NILAI SELF-
NO TATANAN KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT MANDIRI SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT
(diisi dengan jenis dokumen dalam mendukung
A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator) (diisi dengan sumber perolehan data setiap indikator)
indikator)
1 Jumlah Kematian Ibu
1. Dinkes Kab/Kota melalui Aplikasi Maternal
Perinatal Death Notification (MPDN)
Jumlah kematian perempuan selama kehamilan atau dalam periode 42
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun
hari setelah berakhirnya kehamilan (tanpa memandang usia gestasi),
2021 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Laporan pada Aplikasi MPDN dari Fasyankes
akibat semua sebab yang terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan
Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah /Dinkes kab/kota
atau penanganannya, tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan/cidera
a. jumlah kematian menurun dari tahun sebelumnya 100 Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
atau kejadian insidental
Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual
b. tetap atau meningkat 0
2
1. Dinkes Kab/Kota melalui Aplikasi Maternal
Perinatal Death Notification (MPDN)
Jumlah Kematian Neonatus 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun
Jumlah bayi yang meninggal sebelum mencapai umur 28 hari karena 2021 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Laporan pada Aplikasi MPDN dari Fasyankes
sebab apapun Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah /Dinkes kab/kota
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
a. jumlah kematian menurun dari tahun sebelumnya 100 Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual
b. tetap atau meningkat 0
3 Persentase Balita Stunting (TB/U)
Sumber Data : Sigizi Terpadu
1) Survei terkait Status Gizi Indonesia
2) Hasil pemantauan pertumbuhan
Waktu Pelaporan Laporan hasil SSGI dan Aplikasi Si Gizi terpadu
Adalah Persentase anak umur 0 - 59 bulan dengan kategori status gizi - Pelaporan rutin dilakukan setiap bulan
berdasarkan indeks Panjang Badan menurut Umur (PB/U) atau Tinggi - Mengikuti waktu pelaksanaan survei Catatan:Dalam penilaian harus jelas target sebagai
Badan menurut Umur (TB/U) memiliki Zscore kurang dari -2SD. Untuk Pedoman yang dipakai pembanding. Capaian indikator dilihat dari target
perhitungan cakupan program, kategori stunting ditetapkan dengan hasil 1) Permenkes No 2 tahun 2020 tentang Standar kab/kota yang ada dalam dokumen Renstra atau
pengukuran antropometri. Antropometri Anak RPJMD kab/kotanya
2) Pedoman Pemantauan Pertumbuhan
a. mencapai target atau menurun dari tahun sebelumnya 100 3) Pedoman Pelaksanaan Teknis Surveilans Gizi
4) Petunjuk Teknis Sistem Informasi Gizi Terpadu
(Sigizi Terpadu)
b. tidak mencapai target atau meningkat dari tahun sebelumnya 0
Hasil pengawasan keamanan dan mutu pangan di Kabupaten/Kota yang Sumber data: Dinas yang menangani ketahanan
Laporan Pengawasan Keamanan dan Mutu
dibuktikan dengan persentase pangan segar yang memenuhi pangan/pangan di kab/kota
Pangan Segar di Kabupaten dan Kota
persyaratan keamanan dan mutu pangan. Capaian Pengawasan di peredaran: Realisasi PSAT
Target Nasional tahun 2022 = 85-95% ; tahun 2023 = 85-95%; tahun yang memenuhi Persyaratan Keamanan dan Mutu
Periode dokumen: Tahunan.
2024 = 85-95%. pangan di peredaran (Y) = P/N x 100%
7
Hasil pengawasan keamanan dan mutu pangan di Kabupaten/Kota yang Sumber data: Dinas yang menangani ketahanan
Laporan Pengawasan Keamanan dan Mutu
dibuktikan dengan persentase pangan segar yang memenuhi pangan/pangan di kab/kota
NILAI SELF- Pangan Segar di Kabupaten dan Kota
NO TATANAN KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT MANDIRI SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI persyaratan keamananDEFINISI
dan mutuOPERASIONAL
pangan. Capaian Pengawasan di peredaran:
KETERSEDIAAN DATARealisasi PSAT BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT Target Nasional tahun 2022 = 85-95% ; tahun 2023 = 85-95%; tahun yang memenuhi Persyaratan Keamanan dan Mutu
Periode dokumen: Tahunan.
a. ≥ 85% 100 2024 = 85-95%. pangan di peredaran (Y) = P/N x 100%
b. < 85% 0
8 Kabupaten/Kota yang menerapkan kebijakan GERMAS dengan kriteria : memiliki kebijakan GERMAS dan
melaksanakan penggerakan masyarakat dalam mendukung 5 klaster GERMAS minimal 3 kali dalam
setahun Kabupaten/kota yang menerapkan kebijakan Germas dengan kriteria:
Ketersediaan data: Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota, Surat
Memiliki kebijakan Germas sesuai dengan Inpres No.1 Tahun 2017
- Kebijakan berwawasan Kesehatan Edaran, SK/kebijakan yang berwawasan
(melaksanakan 5 kluster germas) dan atau kebijakan berwawasan
- Adanya penggarakan masyarakat Kesehatan
kesehatan Melaksanakan penggerakkan masyarakat dalam mendukung
- Aplikasi web program prioritas nasional promkes Laporan dan dokumentasi kegiatan penggerakan
5 kluster Germas minimal 3 kali setahun, dengan
yang dapat diakses di masyarakat
melibatkan lintas sektor, pendidikan sekolah), Upaya Kesehatan
https://promkes.kemkes.go.id/promkes_prioritas/me Penganggaran pelaksanaan kegiatan Germas di
Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) dan atau mitra potensial.
a. Ya 100 d_mci_si12/web/ dokumen anggaran pemerintah daerah
b. Tidak 0
9 Persentase penderita Diabetes Melitus (DM) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah penderita Diabetes Melitus (DM) yang melakukan pemeriksaan Sumber Data : Laporan SPM, Aplikasi Sehat
Laporan SPM Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
a. > 80% 100 gula darah dan minum obat secara teratur Indonesiaku, Komdat Kemenkes
b. < 80% 0
10 Persentase penderita Hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah penderita hipertensi yang melakukan pengukuran tekanan darah Sumber Data : Laporan SPM, Aplikasi Sehat
a. > 80% 100 Laporan SPM Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
dalam tiga bulan berturut-turut Indonesiaku, Komdat Kemenkes
b. < 80% 0
11 Persentase Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
Jumlah penderita orang dengan gangguan jiwa berat yang mendapatkan Sumber Data : Laporan SPM, Aplikasi Sehat
a. > 80% 100 Laporan SPM Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
pelayanan sesuai standar. Indonesiaku, Komdat Kemenkes
b. < 80% 0
B INDIKATOR PENDUKUNG
12 Persentase orang dengan HIV (ODHIV ) baru ditemukan yang mendapatkan pengobatan ARV
a. ≤ 1000 penduduk Tingkat ketersediaan tempat tidur rumah sakit dibandingkan jumlah Permenkumham No 34/2016 tentang Kriteria
100 laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
penduduk yang dilayani dalam tahun berjalan Daerah Kab/Kota Peduli HAM >>> standar WHO
b. > 1000 - ≤ 5000 penduduk 50
c. > 5000 penduduk 0
NILAI SELF-
NO TATANAN KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT MANDIRI SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT
16 Rasio puskesmas terhadap jumlah penduduk yang dilayani
a. ≤ 16.000 penduduk 100 Tingkat ketersediaan puskesmas dibandingkan jumlah penduduk yang Permenkumham No 34/2016 tentang Kriteria
laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b. > 16.000 - ≤ 25.000 penduduk dilayani dalam tahun berjalan Daerah Kab/Kota Peduli HAM >>> standar WHO
50
c. > 25.000 penduduk 0
17 Persentase Imunisasi Dasar Lengkap pada bayi usia 0-11 bulan
Persentase anak usia 0-11 bulan yang mendapat imunisasi dasar
a. > 80% 100
lengkap meliputi 1 dosis Hepatitis B pada usia 0-7 hari, 1 dosis BCG, 4 Menggunakan data laporan rutin/PWS di Dinas Laporan rutin/PWS di Dinas Kesehatan
b. 70 - 80% 50 dosis Polio tetes (bOPV), 1 dosis Polio suntik (IPV), 3 dosis DPT-HB-Hib, Kesehatan Kabupaten/Kota yang telah dilaporkan Kabupaten/Kota dan bukti pengiriman laporan ke
serta 1 dosis Campak Rubela (MR) di satu wilayah dalam kurun waktu ke Dinkes Provinsi Dinkes Provinsi
c. 50 - 69.99% 25
tertentu.
d. < 50% 0
18 Persentase Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan remaja
a. > 60% 100
Jumlah puskesmas yang melaksanakan kegiatan kesehatan remaja
Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
b. 50 - 59.99% 50 di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu dibagi Jumlah laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
sumber lainnya yang relevan
puskesmas di wilayah kerja dan kurun waktu yang sama dikali 100%
c. 40 - 49.99% 25
d. < 40% 0
19 Persentase puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan SANTUN
LANSIA
a. > 40% 100
Persentase puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
b. 30 - 40% 50 laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
SANTUN LANSIA di Kab/Kota dalam Tahun berjalan sumber lainnya yang relevan
c. 20 - 29.99% 25
d. < 20% 0
20 Persentase ibu hamil KEK
a. < 10% 100 Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
Persentase ibu hamil KEK di Kab/Kota dalam tahun berjalan laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b. 10 - 20% 50 sumber lainnya yang relevan
c. > 20% 0
21 Prevalensi Obesitas pada Anak Usia Sekolah
a. < 8% 100 Prevalensi Obesitas pada Anak Usia Sekolah di Kab/Kota dalam tahun Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b. 8 - 10% 50 berjalan sumber lainnya yang relevan
c. > 10% 0
22
Persentase Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan dan ditindaklanjuti
NILAI SELF-
NO TATANAN KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT MANDIRI SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI Jumlah Rumah Sakit danDEFINISI OPERASIONAL
Puskesmas telah mengelola limbah medis KETERSEDIAAN
Renstra Kemenkes, DATA
data statistik nasional atau BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai standar di Kab/Kota dalam tahun berjalan sumber lainnya yang relevan
c.Ya, 40% - 59% 50
d. Ya, <40% 25
25 Indikator Kecacingan
a. < 1% 100 Jumlah kasus kejadian kecacingan dibagi jumlah penduduk di kab/kota
b. 1-10% 50 pada tahun sebelumnya kali 100%
c. > 10% 0
26 Persentase Puskesmas yang melaksanakan deteksi dini penyalahgunaan Napza
c. < 50% 0
TOTAL NILAI
POKOK : 10
PENDUKUNG : 18
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023
(Indikator Tatanan)
3 Rumah tangga memiliki akses air limbah domestik aman Fasilitas air limbah domestik yang dimiliki rumah tangga yang terhubung SPM Capaian akses Air Limbah Domestik yang Laporan perhitungan SPM capaian akses air limbah
dengan tangki septik yang kedap dan lumpur tinjanya diolah di IPLT melalui aman, Laporan hasil input Dinas PUTR pada domestik aman Kab/Kota, Bukti input data Aplikasi
penyedotan minimal setiap 3 tahun sekali per rumah tangga (PP 2/2018 aplikasi SICALMERS yang dibuat oleh Kementerian SICALMERS
tentang SPM) PUPR
Akses Aman adalah apabila rumah tangga memiliki fasilitas sanitasi sendiri,
a. Tercapai 100
dengan bangunan atas dilengkapi kloset dengan leher angsa, dan bangunan
bawahnya menggunakan tangki septik yang disedot setidaknya sekali dalam
b. Tidak tercapai 0 5 (lima) tahun terakhir dan diolah dalam instalasi pengolahan lumpur tinja
(IPLT), atau tersambung ke sistem pengolahan air limbah domestik terpusat
(SPALD-T) (Metadata SDGs)
4 Capaian Pengelolaan Sampah di Kabupaten/Kota Capaian pengelolaan persampahan di rumah tangga baik dari penanganan Data BPS dan Aplikasi SIPSN (Sistem Informasi Dokumen Data dan Bukti input data aplikasi SIPSN
maupun pengurangan sampah Sampah Nasional) Kementerian LHK
a. Tercapai 100
b. Tidak tercapai 0
NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI
NO TATANAN PERMUKIMAN DAN FASILITAS UMUM SKALA DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT PROVINSI
5 Luas kawasan permukiman kumuh Capaian penanganan daerah kumuh Kabupaten/Kota Kawasan kumuh dalam kewenangan Kab/Kota = wilayah kumuh dibawah 10 SK Kumuh ditetapkan oleh Bupati/Walikota muncul
hektar kawasan kumuh (ringan, sedang, berat).
a. menurunnya kawasan permukiman kumuh 100
b. tetap atau meningkatnya kawasan permukiman kumuh 0
6 Persentase rumah ibadat yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Persentase rumah ibadat di suatu kabupaten/kota yang menerapkan KTR Satgas KTR Kabupaten/Kota Laporan Satgas KTR Kabupaten/Kota
a. ≥ 80% 100
d. < 80% 0
7 Persentase taman bermain yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Ruang Bermain Ramah Anak definisinya adalah tempat atau wahana yang Satgas KTR Kabupaten/Kota Dinas PU, Dinas PPA, Dinas Pariwisata,
disediakan agar anak dapat melakukan kegiatan bersenag-senang, Dinas Lingkungan Hidup, Dinas Perhubungan
bersantai, berekreasi sesuai dengan bakat,minat, dan tingkat Dinas Pendidikan
a. ≥ 80% 100 kecerdasannya demi pengembangan diri
d. < 80% 0
B INDIKATOR PENDUKUNG
8 Persentase rumah ibadat yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan Jumlah rumah ibadat di Kabupaten/Kota yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Lingkungan (IKL)
a. >80% 100
b. 50%-79% 50
c. <50% 25
9 Adanya regulasi pelaksanaan program pengendalian pencemaran kualitas udara Perda/Perwali/SE Kepala Daerah Dinas LH Dinas LH terkait Program langit Biru dan Indeks
Repon
a. Ada, diatur melalui Perda 100
b. Ada, diatur melalui Perkada 50
c. Ada, diatur melalui SE Kepala Daerah 25
d. Tidak ada 0
10 Pelaksanaan car free day Perda/Perkada/Perwali, Car Free Day adalah hari bebas kendaraan bermotor DLH Kabupaten Kota / provinsi Laporan pelaksanaan Car Free Day
a. Pelaksanaan rutin 100
b. Tidak rutin dilaksanakan 50
c. Tidak ada CFD 0
11 Kampanye wajib tanam pohon bagi masyarakat yang dilakukan secara terencana dan bersinergi, Suatu kampanye percepatan pengurangan emisi gas dengan menanam Dinas LH laporaan penanaman pohon/RTH/taman kehati
baik melalui Surat edaran/Surat Keputusan/bilboard/ leaflet/ brosur/ media cetak/ atau elektronik
16 Adanya regulasi/kebijakan terkait Air Limbah Domestik (ALD) (Perda dan/atau Perkada terkait Regulasi/Kebijakan terkait Air Limbah Domestik bertujuan untuk Jaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum (JDIH) Dokumen Regulasi/Kebijakan terkait pengolahan
Pengelolaan ALD ) dan Dokumen Perencanaan Sistem Pengelolaan ALD (Strategi Sanitasi mengendalikan serta memudahkan terciptanya ketertiban di dalam Kab/Kota Air Limbah Domestik di Kab/Kota
Perkotaan dan/atau Rencana Induk Sistem Pengelolaan ALD) pengelolaan Air Limbah Domestik di seluruh lapisan masyarakat.
d. Tidak ada 0
24 Persentase korban kebakaran atau terdampak kebakaran yang mendapatkan pelayanan Jumlah warga negara yang menjadi korban kebakaran atau terdampak Dinas Damkar Dinas Damkar
penyelamatan dan evakuasi kebakaran kebakaran yang mendapatkan layanan penyelamatan serta evakuasi sesuai
standar.
a. ≥ 90%
b. 90% - 50%
c. < 50%
d.Tidak ada
25 Keberadaan fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan yang ramah anak, ramah lansia dan Tersedianya fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan yang ramah anak, Dinas Perkim/PUPR/Dinas Pertamanan Dinas Perkim/PUPR/Dinas Pertamanan
ramah difable ramah lansia dan ramah difable di Kabupaten/Kota
a.Ya, tersedia lengkap dan terpelihara 100
b.Ya, tersedia sebagian dan terpelihara 50
c. Ya, tersedia tidak terpelihara 25
d. Tidak tersedia 0
26 Adanya regulasi/kebijakan pengelolaan limbah B3 dan depo / tempat pengumpulan limbah B3 yang - Mengacu pada UU 11 Tahun 2020: pengelolaan limbah B3 wajib mendapat
memenuhi syarat di tingkat Kabupaten/Kota perizinan berusaha, atau persetujuan pemerintah pusat dan pemerintah
daerah.
- Mengacu pada PermenLHK Nomor 22 Tahun 2021:
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disebut Limbah 83
a. Ada regulasi/kebijakan dan depo/tempat pengumpulan limbah B3 100 adalah sisa suatu usaha dan/atau kegiatan yang rnengandung B3.
b. Ada, hanya regulasi/kebijakan atau depo/tempat pengumpulan 50 Rezim pengelolaan limbah B3 adalah perizinan berusaha, bukan
limbah B3 berfungsi semua kewenangan perangkat daerah untuk melaksanakan. Sehingga kurang pas
dijadikan indikator kinerja pemda
c. Ada, hanya regulasi/kebijakan atau depo/tempat pengumpulan 25
limbah B3 berfungsi sebagian
d. Tidak ada 0
NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI
NO TATANAN PERMUKIMAN DAN FASILITAS UMUM SKALA DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT PROVINSI
TOTAL NILAI
POKOK : 7
PENDUKUNG : 19
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023
(Indikator Tatanan)
NILAI SELF-
NO TATANAN SATUAN PENDIDIKAN SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT
(diisi dengan sumber perolehan data setiap (diisi dengan jenis dokumen dalam mendukung
A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator)
indikator) indikator)
1 Keberadaan regulasi daerah tentang pelaksanaan program Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah (UKS/M)
Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis Dokumen Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan
Pemda mengeluarkan Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis
Pendidikan/ Kesehatan terkait dengan program Kadis Pendidikan/Kesehatan terkait dengan
Pendidikan/Kesehatan terkait dengan program Usaha Kesehatan
Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M) program Usaha Kesehatan
a. Ada 100 Sekolah/Madrasah (UKS/M)
diperoleh dari Dinas Pendidikan/Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M)
b. Tidak 0
2 Keberadaan program Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M) dalam perencanaan
daerah (RPJMD, RKPD, Renstra PD dan Renja PD)
Pemda mengeluarkan RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD untuk Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD
Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/
mendukung program UKS/M masuk dalam dokumen perencanaan diperoleh dari Bappeda/ Dinas
a. Masuk dalam dokumen perencanaan daerah 100 Renja PD
pembangunan daerah Pendidikan/Kesehatan
b. Tidak ada 0
3 Persentase Sekolah/Madrasah/Pondok Pesantren yang menerapkan Satuan Pendidikan
Ramah Anak SK untuk SRA baik yangdikeluarkan oleh
Jumlah satuan pendidikan yang telah memiliki SK sebagai Satuan Pendidikan
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi, kepala daerah, Kepala Dinas Pendidikan,
Ramah Anak (SRA) dari Kepala Daerah atau Dinas Pendidikan/Dinas
a. ≥ 70% 100 Kanwil Kemenag, Dinas PPPA Kanwil Kemenag, ataupun olehKepala Dinas
PPPA/Kanwil Kemenag
PPPA.
b. < 70% 0
4 Persentase sekolah/madrasah yang minimal mencapai stratifikasi standar Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah (UKS/M)
Jumlah satuan pendidikan yang telah memenuhi kriteria stratifikasi minimal Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi, Rekapitulasi hasil stratifikasi UKS/M tahun
a. ≥ 80% 100 standar dalam tahun berjalan Kanwil Kemenag berjalan
b. < 80% 0
5 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok di satuan pendidikan usia dini, dasar dan
menengah
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi, Rekapitulasi satuan pendidikan yang
a. Seluruh satuan pendidikan 100 Satuan pendidikan yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok
Kanwil Kemenag menerapkan tanpa rokok
b. Sebagian satuan pendidikan 0
NILAI SELF-
NO TATANAN SATUAN PENDIDIKAN SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT
B INDIKATOR PENDUKUNG
6 Persentase Sekolah/Madrasah yang telah dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
a. ≥ 80% 100 Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi, Rekapitulasi hasil IKL satuan pendidikan
Jumlah satuan pendidikan yang telah dilakukan IKL dalam tahun berjalan
Dinas Kesehatan dan Balai POM tahun berjalan
b. 50 - 80% 50
c. < 50% 0
7 Keberadaan Tim Pembina UKS/M tingkat Kabupaten/Kota dan tingkat Kecamatan
a. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terelisasi >80% 100
Tim Pembina UKS/M Kabupaten/Kota adalah Tim yang diketuai oleh Dokumen SK Tim Pembina Kabupaten/Kota
Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Kandep
b. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terealisasi 60%-80% 50 Bupati/Walikota dan tingkat Kecamatan diketuai oleh Camat untuk membina sampai tingkat Kecamatan, Rencana Kerja
Kemenag
dan mengembangkan UKS/M secara terpadu. dan realisasinya
c. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terealisasi <60% 25
a. ≥ 80 % 100 Tim Pelaksana UKS/M Kecamatan adalah Tim yang diketuai oleh Kepala Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Kandep
Dokumen SK Tim Pelaksana UKS/M
b. 60 - 79% 50 Satuan Pendidikan untuk mengimplementasikan UKS/M di Satuan pendidikan Kemenag dan Satuan Pendidikan
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
9 Persentase sekolah/madrasah yang melakukan pengawasan internal
a. ≥ 80 % 100
Jumlah satuan pendidikan yang melaksanakan pengawasan internal Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Kandep Dokumen Laporan evaluasi Implementasi
b. 60 - 79% 50 implementasi UKS/M Kemenag dan Satuan Pendidikan UKS/M pada tahun berjalan
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
10 Presentase Sekolah/Madrasah yang menerapkan Adiwiyata
d. < 40% 0
11 Presentase Sekolah/Madrasah yang menyelenggarakan promosi kesehatan dan penjaringan
kesehatan
a. ≥ 80 % 100 Dokumen Laporan pelaksanaan promosi
Jumlah Satuan pendidikan yang menyelenggarakan promosi kesehatan dan Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Kandep
kesehatan dan penjaringan kesehatan pada
b. 60 - 79% 50 penjaringan kesehatan Kemenag dan Puskesmas
tahun berjalan
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
TOTAL NILAI
POKOK : 5
PENDUKUNG : 6
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023
(Indikator Tatanan)
NO TATANAN PASAR SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
(diisi dengan jenis dokumen dalam
A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator) (diisi dengan sumber perolehan data setiap indikator)
mendukung indikator)
1 Adanya regulasi daerah tentang pasar sehat
Tersedianya kawasan Tanpa Rokok di Lokasi Pasar Rakyat Biro Hukum Pemerintah Daerah Perda/Perwali/Perbup
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
B INDIKATOR PENDUKUNG
4 Persentase pasar yang menerapkan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
a. > 80% 100 Jumlah pasar yang menerapkan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Data indikator pasar, Laporan dan
(K3) dibandingkan dengan total jumlah pasar di kab/kota, dalam Pencatatan dinas / pengelola Pasar, laporan
b. 60% - 80% 50 dokumentasi
satuan ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
5 Persentase pasar yang memiliki Pokja/ Paguyuban/ Pengurus/ nama lainnya dan aktif
(memiliki rencana kerja dan terealisasi)
Jumlah pasar yang memiliki Pokja/ Paguyuban/ Pengurus/ nama
a. > 80% 100
lainnya dan aktif (memiliki rencana kerja dan terealisasi) Data indikator pasar, Laporan dan
Pencatatan dinas / pengelola Pasar, laporan
b. 60% - 80% 50 dibandingkan dengan total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan dokumentasi
ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
6 Persentase pasar yang melakukan pengawasan internal
a. > 80% 100 Jumlah pasar yang menjual daging berasal dari RPH/distributor
Data indikator pasar, Laporan dan
yang memiliki Nomor Kontrol Veteriner (NKV) dibandingkan dengan Pencatatan dinas / pengelola Pasar, laporan
b. 60% - 80% 50 dokumentasi
total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
10
Persentase pasar yang menjual daging unggas berasal dari Rumah Potong Ayam
(RPA)/ Rumah Potong Unggas (RPU) yang memiliki Nomor Kontrol Veteriner (NKV)
Jumlah pasar yang menjual daging unggas berasal dari Rumah
a. > 80% 100 Potong Ayam (RPA)/ Rumah Potong Unggas (RPU) yang memiliki Data indikator pasar, Laporan dan
Pencatatan dinas / pengelola Pasar, laporan
b. 60% - 80% 50 Nomor Kontrol Veteriner (NKV) dibandingkan dengan total jumlah dokumentasi
pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
11 Persentase pasar yang menerapkan pengelolaan sampah dengan prinsip 3 R (reduce,
reuse, dan recyle)
a. > 80% 100 Jumlah pasar yang menerapkan pengelolaan sampah dengan
Data indikator pasar, Laporan dan
prinsip 3 R (reduce, reuse, dan recyle)dibandingkan dengan total Pencatatan dinas / pengelola Pasar, laporan
b. 60% - 80% 50 dokumentasi
jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
NO TATANAN PASAR SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
d. < 30% 0
TOTAL NILAI
POKOK : 3
PENDUKUNG : 9
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023
(Indikator Tatanan)
POKOK : 6
PENDUKUNG : 7
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023
(Indikator Tatanan)
Pelaksanaan kegiatan pengecekan kendaraan yang laik jalan masuk dalam sistem
keselamatan jalan yang tertuang dalam peraturan menteri perhubungan republik
indonesia nomor pm 85 tahun 2018 tentang sistem manajemen keselamatan
data dapat diperoleh pada dinas perhubungan cek fisik dan data dukung lainnya
perusahaan angkutan umum serta keputusan dirjen perhubungan darat no KP
1990/AJ.503/DRJD/ tahun 2019 tentang tata cara penilaian sistem manajemn
a. ≥ 80% dari jumlah kendaraan 100 keselamatan angkutan umum pasal 4
b. < 80% dari jumlah kendaraan 0
3 Persentase penurunan tingkat fatalitas akibat kecelakaan dalam 2 tahun terakhir
dekade aksi keselamatan, RUNK, Renja bidang lalu lintas, polres Sumber data : Satlantas
a. Minimal per tahun 62-65% 100
b. Meningkat atau tidak ada penurunan 0
4 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok di Terminal
Kawasan Tanpa Rokok di Terminal data dukung/dokumen cek fisik dan data dukung lainnya
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
5 Keberadaan sistem layanan pertolongan kecelakaan yang cepat dan terintegrasi
Sistem pelayanan terpadu (piket laka, no call center laka, back office command center/
a. Ada 100 TMC) polres
b. Tidak memiliki 0
B INDIKATOR PENDUKUNG
6 Adanya program atau kegiatan pemeriksaan NAPZA atau narkoba terhadap pengemudi yang
dilakukan
Kewajiban melaksanaan terminal yang sehat dan layak tertuang dalam Peraturan
Menteri Perhubungan No 24 tahun 2021 tentang penyelenggaraan terminal angkutan
a. Dilaksanakan inspeksi kesehatan lingkungan dan memenuhi syarat kesehatan 100 jalan dan Peraturan Menteri Perhubungan no. 40 tahun 2015 tentang standar pelayanan Sumber data diterminal cek data dukung dan fisik diterminal
b. Dilaksanakan inspeksi kesehatan lingkungan namun belum memenuhi syarat 50 penyelenggaraan terminal angkutan jalan sesuai dengan tolak ukur yang telah
kesehatan ditentukan
c. Tidak dilaksanakan 0
8 Adanya regulasi terkait analisis dampak lalu lintas
Merujuk pada peraturan menteri perhubungan no 75 tahun 2015 tentang Dapat dituangkan dalam perda atau aturan Data dukung dari dinas lingkungan, dinas
a. Ada dan terdokumentasi 100 penyelenggaraan analisis dampak lalu lintas bahwa setidaknya pemerintah daerah sejenisnya yang memuat sedikitnya tentang tata kota atau dinas yang terkait yang telah
membuat surat edaran atau sejenisnya terkait persetujuan hasil andalalin penyelenggaraan andalalin di daerah diterbitkan
b. Ada namun tidak terdokumentasi 50
c. Tidak ada regulasi 0
9 Persentase halte yang berfungsi dari jumlah eksisting
a. 80-100% 100 Mengacu pada SE Menteri PUPR Nomor : 02/SE/M/2018 Tanggal : 26 Februari 2018
sumber data pada dinas perhubungan cek fisik dan data dukung lainnya
b. 60-79% 75 tentang Pedoman Perencanaan teknis fasilitas pejalan kaki
c. 40-59% 50
d. < 40% 0
10 Persentase angkutan umum yang memiliki BLUe (Bukti Lulus Uji Elektronik)
c. Tidak ada 0
NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI
NO TATANAN TRANSPORTASI DAN TERTIB LALU LINTAS JALAN SKALA DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT PROVINSI
13 Jumlah titik fasilitas jalur sepeda
Peraturan Menhub Nomor 65 Tahun 1993 tentang Fasilitas Pendukung Kegiatan Lalu cek fisik dilapangan serta data dukung
a. Meningkat 100 sumber data dari dinas perhubungan
Lintas dan Angkutan Jalan lainnya
b. Tetap 50
c. Menurun 0
14 Adanya zona selamat sekolah
Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No. SK.3582/AJ/403/DRJD/2018 data dari kementerian perhubungan untuk diruas
cek fisik dilapangan serta data dukung
a. Meningkat 100 tentang pedoman teknis pemberian prioritas keselamatan dan kenyamanan pejalan kaki jalan nasional dan dinas perhubungan untuk
lainnya
pada kawasan sekolah melalui penyedian zona selamat sekolah dijalan kab/kota
b. Tetap 50
c. Menurun 0
15 Adanya kegiatan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dan keselamatan jalan
Pelaksanaan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dan keselamatan jalan masuk dalam
a. Ada dan rutin 100 program kementerian perhubungan dengan didukung adanya anggaran terkait Sumber data dari dinas perhubungan cek dokumentasi dan data dukung lainnya
pelaksanaan tersebut di upt ditjen perhubungan darat yang berada diseluruh indonesia
b. Ada namun tidak rutin 50
c. Tidak ada 0
16 Pengawasan dan penindakan terhadap emisi gas buang kendaraan
a. Ada bengkel yang terakreditasi dan kegiatan pengawasan serta penindakan 100
terdokumentasi Tertuang dalam Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No.
cek fisik dilapangan serta data dukung
b. Ada bengkel yang terakreditasi dan kegiatan pengawasan serta penindakan 50 SK.4963/AJ.402/DRDJ/2018 tentang pelaksanaan uji emisi gas buang pada pengujian data dan informasi dari dinas perhubungan
lainnya
tidak terdokumentasi tipe kendaraan bermotor
d. Tidak ada bengkel dan tidak ada kegiatan pengawasan serta penindakan 0
TOTAL NILAI
POKOK : 5
PENDUKUNG : 11
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023
(Indikator Tatanan)
NILAI SELF-
NO TATANAN PERKANTORAN DAN PERINDUSTRIAN SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT
(diisi dengan sumber perolehan data setiap (diisi dengan jenis dokumen dalam
A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator)
indikator) mendukung indikator)
1 Adanya regulasi/kebijakan tentang kesehatan (contoh KTR, K3, dll) di Kawasan
Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM
Industri Kecil dan Menengah (IKM) adalah industri yang memperkerjakan paling Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis tentang Dokumen
banyak 19 tenaga kerja dan memiliki nilai investasi kurang dari 1 milyar (kecil) atau kesehatan (contoh KTR, K3, dll) di Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis
minimal 1 milyar (menengah) tidak termasuk tanah dan tempat usaha (Peraturan Perindustrian (IKM) dan UMKM diperoleh dari tentang kesehatan (contoh KTR, K3, dll)
Menteri Perindustrian Nomor 64/M-IND/PER/7 Tahun 2016). Dinas KUMKM/Perindustrian/ Kesehatan di Perindustrian (IKM) dan UMKM
Usaha Mikro, Kecil, dan Menengah (UMKM) adalah : usaha produktif yang memiliki
penjualan per tahun dari 300 juta hingga 50 milyar
Sumber : UU no 20 tahun 2008 tentang UMKM
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
2 Kegiatan penyelenggaraan kesehatan dan keselamatan kerja di Kawasan Perkantoran,
Perindustrian (IKM) dan UMKM masuk dalam dokumen perencanaan pembangunan
daerah (RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD)
Pemda mengeluarkan RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD untuk mendukung
Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/
kegiatan penyelenggaraan kesehatan dan keselamatan kerja di Kawasan
PD diperoleh dari Bappeda/ Dinas Renja PD diperoleh dari Bappeda/ Dinas
Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM masuk dalam dokumen perencanaan
KUMKM/Perindustrian/ Kesehatan KUMKM/Perindustrian/ Kesehatan
a. Masuk dalam dokumen perencanaan pembangunan daerah 100 pembangunan daerah
b. Tidak ada 0
3 Persentase kantor yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
Jumlah kantor baik pemerintah maupun swasta yang menerapkan Kawasan Tanpa
Laporan, Dokumentasi yang diperoleh
rokok (KTR) dibandingkan dengan jumlah total kantor di Kab/Kota, dalam satuan Pencatatan Dinas Tenaga Kerja/ Laporan
a. ≥ 80% 100 dari Dinas Tenaga Kerja/ Kesehatan
ukur presentase.
b. < 80% 0
4 Jumlah Industri kecil dan menengah sehat (menyelenggarakan program Kesehatan
Keselamatan Kerja/K3)
Data IKM, Laporan, Dokumentasi yang
Jumlah IKM yang menyelenggarakan program Kesehatan Keselamatan Kerja/K3 Pencatatan atau Laporan Dinas Perindustrian/
diperoleh dari Dinas Perindustrian/
a. ≥ 80% IKM telah menerapkan K3 100 dibandingkan jumlah total IKM di Kab/Kota, dalam satuan ukur presentase. Tenaga Kerja
Tenaga Kerja
b. < 80% IKM telah menerapkan K3 0
B INDIKATOR PENDUKUNG
5
Persentase puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan kesehatan kerja pada
pekerja UMKM dengan memiliki Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) atau tanpa memiliki
Pos UKK
5
NILAI SELF-
NO TATANAN PERKANTORAN DAN PERINDUSTRIAN SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT
b. 50 - 79% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan Dokumen kegiatan pelayanan kesehatan/ Pos Dokumen kegiatan pelayanan kesehatan/
kesehatan kerja pada pekerja UMKM dengan memiliki Pos Upaya Kesehatan 50 Pemda melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan/ Pos Upaya Kesehatan Kerja Upaya Kesehatan Kerja (UKK) diperoleh dari Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
Kerja (UKK) atau tanpa memiliki Pos UKK (UKK) terhadap pelaku UMKM di daerahnya Bappeda/ Dinas KUMKM/Perindustrian/ diperoleh dari Bappeda/ Dinas
Kesehatan KUMKM/Perindustrian/ Kesehatan
d. Tidak ada 0
9 Persentase Industri Kecil dan Menengah yang melakukan pemanfaatan kembali material
dan sumber daya yang digunakan melalui konsep 4R
Jumlah IKM yang melakukan pemanfaatan kembali material dan sumber daya yang
a. > 80% 100
digunakan melalui konsep 4R dibandingkan jumlah total IKM di Kab/Kota, dalam Pencatatan/ Laporan Dinas Perindustrian Pencatatan, Laporan dan Dokumentasi
satuan ukur presentase.
9
a. > 80% 100 Jumlah kantor yang telah memfasilitasi pemeriksaan kesehatan pada pegawainya Pencatatan/ Laporan Dinas Tenaga
Pencatatan/ Laporan/ Dokumentasi
b. 50-80% 50 dibandingkan dengan jumlah total kantor di Kab/kota, dalam satuan presentase Kerja/Kesehatan
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
12 Angka kecelakaan kerja di perkantoran setahun terakhir
a. >80% 100
b. 50-80% 50 Jumlah kantor yang telah memiliki ruang ASI dibandingkan dengan jumlah total Pencatatan/ Laporan Dinas Tenaga
Pencatatan/ Laporan/ Dokumentasi
kantor di Kab/kota, dalam satuan presentase Kerja/Kesehatan
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
14
Persentase UMKM sektor makanan, minuman, industri pengolahan yang memiliki Sertifikat
Laik Higiene Sanitasi (SLHS)/ Labeling, PIRT, MD BPOM/Izin Edar
Data Sertifikat Laik Higiene Sanitasi
Data Sertifikat Laik Higiene Sanitasi (SLHS),
a. >80% 100 Pemda membantu mengurus dokumen legalitas bagi pelaku UMKM sektor (SLHS), PIRT, MD BPOM/Izin Edar di
PIRT, MD BPOM/Izin Edar di peroleh dari Dinas
makanan, minuman, industri pengolahan yang memiliki Sertifikat Laik Higiene peroleh dari Dinas KUMKM,BPOM
b. 50-80% 50 KUMKM,BPOM daerah, Dinas Perindustrian
Sanitasi (SLHS), PIRT, MD BPOM/Izin Edar daerah, Dinas Perindustrian atau Dinas
atau Dinas Perijinan PTSP daerah
c. < 50% 25 Perijinan PTSP daerah
d. Tidak ada 0
TOTAL NILAI
POKOK : 4
PENDUKUNG : 10
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023
(Indikator Tatanan)
NO TATANAN PERLINDUNGAN SOSIAL SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator) (diisi dengan sumber perolehan data setiap (diisi dengan jenis dokumen dalam
1 Angka Kemiskinan indikator) mendukung indikator)
Angka kemiskinan merupakan data makro yang menunjukkan
Berita Resmi Statistik (Maret dan
a. tetap/menurun dari tahun sebelumnya 100 persentase penduduk miskin terhadap jumlah penduduk dalam suatu BPS
September) dan laporan daerah
wilayah.
b. meningkat dari tahun sebelumnya 0
2 Melakukan verifikasi dan validasi data terpadu kesejahteraan sosial (DTKS) untuk diusulkan ke dalam
Sistem Informasi Kesejahteraan Sosial Next Generation (SIKSNG) secara rutin Kegiatan pemeriksaan data untuk memastikan proses usulan data
yang telah dilakukan sesuai prosedur dan sesuai fakta dilapangan
serta pengesahan data sehingga data valid untuk diusulkan ke Data Terpadu Kesejahteraan Sosial Usulan hasil verifikasi dan validasi DTKS
dalam Sistem Informasi Kesejahteraan Sosial ditetapkan setiap bulan Kab/Kota, Aplikasi SIKSNG
a. Ya 100
(Permensos 3 Tahun 2021 Tentang Pengelolaan DTKS)
d. Tidak 0
3 Monitoring dan evaluasi program jaminan sosial yang dilakukan daerah
Kegiatan monitoring dan evaluasi untuk memastikan pelaksanaan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, Tim
program jaminan sosial untuk Keluarga Penerima Manfaat (KPM) Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan
Laporan monitoring dan evaluasi
a. Melakukan monitoring dan evaluasi 100 yang mencakup bantuan langsung berkelanjutan dan bantuan sosial Daerah (TKPKD), UU 11 Tahun 2009
lainnya Tentang Kesejahteraan Sosial
b. Tidak melakukan monitoring dan evaluasi 0
4 Angka Kriminalitas
Angka kriminalitas merupakan agregat semua jenis kejahatan yang
a. menurun dari tahun sebelumnya 100 terjadi dalam satu waktu tanpa mempertimbangkan tingkat Data kepolisian kabupaten/kota (Polres) Laporan kepolisian kabupaten/kota
keseriusannya.
b. tetap/meningkat dari tahun sebelumnya 0
5 Prevalensi kekerasan terhadap perempuan dan anak
prevalensi anak yang mengalami kekerasan fisik, psikis, seksual,
laporan kasus kekerasan pada anak,
penelantaran, eksploitasi dan/atau kekerasan lainnya sebagaimana Dinas Sosial, UPTD PPA atau P2TP2A,
laporan monitoring dan evaluasi
a. menurun dari tahun sebelumnya 100 dijelaskan dalam standar pelayanan minimal bidang layanan terpadu BPBD, Kepolisian, dan anggota GT KLA
perlindungan khusus
bagi perempuan dan anak korban kekerasan
b. tetap/meningkat dari tahun sebelumnya 0
6 Penerima Pelayanan Dasar yang diberikan layanan SPM Bidang Sosial
Penyandang Disabilitas Terlantar, Anak Terlantar, Lanjut Usia
Terlantar, Gelandangan dan Pengemis mendapatkan layanan
rehabilitasi sosial serta korban bencana yang mendapatkan
perlindungan dan jaminan sosial sesuai SPM Bidang Sosial Dinas Sosial Kabupaten/Kota Capaian Penerapan SPM Bidang Sosial
a. Dituangkan dalam Peraturan Daerah 100 regulasi daerah, SOP atau mekanisme
regulasi daerah yang memuat mekanisme perlindungan anak berupa
Dinas PPPA, UPTD PPA, P2TP2A pencegahan dan respon cepat
b. Dituangkan dalam Peraturan Kepala Daerah 50 pencegahan dan respon cepat penanganan kekerasan pada anak
penanganan kekerasan pada anak
c. Dituangkan dalam Peraturan lainnya 25
d. Tidak ada regulasi 0
16 Adanya penyelenggaraan penanganan kekerasan anak, perempuan dan lansia dalam Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah/RPJMD
a. Ada dalam RPJMD dan terealisasi seluruhnya 100 Kegiatan penyelenggaraan penanganan kekerasan anak,
RPJMD, Realisasi Anggaran, Dokumen
perempuan dan lansia tercantum dalam Rencana Pembangunan RPJMD
b. Ada dalam RPJMD dan terealisasi sebagian 50 Pelaksanaan Kegiatan
Jangka Menengah Daerah/RPJMD
c. Ada dalam RPJMD tapi belum terealisasi 25
d. Tidak ada dalam RPJMD 0
17 Adanya upaya pencegahan untuk menurunkan angka perkawinan pada usia anak
Upaya pencegahan perkawinan anak, antara lain:
a. Sistem pengaduan dan pendampingan
b. Bantuan pendidikan bagi anak dari keluarga rentan
c. Pelatihan keterampilan untuk semua anak laporan tahunan jumlah kehamilan
d. Pencegahan Putus Sekolah/Wajib belajar 12 tahun (termasuk bagi remaja (<18 tahun) dari
Kanwil Kemenag, Pengadilan Agama,
anak yang memerlukan Dinkes/Puskesmas, data yang
Dinkes/Puskesmas
perlindungan khusus) mengajukan dispensasi kawin di
a. Ada 5 upaya 100 e. Bantuan modal usaha kepada keluarga rentan Pengadilan Agama dan Kemenag
b. Ada 3 - 4 upaya 50 f. Kampanye/sosialisasi/penyuluhan
g. Edukasi Kesehatan Reproduksi
c. Ada 1 - 2 upaya 25 h. Pengasuhan Remaja
d. Tidak ada upaya 0
18 Adanya UPTD PPA (Perlindungan Perempuan dan Anak)/ P2TP2A (Pusat Pelayanan Terpadu
Pemberdayaan Perempuan dan Anak) dalam penanganan kekerasan pada anak, perempuan dan lansia
Upaya penanggulangan kasus kekerasan, diskriminasi, perlindungan
khusus, dan masalah lainnya pada anak, perempuan dan lansia
melalui UPTD PPA/P2TP2A. Layanan yang diberikan meliputi :
a. pengaduan masyarakat;
b. penjangkauan korban;
a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi 100 KemenPPPA SK Kepala Daerah UPTD PPA/P2TP2A
c. pengelolaan kasus;
d. penampungan sementara;
b. Ada, memiliki rencana kerja namun tidak terealisasi 50
e. mediasi;
c. Ada, namun tidak memiliki rencana kerja 25 f. pendampingan korban, g. upaya pendidikan penyuluhan, h.
komunikasi dan i. informasi serta pelayanan yang komperehensif
Upaya penanggulangan kasus kekerasan, diskriminasi, perlindungan
khusus, dan masalah lainnya pada anak, perempuan dan lansia
melalui UPTD PPA/P2TP2A. Layanan yang diberikan meliputi :
a. pengaduan masyarakat;
b. penjangkauan korban;
KemenPPPA SK Kepala Daerah UPTD PPA/P2TP2A
c. pengelolaan kasus;
d. penampungan sementara;
NO TATANAN PERLINDUNGAN SOSIAL SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI e. mediasi; DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
f. pendampingan korban, g. upaya pendidikan penyuluhan, h.
komunikasi dan i. informasi serta pelayanan yang komperehensif
d. Tidak ada 0
19 Adanya penggiat penanganan kekerasan terhadap anak, perempuan dan lansia baik secara
individu/kelompok
a. Ada penggiat, memiliki rencana kerja dan terealisasi 100 Daerah memiliki penggiat penanganan kasus kekerasan terhadap
Dinas PPPA, Dinas Sosial Dokumen Pelaksanaan Kegiatan
b. Ada penggiat, memiliki rencana kerja namun tidak terealisasi 50 anak, perempuan dan lansia baik secara individu/kelompok
c. Ada penggiat namun tidak memiliki rencana kerja 25
d. Tidak ada penggiat 0
TOTAL NILAI
POKOK : 6
PENDUKUNG : 13
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023
(Indikator Tatanan)
NO TATANAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN BENCANA SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
(diisi dengan sumber perolehan data setiap (diisi dengan jenis dokumen dalam
A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator)
indikator) mendukung indikator)
1 Adanya kebijakan dan regulasi penanggulangan bencana di daerah
3 Memiliki rencana kontingensi bencana daerah yang telah disahkan oleh Kepala Daerah
(Permendagri 101/2018) dan dilakukan kegiatan gladi Rencana kontingensi adalah dokumen yang disusun melalui proses
perencanaan, penanganan situasi bencana, dalam keadaan tidak menentu,
dengan skenario tujuan yang disepekati, tindakan teknis dan tindakan
manajerial dan pengarahan potensi yang disetujui bersama untuk mencegah,
1. Dokumen Rencana Kontingensi
dan atau menanggulangi lebih baik dan ditetapkan secara formal. Gladi lapang Dokumen rencana kontingensi daerah di
Bencana Daerah 2. Laporan
kesiapsiagaan adalah latihan koordinasi, komunikasi dan evakuasi dengan Kab/Kota, BPBD
Review Rencana Kontingensi Bencana
a. Minimal 1 dokumen (bencana alam/bencana non alam/bencana sosial) dalam melibatkan seluruh pemangku kepentingan (pemerintah dan masyarakat
100 umum). Seluruh pihak yang terlibat mensimulasikan situasi bencana
satu tahun dan dilakukan kegiatan gladi
sesungguhnya menggunakan skenario bencana yang dibuat mendekati atau
b. Tidak ada 0 sesuai kondisi nyata.
NO TATANAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN BENCANA SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
4 Adanya sistem peringatan dini terintegrasi sesuai potensi ancaman bencana wilayahnya (EWS
longsor, EWS banjir, EWS tsunami, SKDR sebagai sistem pemantauan perkembangan trend
suatu penyakit menular yang potensial KLB/wabah dari waktu ke waktu, EWS Karlahut, EWS Peringatan dini adalah serangkaian kegiatan pemberian peringatan sesegera 1. Dokumentasi laporan EWS
Bencana Nuklir, Biologi, Kimia, dll) Pusdalops BPBD, Dinas Kesehatan, Uji
mungkin kepada masyarakat tentang kemungkinan terjadinya bencana pada 2. Laporan pemantauan kondisi EWS
Lapangan
suatu tempat oleh lembaga yang berwenang (UU no 24 Tahun 2007) (maintenance)
a. Ada sistem peringatan dini terintegrasi dan berfungsi 100
b. Tidak ada sistem peringatan dini terintegrasi 0
5 Respons Cepat darurat bencana alam/non alam/sosial
B INDIKATOR PENDUKUNG
6 Adanya persediaan logistik yang mencukupi di masing-masing klaster daerah rawan bencana
Logistik adalah sesuatu yang berwujud dan dapat digunakan untuk memenuhi
kebutuhan dasar hidup manusia yang terdiri dari atas sandang, pangan dan
papan atau turunannya. Termasuk dalam kategori logistik adalah barang habis
a. Ada, logistik cukup 100 pakai atau dikonsumsi, misalnya sembako (sembilan bahan pokok), obat,
pakaian dan kelengkapannya, air, jas tidur dan sebagainya (perka BNPB 04
tahun 2009)
Perka BNPB 23 tahun 2014 Tentang Standarisasi Logistik Penanggulangan BPBD, Dinas Sosial, Dinas Kesehatan Buffer stock logistik
Bencana ->Persediaan logistik minimal adalah persediaan logistik untuk
kebutuhan keadaan darurat bencana pada kurun waktu 72 jam pertama sejak
b. Ada, logistik kurang 50 keadaan darurat bencana ditetapkan.
Rumus Perhitungan: Jumlah Penduduk x Prosentase x Hari =
Jumlah Persediaan Minimum (Buffer Stock) dengan prosentase 1% (asumsi
penduduk korban bencana).
c. Tidak ada 0
7 Adanya peta rawan bencana daerah yang dituangkan dalam dokumen resmi berupa Kajian risiko
bencana (KRB)
a. ≥ 51% wilayah sudah aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko bencana 100
Persentase wilayah yang aktif melakukan upaya kesiapsiagaan bencana
RPJMDes, Aplikasi Katalog Digital 1. Laporan penilaian ketangguhan
b. 25 - 50% wilayah sudah aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko (dibuktikan dengan adanya kegiatan yang terkait dengan
50 Kesiapsiagaan BNPB, desa/kelurahan (PKD)
bencana mitigasi/kesiapsiagaan bencana).
d. tidak ada wilayah yang aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko bencana 0
9 Pelaksanaan diseminasi informasi peringatan dini kepada stakeholder terkait dan masyarakat
a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi semua 100 Perjanjian kerjasama bertujuan untuk mensinergikan penyelenggaraan
penanggulangan bencana secara terpadu, sistematis, cepat, tepat, akurat, BPBD/Sekda Perjanjian kerjasama/MoU
b. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi sebagian 50 terkoordinasi pada tahapan pra bencana, saat bencana, dan pasca bencana.
d. Tidak ada 0
TOTAL NILAI
POKOK : 5
PENDUKUNG : 6
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT
TAHUN 2023
(Data Umum)
1 Provinsi :
2 Kabupaten/kota :
3 Nama forum :
5 Alamat :
6 Nama Walikota/Bupati :
7 Alamat kantor :
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023
(Kelembagaan)
Keterangan
NO Variabel kegiatan
Ada (√) Tidak Ada (-) Lampirkan Bukti
A FORUM KABUPATEN/KOTA
Sekretariat
1 Adanya kantor sekretariat dengan perabotan, papan nama yang jelas, display
data
Legal Aspek
2
Adanya Forum dengan SK
Keaktifan anggota
5
Anggota aktif dengan adanya bukti daftar hadir dan notulen rapat
B TIM PEMBINA
Legal Aspek
7
Adanya Tim Pembina dengan SK
Keaktifan anggota
8
Anggota aktif dengan adanya bukti daftar hadir dan notulen rapat
Pelaksanaan pembinaan
10 Adanya pembinaan ke forum secara rutin (triwulan, bulan,setiap kegiatan) dan
terdokumentasi dengan baik
Legal Aspek
11
Adanya Forkom dengan SK
Aktifitas anggota
12
Anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen rapat
Rencana kerja/kegiatan
13 Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan dan
terdokumentasi dengan baik
D POKJA DESA/KELURAHAN
Legal Aspek
16
Adanya Pokja dengan SK
Rencana kerja/kegiatan
18 Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan dan
terdokumentasi dengan baik
Kegiatan pokja
19 Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai dengan tatanan yg ada di kelurahan/ desa,
disertai bukti-bukti
25 Indikator Kecacingan
TATANAN
TRANSPORTASI DAN
6
NO TATANAN NO INDIKATOR
1 Angka Kemiskinan
4 Angka Kriminalitas
NO TATANAN NO INDIKATOR
Prevalensi kekerasan terhadap perempuan dan
5
anak
Penerima Pelayanan Dasar yang diberikan
6
layanan SPM Bidang Sosial
NO TATANAN NO INDIKATOR
25 Indikator Kecacingan
TATANAN
TRANSPORTASI DAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
TATANAN NO INDIKATOR
PEMERINTAH
MA
7 Terminal yang memenuhi syarat kesehatan
TATANAN
Adanya regulasi terkait analisis dampak lalu
TRANSPORTASI DAN 8
lintas
TERTIB LALU LINTAS
JALAN Persentase halte yang berfungsi dari jumlah
9
eksisting
Persentase angkutan umum yang memiliki
10
BLUe (Bukti Lulus Uji Elektronik)
Persentase perusahaan angkutan yang telah
11 membuat dan melaporkan Sistem manajemen
keselamatan
Keberadaan fasilitas jalur pejalan kaki (trotoar)
12 bagi masyarakat umum dan penyandang
disabilitas
1 Angka Kemiskinan
4 Angka Kriminalitas
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
TATANAN NO INDIKATOR
PEMERINTAH
MA
Prevalensi kekerasan terhadap perempuan dan
5
anak
Penerima Pelayanan Dasar yang diberikan
6
layanan SPM Bidang Sosial