FORMAT PENDATAAN SASARAN PEMBERIAN IMUNISASI ROTAVIRUS

CATATAN UNTUK AWAL PELAKSANAAN: LAKUKAN PENDATAAN BAYI USIA 2 BULAN (LAHIR MULAI 16 MEI 2023)

Provinsi : Sulawesi Tenggara Desa/Kelurahan : Kec. Kontunaga

Kabupaten : Muna Posyandu :
Puskesmas : Mabodo

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

1 Haisal Muna 31 mei 2023 3 0 Hainudin Muna dan Wa Nurimai

2 Arkana Akalanka 20 mei 2023 3 0 Sarfin dan Efi
3 Zein Fayas Alfarendra 28 Mei 2023 3 0 Hendi/ Suhartina
4 Muh. Hamzah Raja 8 juni 2023 2 0 Muliadil/ wd Neka
5 Gifal Al Hanam 24 mei 2023 3 0 Samsul/Juliana
6 Muh. Faiz Al fariski 27 juni 2023 2 0
7 Lao de Muh. Arif 23 mei 2023 3 0 la ode Zul kaeda/ wd Eni
8 Lao de Arsiyad 24 mei 2023 3 0 La ode Ardi/ Salfia
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

Catatan: IP = 3,85
AVIRUS

Alamat

Desa Bungi
Desa Bungi
Desa Bungi
Desa Bungi
Desa Kontunaga
Desa Laiabalano
Desa Laiabalano
Desa Liabalano
n)
 PERHITUNGAN TARGET SASARAN

Provinsi : Sulawei Tenggara :

Kabupaten/Kota : Muna :
Puskesmas : Mabodo :
Tahun : 2023
Waktu Introduksi : Mulai 15 Agustus 2023

Jumlah Sasaran Introduksi Rotavirus - Hasil Pendataan Riil

No. Nama Desa/Kelurahan

Lahir 16-31 Mei 2023 Lahir Juni 2023 Lahir Juli 2023 Lahir Agustus 2023
(a) (b) (c) (c) (c) (c)
1 Desa Bungi 3 1 - -
2 Desa Kontunaga 1 0 - -
3 Desa Liabalano 2 1 - -
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 16
17
18
19
20
Total -

Catatan: (c) kompilasi hasil pendataan riil masing-masing desa/kelurahan

(d) Jumlah estimasi bayi yang bertahan hidup (SI) tahun berjalan tingkat desa/kelurahan
(e) Jumlah estimasi sasaran introduksi per desa/kelurahan
Cara perhitungan = jumlah SI desa/kelurahan 1 tahun/12 x jml bulan pelaksanaan introduksi
Jumlah bulan pelaksanaan introduksi tahun 2023 = 5 bulan

Jadwal: Bulan lahir Mendapat RV1 Mendapat RV2 Mendapat RV3

May-23 Aug-23 Sep-23 Oct-23
Jun-23 Aug-23 Sep-23 Oct-23
Jul-23 Sep-23 Oct-23 Nov-23
Sep-23 Nov-23 Dec-23 Jan-24
Oct-23 Dec-23 Jan-24 Feb-24
ARAN

Jumlah Estimasi Sasaran

dataan Riil Jumlah Estimasi SI per Introduksi (5 bulan
Desa/Kelurahan
pelaksanaan) per
(1 tahun) Desa/Kelurahan
Lahir September 2023
(c) (d) (e)
- -
- -
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
- -
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN VAKSIN DAN LOGISTIK
Nama Provinsi :
Nama Kabupaten/Kota :
Nama Puskesmas :

Jumlah Cold Chain

Kebutuhan Logistik
Kebutuhan Logistik PPI Tersedia dan
Imunisasi Lainnya
Berfungsi

tangan medis (tidak wajib,

Sarung tangan medis (Pcs)
Satu pasien satu sarung
Jumlah Estimasi

Vaccine Refrigerator
sesuaikan dgn jumlah

(sesuai Kebutuhan)
Sabun Cair dan Air

(Sesuai Keutuhan)
Nama Sasaran Kebutuhan

mengalir (Sesuai

(di puskesmas)
Kit Anafilaktik
Plastik limbah

Hand Sanitizer
No.

Masker Medis

Desinfekstan
Kebutuhan)
Desa/Kelurahan Introduksi Tahun Dosis (vial)

Dropper

sasaran)
2023

1 Desa Bungi - - -
2 Desa Kontunaga - - -
3 Desa Liabalano - - -
4 0 - - -
5 0 - - -
6 0 - - -
7 0 - - -
8 0 - - -
9 0 - - -
10 0 - - -
11 0 - - -
12 0 - - -
13 0 - - -
14 0 - - -
15 0 - - -
TOTAL - - - - 0 0 0 0 0 0

*dilengkapi dengan cool pack sesuai dengan ukuran/kapasitas vaccine carrier

 Berfungsi
Tersedia dan
Vaccine Carrier*

Jumlah Cold Chain

Vaccine Refrigerator
(di puskesmas)

Vaccine Carrier*

Kebutuhan Cold Chain

 PERTEMUAN ADVOKASI, SOSIALISASI DAN PENINGKATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

No Nama kegiatan Peserta Jumlah Peserta

8
9

10

11

12

13
PENINGKATAN KAPASITAS

Waktu dan tempat Sumber Pendanaan Penanggung jawab

 RENCANA SOSIALISASI DAN MOBILISASI MASYARAKAT

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

Catatan: Isi kolom a s/d d dan f s/d j dengan tanggal rencana pelaksanaan. Kolom e dan k diisi dengan rencana kegiatan beserta tanggal

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat Materi KIE

Identifikasi daerah risti dan RTL-nya (a)

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll) (c)

Pengumuman dengan pengeras suara

Pelatihan Tokoh Masyarakat (d)

No Nama
Desa/Kelurahan/Posyandu
Pertemuan Ibu-Ibu (b)

Buku Saku (i)

Spanduk (g)
Lainnya (e)

Leaflet (h)
Poster (f)
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KAT

eserta tanggal

eri KIE
Lainnya (k)
Banner (j)