabupaten/Kota : Tana Tidung :
Tahun 2023
Waktu Introduksi : Mulai 15 Agustus 2023

Jumlah Sasaran Introduksi Rotavirus - Hasil Pendataan Riil Tahu

No. Nama Desa / Kelurahan

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

(a) (b) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c)

1 Tanah Merah
2 Tanah Merah Barat
3 Sambungan
4 Sambungan Selatan
5 Tengku Dacing
Total

Catatan: (c) kompilasi hasil pendataan riil masing-masing desa/kelurahan

(d) Jumlah estimasi bayi yang bertahan hidup (SI) tahun berjalan tingkat desa/kelurahan
Cara perhitungan = jumlah SI desa/kelurahan 1 tahun/12 x jml bulan pelaksanaan introduksi
Jumlah bulan pelaksanaan introduksi tahun 2024 = 12 bulan
RAN

asil Pendataan Riil Tahun 2023

Jumlah Estimasi SI
data Riil

Agustus September Oktober November Desember

(c) (c) (c) (c) (c) (d)

2 1 1 2 1 7
3 1 1 3 4 12
1 1 2
2 1 1 4
1 2 3
5 4 4 7 8 28
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten/Kota :
Nama Puskesmas :

Kebutuhan Logistik
Kebutuhan Logistik PPI
Imunisasi Lainnya

tangan medis (tidak wajib,

Sarung tangan medis (Pcs)
Satu pasien satu sarung
Jumlah Estimasi

sesuaikan dgn jumlah

(sesuai Kebutuhan)
Sabun Cair dan Air

(Sesuai Keutuhan)
Sasaran Kebutuhan

mengalir (Sesuai
Kit Anafilaktik
Plastik limbah

Hand Sanitizer
No. Nama Desa/Kelurahan

Masker Medis

Desinfekstan
Kebutuhan)
Introduksi Tahun Dosis (vial)

Dropper

sasaran)
2024

1 Tanah Merah 7 5 5 1 1 14 2 1
2 Tanah Merah Barat 12 9 9 1 1 24 2 1
3 Sambungan 2 2 2 1 4 2 1
4 Sambungan Selatan 4 3 3 1 8 2 1
5 Tengku Dacing 3 2 2 1 5 2 1
TOTAL 28 22 22 5 2 55 10 0 5 0

*dilengkapi dengan cool pack sesuai dengan ukuran/kapasitas vaccine carrier

Vaccine Refrigerator
(di puskesmas)

Berfungsi
Tersedia dan
Vaccine Carrier*

Jumlah Cold Chain

Vaccine Refrigerator
(di puskesmas)

Vaccine Carrier* Cold Chain

Jumlah Kebutuhan
 PERTEMUAN ADVOKASI, SOSIALISASI DAN PENINGKA

Provinsi : Kaltara
Kabupaten/Kota : Tana Tidung
Puskesmas : Tana Lia

No Nama kegiatan Peserta

1 Pertemuan Lokmin Bulanan di Puskesmas Staff PKM Tana Lia

Kepala Puskesmas, Kepala Camat, Kepala
2 Pertemuan Linsek
Desa, Kader Posyandu, Toma
3 Sosialisasi Introduksi RV di Posyandu Kader Posyandu, Orang Tua Balita
Bayi yang mendapatkan imunisasi RV
4 Pelaksanaan imunisasi introduksi RV
sesuai usianya
OSIALISASI DAN PENINGKATAN KAPASITAS

Jumlah Peserta Waktu dan tempat Sumber Pendanaan

60 Ruang Rapat PKM Tana Lia BOK Lokmin

30 Ruang Rapat PKM Tana Lia BOK Linsek

50 6 Posyandu Tidak Ada

sesuai Jumlah sasaran yang
6 Posyandu BOK Pelaksanaan Imunisasi
mendapatkan imunisasi RV
Penanggung jawab

PJ Imunisasi

PJ Imunisasi

PJ Imunisasi

PJ Imunisasi
 RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MASYARAKAT

Provinsi : Kaltara
Kabupaten/Kota : Tana Tidung
Puskesmas : Tana Lia

Catatan: Isi kolom a s/d d dan f s/d j dengan tanggal rencana pelaksanaan. Kolom e dan k diisi dengan rencana kegiatan beserta tanggal

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat Materi KIE

Identifikasi daerah risti dan RTL-nya (a)

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll) (c)

Pengumuman dengan pengeras suara

Pelatihan Tokoh Masyarakat (d)

Nama
No Desa/Kelurahan/Posyandu
Pertemuan Ibu-Ibu (b)

Buku Saku (i)

Spanduk (g)
Lainnya (e)

Leaflet (h)
Poster (f)
1 Posyandu Bahagia v v
2 Posyandu Nusa Indah v v
3 Posyandu Melati v v
4 Posyandu Mawar Putih v v
5 Posyandu Tunas Karya Mandiri v v
6 Posyandu Teratai v v
KAT

eserta tanggal

eri KIE
Lainnya (k)
Banner (j)