JAMSOSTEK Formulir BPJS

KETENAGAKERJAAN
PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero) 1a

PENDAFTARAN TENAGA KERJA

NPP Nama Perusahaan Sejak ( Bulan / Tahun )
DESA TRI DHARMA YOGA Oktober 2023

Nama Unit Kerja Halaman : Dari :

No. Nomor Induk Karyawan ( NIK ) Nama Tenaga Kerja Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl Lahir No Identitas (NIK KTP) No HP Keterangan

1 1801143009740001 PONIMIN LAKI-LAKI LEGUNDI 30-09-1974 081379217380 RT

2 1801140512610001 I MADE RAPET LAKI-LAKI ABIAN SEMAL 25-12-1964 081310699580 RT
3 1801140607770007 I GEDE RAI SUCITA LAKI-LAKI BALI 06-07-1977 08129657400 RT
4 1801141809820001 WAYAN RAKA SUSILA LAKI-LAKI TRI DHARMA YOGA 18-09-1982 081279567505 RT
5 1801141111900003 NYOMAN TRI YATNYA LAKI-LAKI TRI DHARMA YOGA 11-11-1989 081294906551 RT
6 1801140107650048 I WAYAN SUDARMA LAKI-LAKI DENPASAR 01-07-1965 082180063557 RT
7 1801140702780001 NYOMAN WIDIASA LAKI-LAKI TRI DHARMA YOGA 07-02-1978 082178949197 RT
8 1801141001830001 MARSUDIN LAKI-LAKI TRI DHARMA YOGA 01-11-1983 085213210172 RT
9 1801141303660002 I GEDE GAMA LAKI-LAKI LAMPUNG TENGAH 13-03-1966 082373039394 BPD
10 1801142505830003 HERY HENDARYANTO LAKI-LAKI TRI DHARMA YOGA 25-05-1983 081369063861 BPD
11 1801140907720001 I MADE GAMA LAKI-LAKI BELITANG 09-07-1972 081272290225 BPD
12 1801140110650001 I MADE SUTAPA LAKI-LAKI JEMERANA 01-10-1965 081369500635 BPD
13 1801141606690001 MADE LATRA LAKI-LAKI BLITANG 06-06-1969 081271466492 BPD
14
15
Jumlah Seluruhnya

, September 2023

I made Ardana
Kepala Desa / yang mewakili
Keterangan :
Isian formulir ini dapat disampaikan kepada Jamsostek dalam bentuk media elektronik ( softcopy )
OKT'09
JAMSOSTEK
PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero)

DAFTAR TENAGA KERJA KELUAR

NPP Nama Perusahaan

Nama Unit Kerja

No. Nomor Induk Karyawan ( NIK ) Nomor KPJ Nama Tenaga Kerja

1
 Jumlah Seluruhnya

Sui Sen
Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan
Keterangan :
Isian formulir ini dapat disampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam bentuk media elektronik ( softcopy )
 Formulir BPJS
KETENAGAKERJAAN
1b

A KELUAR
Sejak ( Bulan / Tahun )

Halaman : Dari :

Upah bulan lalu ( Rp ) Keterangan

Rp -

Batam
Kota Tanggal dan Bulan

Direktur
Jabatan
 FORMULIR PERMINTAAN DUPLIKAT KARTU PESERTA BPJS KETENAGAKERJAAN

Nama Tenaga Kerja :

Tanggal Lahir :
Nomor Kartu Peserta BPJS TK :
Nama Perusahaan :
NPP :
Kepesertaan Awal :

NO JENIS KESALAHAN TERTULIS SEHARUSNYA

1 Nama tenaga kerja

2 Nomor Kartu Tanda Penduduk
3 Tempat Lahir Tenaga Kerja
4 Tanggal lahir Tenaga Kerja
5 Jenis kelamin Tenaga Kerja
6 Nama Ibu Kandung
7 Alamat surat menyurat
8 Hilang Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan*
9 Belum menerima Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan*
10 Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan Rusak*

CATATAN: ...................,................................ 2021

1 Tanda (*) lingkari pada nomor Diketahui Oleh Diajukan Oleh
2 Untuk kondisi nomor 1, 2 dan 10 harap dikembalikan kartu BPJS ketenagakerjaan yang asli
3 Untuk kondisi nomor 1 s/d 7 harap dilengkapi dengan fotocopy KTP dan fotocopy Kartu Keluarga
atau fotocopy akte kelahiran PROSEDUR MUTU
EXTERNAL INSTRUKSI
INTERN STANDARD FORMS
KERJA AL
4 Apabila Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan hilang harap dilengkapi surat keterangan
hilang dari kepolisian (.............................) (...........................)
5 Surat Pernyataan dari Perusahaan Perusahaan Tenaga Kerja