Kabupaten/Kota Sehat Tahun 2023 (Indikator Tatanan) : Instrumen Penilaian Penyelenggaraan

INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023

(Indikator Tatanan)
NILAI SELF-
NO TATANAN KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT MANDIRI SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT
(diisi dengan jenis dokumen dalam mendukung
A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator) (diisi dengan sumber perolehan data setiap indikator)
indikator)
1 Jumlah Kematian Ibu
1. Dinkes Kab/Kota melalui Aplikasi Maternal
Perinatal Death Notification (MPDN)
Jumlah kematian perempuan selama kehamilan atau dalam periode 42
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun
hari setelah berakhirnya kehamilan (tanpa memandang usia gestasi),
2021 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Laporan pada Aplikasi MPDN dari Fasyankes
akibat semua sebab yang terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan
Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah /Dinkes kab/kota
atau penanganannya, tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan/cidera
a. jumlah kematian menurun dari tahun sebelumnya 100 Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
atau kejadian insidental
Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual
b. tetap atau meningkat 0
2
1. Dinkes Kab/Kota melalui Aplikasi Maternal
Perinatal Death Notification (MPDN)
Jumlah Kematian Neonatus 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun
Jumlah bayi yang meninggal sebelum mencapai umur 28 hari karena 2021 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Laporan pada Aplikasi MPDN dari Fasyankes
sebab apapun Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah /Dinkes kab/kota
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
a. jumlah kematian menurun dari tahun sebelumnya 100 Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual
b. tetap atau meningkat 0
3 Persentase Balita Stunting (TB/U)
Sumber Data : Sigizi Terpadu
1) Survei terkait Status Gizi Indonesia
2) Hasil pemantauan pertumbuhan
Waktu Pelaporan Laporan hasil SSGI dan Aplikasi Si Gizi terpadu
Adalah Persentase anak umur 0 - 59 bulan dengan kategori status gizi - Pelaporan rutin dilakukan setiap bulan
berdasarkan indeks Panjang Badan menurut Umur (PB/U) atau Tinggi - Mengikuti waktu pelaksanaan survei Catatan:Dalam penilaian harus jelas target sebagai
Badan menurut Umur (TB/U) memiliki Zscore kurang dari -2SD. Untuk Pedoman yang dipakai pembanding. Capaian indikator dilihat dari target
perhitungan cakupan program, kategori stunting ditetapkan dengan hasil 1) Permenkes No 2 tahun 2020 tentang Standar kab/kota yang ada dalam dokumen Renstra atau
pengukuran antropometri. Antropometri Anak RPJMD kab/kotanya
2) Pedoman Pemantauan Pertumbuhan
a. mencapai target atau menurun dari tahun sebelumnya 100 3) Pedoman Pelaksanaan Teknis Surveilans Gizi
4) Petunjuk Teknis Sistem Informasi Gizi Terpadu
(Sigizi Terpadu)
b. tidak mencapai target atau meningkat dari tahun sebelumnya 0
4 Insidensi TBC (per 100.000 penduduk)

Jumlah kasus baru dan kambuh pada populasi dikali 100.000 penduduk Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
a. mencapai target atau menurun dari tahun sebelumnya 100 laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(Tahun 2022 = 231, 2023 = 211, 2024 = 190) sumber lainnya yang relevan
5 Persentase merokok penduduk usia 10-18 tahun
Target persentase penduduk usia 10-18 tahun yang merokok di
Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
a. mencapai target atau menurun dari tahun sebelumnya 100 Kab/Kota dalam tahun berjalan (Tahun 2022 = 8.9, 2023 = 8.8, 2024 = laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
sumber lainnya yang relevan
8.7)
6 Angka kesakitan Dengue
a. menurun dari tahun sebelumnya 100 Angka kesakitan Dengue di Kab/Kota dalam tahun berjalan laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b. tetap atau meningkat dari tahun sebelumnya 0
7 Persentase pangan segar yang memenuhi syarat keamanan pangan
Hasil pengawasan keamanan dan mutu pangan di Kabupaten/Kota yang Sumber data: Dinas yang menangani ketahanan
Laporan Pengawasan Keamanan dan Mutu
dibuktikan dengan persentase pangan segar yang memenuhi pangan/pangan di kab/kota
Pangan Segar di Kabupaten dan Kota
persyaratan keamanan dan mutu pangan. Capaian Pengawasan di peredaran: Realisasi PSAT
Target Nasional tahun 2022 = 85-95% ; tahun 2023 = 85-95%; tahun yang memenuhi Persyaratan Keamanan dan Mutu
Periode dokumen: Tahunan.
2024 = 85-95%. pangan di peredaran (Y) = P/N x 100%
7
Hasil pengawasan keamanan dan mutu pangan di Kabupaten/Kota yang Sumber data: Dinas yang menangani ketahanan
Laporan Pengawasan Keamanan dan Mutu
dibuktikan dengan persentase pangan segar yang memenuhi pangan/pangan di kab/kota
NILAI SELF- Pangan Segar di Kabupaten dan Kota
NO TATANAN KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT MANDIRI SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI persyaratan keamananDEFINISI
dan mutuOPERASIONAL
pangan. Capaian Pengawasan di peredaran:
KETERSEDIAAN DATARealisasi PSAT BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT Target Nasional tahun 2022 = 85-95% ; tahun 2023 = 85-95%; tahun yang memenuhi Persyaratan Keamanan dan Mutu
Periode dokumen: Tahunan.
a. ≥ 85% 100 2024 = 85-95%. pangan di peredaran (Y) = P/N x 100%
b. < 85% 0
8 Kabupaten/Kota yang menerapkan kebijakan GERMAS dengan kriteria : memiliki kebijakan GERMAS dan
melaksanakan penggerakan masyarakat dalam mendukung 5 klaster GERMAS minimal 3 kali dalam
setahun Kabupaten/kota yang menerapkan kebijakan Germas dengan kriteria:
Ketersediaan data: Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota, Surat
Memiliki kebijakan Germas sesuai dengan Inpres No.1 Tahun 2017
- Kebijakan berwawasan Kesehatan Edaran, SK/kebijakan yang berwawasan
(melaksanakan 5 kluster germas) dan atau kebijakan berwawasan
- Adanya penggarakan masyarakat Kesehatan
kesehatan Melaksanakan penggerakkan masyarakat dalam mendukung
- Aplikasi web program prioritas nasional promkes Laporan dan dokumentasi kegiatan penggerakan
5 kluster Germas minimal 3 kali setahun, dengan
yang dapat diakses di masyarakat
melibatkan lintas sektor, pendidikan sekolah), Upaya Kesehatan
https://promkes.kemkes.go.id/promkes_prioritas/me Penganggaran pelaksanaan kegiatan Germas di
Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) dan atau mitra potensial.
a. Ya 100 d_mci_si12/web/ dokumen anggaran pemerintah daerah
b. Tidak 0
9 Persentase penderita Diabetes Melitus (DM) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah penderita Diabetes Melitus (DM) yang melakukan pemeriksaan Sumber Data : Laporan SPM, Aplikasi Sehat
Laporan SPM Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
a. > 80% 100 gula darah dan minum obat secara teratur Indonesiaku, Komdat Kemenkes
b. < 80% 0
10 Persentase penderita Hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah penderita hipertensi yang melakukan pengukuran tekanan darah Sumber Data : Laporan SPM, Aplikasi Sehat
a. > 80% 100 Laporan SPM Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
dalam tiga bulan berturut-turut Indonesiaku, Komdat Kemenkes
b. < 80% 0
11 Persentase Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
Jumlah penderita orang dengan gangguan jiwa berat yang mendapatkan Sumber Data : Laporan SPM, Aplikasi Sehat
a. > 80% 100 Laporan SPM Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
pelayanan sesuai standar. Indonesiaku, Komdat Kemenkes
b. < 80% 0
B INDIKATOR PENDUKUNG
12 Persentase orang dengan HIV (ODHIV ) baru ditemukan yang mendapatkan pengobatan ARV
Jumlah ODHIV (Orang Dengan HIV) baru yang mendapatkan ART

( Antiretroviral Therapy) dibagi ODHIV baru ditemukan dikali 100%
Laporan per bulan atau triwulan atau semester
a. ≥ 90% 100 berdasarkan periode tahun berjalan. Jika angka ≥ 90% maka dia SIHA ( Sistem Informasi HIV AIDS)
bulanan
mencapi TARGET 100%, 80%-90% maka dia mencapi target SEDANG
b. 80% - 90 % 50 (50%), < 80%, artinya belum mencapi target.
c. < 80% 0
13 Kabupaten/Kota yang telah eliminasi malaria
a. memenuhi 3 kriteria syarat utama elminasi kriteria 100
Syarat utama Eliminasi Malaria yakni tidak ada penularan setempat atau
b. memenuhi 2 kriteria syarat utama elminasi kriteria 50 kasus indigenous selama tiga tahun berturut-turut, Positivity Rate kurang laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dari 5%, dan API kurang dari 1 Per 1.000 penduduk.
c. memenuhi 1 kriteria syarat utama elminasi kriteria 25
b. belum memenuhi 0
14 Persentase Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terakreditasi
a. mencapai target 100
b. sama dengan tahun lalu 50 Persentase Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terakreditasi laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
c. tidak mencapai target 25
d. belum ada yang terakreditasi 0
15
Rasio ketersediaan tempat tidur rumah sakit terhadap jumlah penduduk yang dilayani
a. ≤ 1000 penduduk Tingkat ketersediaan tempat tidur rumah sakit dibandingkan jumlah Permenkumham No 34/2016 tentang Kriteria
100 laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
penduduk yang dilayani dalam tahun berjalan Daerah Kab/Kota Peduli HAM >>> standar WHO
b. > 1000 - ≤ 5000 penduduk 50
c. > 5000 penduduk 0
NILAI SELF-
NO TATANAN KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT MANDIRI SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT
16 Rasio puskesmas terhadap jumlah penduduk yang dilayani
a. ≤ 16.000 penduduk 100 Tingkat ketersediaan puskesmas dibandingkan jumlah penduduk yang Permenkumham No 34/2016 tentang Kriteria
laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b. > 16.000 - ≤ 25.000 penduduk dilayani dalam tahun berjalan Daerah Kab/Kota Peduli HAM >>> standar WHO
50
c. > 25.000 penduduk 0
17 Persentase Imunisasi Dasar Lengkap pada bayi usia 0-11 bulan
Persentase anak usia 0-11 bulan yang mendapat imunisasi dasar
a. > 80% 100
lengkap meliputi 1 dosis Hepatitis B pada usia 0-7 hari, 1 dosis BCG, 4 Menggunakan data laporan rutin/PWS di Dinas Laporan rutin/PWS di Dinas Kesehatan
b. 70 - 80% 50 dosis Polio tetes (bOPV), 1 dosis Polio suntik (IPV), 3 dosis DPT-HB-Hib, Kesehatan Kabupaten/Kota yang telah dilaporkan Kabupaten/Kota dan bukti pengiriman laporan ke
serta 1 dosis Campak Rubela (MR) di satu wilayah dalam kurun waktu ke Dinkes Provinsi Dinkes Provinsi
c. 50 - 69.99% 25
tertentu.
d. < 50% 0
18 Persentase Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan remaja
a. > 60% 100
Jumlah puskesmas yang melaksanakan kegiatan kesehatan remaja
b. 50 - 59.99% 50 di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu dibagi Jumlah laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
puskesmas di wilayah kerja dan kurun waktu yang sama dikali 100%
c. 40 - 49.99% 25
d. < 40% 0
19 Persentase puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan SANTUN
LANSIA
a. > 40% 100
Persentase puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
b. 30 - 40% 50 laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
SANTUN LANSIA di Kab/Kota dalam Tahun berjalan sumber lainnya yang relevan
c. 20 - 29.99% 25
d. < 20% 0
20 Persentase ibu hamil KEK
a. < 10% 100 Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
Persentase ibu hamil KEK di Kab/Kota dalam tahun berjalan laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b. 10 - 20% 50 sumber lainnya yang relevan
c. > 20% 0
21 Prevalensi Obesitas pada Anak Usia Sekolah
a. < 8% 100 Prevalensi Obesitas pada Anak Usia Sekolah di Kab/Kota dalam tahun Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
b. 8 - 10% 50 berjalan sumber lainnya yang relevan
c. > 10% 0
22
Persentase Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan dan ditindaklanjuti
a. > 80% 100

jumlah puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
dan ditindaklanjuti di Kab/Kota dalam tahun berjalan sumber lainnya yang relevan
c. 40 - 59.99% 25
d. < 40% 0
23 Capaian target Sertifikasi Laik Higiene Sanitasi TPP
a. > 70% 100
Jumlah TPP Sertifikasi Laik Higiene Sanitasi di Kab/Kota dalam tahun Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
berjalan sumber lainnya yang relevan
c. 20 - 50 % 25
d. < 20% 0
24 Rumah Sakit dan Puskesmas telah mengelola limbah medis sesuai standar
a.Ya, ≥ 80% 100
b.Ya, 60% - 79% 75 Jumlah Rumah Sakit dan Puskesmas telah mengelola limbah medis Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
sesuai standar di Kab/Kota dalam tahun berjalan sumber lainnya yang relevan
24
NILAI SELF-
NO TATANAN KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT MANDIRI SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI Jumlah Rumah Sakit danDEFINISI OPERASIONAL
Puskesmas telah mengelola limbah medis KETERSEDIAAN
Renstra Kemenkes, DATA
data statistik nasional atau BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai standar di Kab/Kota dalam tahun berjalan sumber lainnya yang relevan
c.Ya, 40% - 59% 50
d. Ya, <40% 25
25 Indikator Kecacingan
a. < 1% 100 Jumlah kasus kejadian kecacingan dibagi jumlah penduduk di kab/kota
b. 1-10% 50 pada tahun sebelumnya kali 100%
c. > 10% 0
26 Persentase Puskesmas yang melaksanakan deteksi dini penyalahgunaan Napza
a. > 20% Puskesmas 100

20% Puskesmas di suatu Kab/kota yang melakukan deteksi dini masalah
Dinas kesehatan kab/kota aplikasi Sinapza
b. 20% Puskesmas 50 kesehatan jiwa dan Napza
c. < 20% Puskesmas 25
d. 0% Puskesmas 0
27 Persentase posyandu aktif di Kabupaten/Kota
Kabupaten/kota yang melaksanakan pembinaan Posyandu Aktif dengan
kriteria: Memiliki Pokjanal yang disahkan melalui keputusan
Bupati/walikota Melakukan pertemuan Pokjanal Posyandu minimal 2 kali SK Pokjanal Posyandu, laporan pelaksanaan
Data posyandu di Komdat Kesmas
a. > 80% 100 setahun Melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas Puskesmas dan kegiatan dan dokumentasi
kader Memiliki sistem pelaporan kegiatan Posyandu Posyandu aktif
b. 50 - 80% 50 minimal 50%
c. < 50% 0
28 Persentase deteksi dini di Posbindu setiap bulan
a. > 80% 100 Jumlah Posbindu yang melakukan deteksi dini setiap bulan dibagi total
b. 50 - 80% 50 Posbindu di kab/kota kali 100.
c. < 50% 0
TOTAL NILAI
POKOK : 10
PENDUKUNG : 18
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)
NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI

NO TATANAN PERMUKIMAN DAN FASILITAS UMUM SKALA DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT PROVINSI
(diisi dengan sumber perolehan data setiap (diisi dengan jenis dokumen dalam mendukung
A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator)
indikator) indikator)
1 PermenLHK Nomor 27 Tahun 2021, yaitu nilai yang menggambarkan Data dari Dinas LH kabupaten/kota tentang laporan Laporan indeks kualitas lingkungan hidup
Nilai Indeks Kualitas Lingkungan Hidup (IKLH) kualitas lingkungan hidup dalam suatu wilayah pada waktu tertentu, yang perhitungan indeks kualitas lingkungan hidup
merupakan nilai komposit dari indeks kualitas air, indeks kualitas udara,
indeks kualitas lahan dan indeks kualitas air laut.
a. 100 - 50 100
b. 49 - 0 0
2 Akses Air Minum Aman di Kabupaten/Kota Sumber air utama yang digunakan rumah tangga untuk minum/masak/ yaitu Yang akan menghitung capaian Air Minum Aman
ledeng/sumur/mata air terlindung/air hujan/keran umum/hidran umum/ dari Balai, namun untuk pembinaan dilakukan oleh
terminal umum Dinas PU dibantu dari Balai.
Air minum adalah sumber air utama yang digunakan rumah tangga untuk
minum/masak/cuci/mandi/dll, yaitu leding, sumur bor/pompa, sumur
terlindung, mata air terlindung, air hujan, kran umum, hidran umum, terminal
Air yang jarak ke tempat penampungan limbah/kotoran/tinja lebih dari 10
a. mencapai target atau meningkat dari tahun sebelumnya 100 meter. Sumber air terlindung tidak termasuk sumur tak terlindung, air
b. tidak mencapai target atau menurun dari tahun sebelumnya 0 permukaan, mata air tak terlindung, dan lainnya. (Sumber: Permen PUPR
Nomor 29 /PRT/M/2018 tentang Standar Pelayanan Minimal Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat).
3 Rumah tangga memiliki akses air limbah domestik aman Fasilitas air limbah domestik yang dimiliki rumah tangga yang terhubung SPM Capaian akses Air Limbah Domestik yang Laporan perhitungan SPM capaian akses air limbah
dengan tangki septik yang kedap dan lumpur tinjanya diolah di IPLT melalui aman, Laporan hasil input Dinas PUTR pada domestik aman Kab/Kota, Bukti input data Aplikasi
penyedotan minimal setiap 3 tahun sekali per rumah tangga (PP 2/2018 aplikasi SICALMERS yang dibuat oleh Kementerian SICALMERS
tentang SPM) PUPR
Akses Aman adalah apabila rumah tangga memiliki fasilitas sanitasi sendiri,
a. Tercapai 100
dengan bangunan atas dilengkapi kloset dengan leher angsa, dan bangunan
bawahnya menggunakan tangki septik yang disedot setidaknya sekali dalam
b. Tidak tercapai 0 5 (lima) tahun terakhir dan diolah dalam instalasi pengolahan lumpur tinja
(IPLT), atau tersambung ke sistem pengolahan air limbah domestik terpusat
(SPALD-T) (Metadata SDGs)
4 Capaian Pengelolaan Sampah di Kabupaten/Kota Capaian pengelolaan persampahan di rumah tangga baik dari penanganan Data BPS dan Aplikasi SIPSN (Sistem Informasi Dokumen Data dan Bukti input data aplikasi SIPSN
maupun pengurangan sampah Sampah Nasional) Kementerian LHK
a. Tercapai 100
b. Tidak tercapai 0
ASSESMENT PROVINSI
5 Luas kawasan permukiman kumuh Capaian penanganan daerah kumuh Kabupaten/Kota Kawasan kumuh dalam kewenangan Kab/Kota = wilayah kumuh dibawah 10 SK Kumuh ditetapkan oleh Bupati/Walikota muncul
hektar kawasan kumuh (ringan, sedang, berat).
a. menurunnya kawasan permukiman kumuh 100
b. tetap atau meningkatnya kawasan permukiman kumuh 0
6 Persentase rumah ibadat yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Persentase rumah ibadat di suatu kabupaten/kota yang menerapkan KTR Satgas KTR Kabupaten/Kota Laporan Satgas KTR Kabupaten/Kota
a. ≥ 80% 100

d. < 80% 0
7 Persentase taman bermain yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Ruang Bermain Ramah Anak definisinya adalah tempat atau wahana yang Satgas KTR Kabupaten/Kota Dinas PU, Dinas PPA, Dinas Pariwisata,
disediakan agar anak dapat melakukan kegiatan bersenag-senang, Dinas Lingkungan Hidup, Dinas Perhubungan
bersantai, berekreasi sesuai dengan bakat,minat, dan tingkat Dinas Pendidikan
a. ≥ 80% 100 kecerdasannya demi pengembangan diri
d. < 80% 0
8 Persentase rumah ibadat yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan Jumlah rumah ibadat di Kabupaten/Kota yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Lingkungan (IKL)
a. >80% 100
b. 50%-79% 50
c. <50% 25
9 Adanya regulasi pelaksanaan program pengendalian pencemaran kualitas udara Perda/Perwali/SE Kepala Daerah Dinas LH Dinas LH terkait Program langit Biru dan Indeks
Repon
a. Ada, diatur melalui Perda 100
b. Ada, diatur melalui Perkada 50
c. Ada, diatur melalui SE Kepala Daerah 25
d. Tidak ada 0
10 Pelaksanaan car free day Perda/Perkada/Perwali, Car Free Day adalah hari bebas kendaraan bermotor DLH Kabupaten Kota / provinsi Laporan pelaksanaan Car Free Day
a. Pelaksanaan rutin 100
b. Tidak rutin dilaksanakan 50
c. Tidak ada CFD 0
11 Kampanye wajib tanam pohon bagi masyarakat yang dilakukan secara terencana dan bersinergi, Suatu kampanye percepatan pengurangan emisi gas dengan menanam Dinas LH laporaan penanaman pohon/RTH/taman kehati
baik melalui Surat edaran/Surat Keputusan/bilboard/ leaflet/ brosur/ media cetak/ atau elektronik
a. Ada dan terdokumentasi 100

b. Ada dan tidak terdokumentasi 50
c. Tidak ada 0 pohon/RTH/Taman Kehati
12 Adanya regulasi/kebijakan pengelolaan sungai dan keterlibatan masyarakat Perda/Perkada/SE Kepala Daerah yang diterbitkan oleh Pemerintah daerah DLH/PUPR laporan
terkait pengelolaan sungai
a. Adanya regulasi/kebijakan dan keterlibatan masyarakat 100
b. Ada, hanya regulasi/kebijakan atau keterlibatan masyarakat 50
c. Tidak ada 0
ASSESMENT PROVINSI
13 Adanya Tim Koordinasi yang menangani Pengelolaan Sumber Daya Air di tingkat Kabupaten/Kota PP 22 Tahun2021 tentang Penyelenggaraan perlindungan dan pengelolaan DLH/ PUPR laporan pengelolaan sungai/Ekoriparian
a. Ada dan aktif 100

b. Ada tapi tidak aktif 50
c. Tidak ada 0 LH
14 Adanya Penyelenggara SPAM (BUMD/UPTD/BUMDES/POKMAS/BUKS/Swasta) Penyelenggaraan SPAM adalah serangkaian kegiatan dalam melaksanakan Aplikasi SIMSPAM diisi oleh Kab/Kota diupdate Bukti input data ke aplikasi SIMSPAM, SK
dan memiliki dokumen RISPAM pengembangan dan pengelolaan sarana dan prasarana yang mengikuti setahun sekali. SIMSPAM Direktorat Air Minum organisasi yang telah disahkan
proses dasar manajemen untuk penyediaan Air Minum kepada masyarakat, (airminum.ciptakarya.pu.go.id)
Memiliki dokumen Rencana Induk Sistem Penyediaan Air Minum (RISPAM)
a. Ada dan dilengkapi dengan dokumen RISPAM 100
b. Ada penyelenggara SPAM namun tidak dilengkapi dokumen RISPAM atau ada 50
namun disediakan oleh Kab/Kota lain
d. Belum memiliki 0
15 Akses terhadap air minum yang layak melalui Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) jaringan Air minum yang berkualitas (layak) adalah air minum yang terlindung Aplikasi SIMSPAM diisi oleh Kab/Kota diupdate Bukti input data ke aplikasi SIMSPAM. Laporan
perpipaan dan non perpipaan meliputi air ledeng (keran), keran umum, hydrant umum, terminal air, setahun sekali. SIMSPAM Direktorat Air Minum data sambungan rumah (perpipaan) penyelenggara
penampungan air hujan (PAH) atau mata air dan sumur terlindung, sumur (airminum.ciptakarya.pu.go.id) SPAM
bor atau sumur pompa, yang jaraknya minimal 10 m dari pembuangan
kotoran, penampungan limbah dan pembuangan sampah. Tidak termasuk
air kemasan, air dari penjual keliling, air yang dijual melalui tanki, air sumur
dan mata air tidak terlindung. Proporsi rumah tangga dengan akses
berkelanjutan terhadap air minum layak adalah perbandingan antara rumah
a. >70% 100 tangga dengan akses terhadap sumber air minum berkualitas (layak)
b. 50%-70% 50 dengan rumah tangga seluruhnya, dinyatakan dalam persentase. (BPS)
c. <50% 0
16 Adanya regulasi/kebijakan terkait Air Limbah Domestik (ALD) (Perda dan/atau Perkada terkait Regulasi/Kebijakan terkait Air Limbah Domestik bertujuan untuk Jaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum (JDIH) Dokumen Regulasi/Kebijakan terkait pengolahan
Pengelolaan ALD ) dan Dokumen Perencanaan Sistem Pengelolaan ALD (Strategi Sanitasi mengendalikan serta memudahkan terciptanya ketertiban di dalam Kab/Kota Air Limbah Domestik di Kab/Kota
Perkotaan dan/atau Rencana Induk Sistem Pengelolaan ALD) pengelolaan Air Limbah Domestik di seluruh lapisan masyarakat.
a. Adanya regulasi/kebijakan dan dokumen perencanaan 100

b. Ada, hanya regulasi/kebijakan atau dokumen perencanaan 50
c. Tidak ada 0
17 Adanya Pemisahan Peran Operator dan Regulator dalam Kelembagaan Pengelola Air Limbah Pemisahan peran operator dan regulator dalam kelembagaan pengelola Air Jaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum (JDIH) Dokumen Perkada terkait pembentukan
Domestik (ALD) Limbah Domestik bertujuan untuk mengoptimalkan pelayanan air limbah Kab/Kota kelembagaan pengelola Air Limbah Domestik
domestik kepada masyarakat, dimana dilakukan pemisahan kewenangan
a. Ada (Pengelola ALD adalah UPTD/BLUD/BUMD) dan beroperasi 100 antara pemerintah sebagai regulator dan pengawas dengan badan/unit
sebagai penyelenggara. Hal ini sudah diatur dalam Peraturan Pemerintah
b. Pengelola ALD adalah Dinas dan beroperasi 50 No. 16 Tahun 2005
c. Ada tetapi tidak beroperasi 25
17 Pemisahan peran operator dan regulator dalam kelembagaan pengelola Air Jaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum (JDIH) Dokumen Perkada terkait pembentukan
Limbah Domestik bertujuan untuk mengoptimalkan pelayanan air limbah Kab/Kota kelembagaan pengelola Air Limbah Domestik
domestik kepada masyarakat, dimana dilakukan pemisahan kewenangan
antara pemerintah sebagai regulator dan pengawas dengan badan/unit
sebagai penyelenggara. Hal ini sudah diatur dalam Peraturan Pemerintah
No. 16 Tahun 2005
ASSESMENT PROVINSI
d. Tidak terdapat tusi pengelolaan air limbah domestik pada OPD 0
18 Terdapat Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT), dengan layanan penyedotan Layanan penyedotan lumpur tinja adalah layanan penyedotan lumpur tinja dari Uji Lapangan Dokumentasi dan laporan kegiatan lumpur tinja dari
lumpur tinja serta truk tinja yang beroperasi tangki-tangki septik yang disediakan oleh operator pengelola air limbah operator pengelola limbah, keberfungsian IPLT
domestik baik dilaksanakan oleh OPD maupun Badan Usaha. Instalasi
Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT) adalah Instalasi pengolahan air limbah
domestik yang dirancang hanya menerima dan mengolah lumpur tinja yang
berasal dari Sub Sistem Pengolahan Setempat. Truk tinja beroperasi dan
masuk ke IPLT berarti truk tinja difungsikan untuk menyedot lumpur tinja dari
a. Adanya layanan penyedotan, truk tinja yang beroperasi dan instalasi IPLT 100 tangki-tangki septik, kemudian lumpur tinja tersebut diangkut ke IPLT untuk
dilakukan pengolahan lebih lanjut sehingga aman untuk dibuang ke badan air
b. Adanya layanan penyedotan dan truk tinja yang beroperasi 50 permukaan.
c. Tidak ada layanan 0
19 Perencanaan drainase memperhatikan konsep Eco-Drain yang sesuai dengan karateristik wilayah Perencanaan drainase memperhatikan konsep Eco-Drain adalah PUPR
(mengunakan sumur resapan, Biopori, Kolam Retensi dll) perencanaan drainase lingkungan yang berwawasan lingkungan dengan
prinsip dasar mengendalikan kelebihan air permukaan sehingga dapat
dialirkan secara terkendali dan lebih banyak memiliki kesempatan untuk
a. Ya konsep Eco-Drain digunakan menyeluruh di semua wilayah Kabupaten Kota 100 meresap ke dalam tanah, dengan tujuan agar konservasi air tanah dapat
berlangsung dengan baik dan dimensi sarana drainase lingkungan dapat
lebih efektif dan efisien.
b. Ya konsep Eco-Drain digunakan sebagian besar wilayah Kabupaten Kota 50
c. Ya konsep Eco-Drain digunakan sebagian kecil wilayah Kabupaten Kota 25
d. Tidak mengunakan konsep Eco-Drain sama sekali/hanya sangat sedikit yang 0

digunakan
20 Adanya regulasi/kebijakan terkait persampahan (Perda atau Perkada) dan Dokumen Perencanaan Peraturan/Regulasi terkait persampahan bertujuan untuk mengendalikan Jaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum (JDIH) Dokumen Regulasi/Kebijakan terkait pengelolaan
Sistem Pengelolaan Sampah (Strategi Sanitasi Kabupaten/Kota dan/atau Rencana Induk Sistem serta memudahkan terciptanya ketertiban di dalam pengolahan Kab/Kota, Dinas LH persampahan di Kab/Kota
Pengelolaan Sampah) persampahan di seluruh lapisan masyarakat.
a. Adanya regulasi/kebijakan dan dokumen perencanaan 100

b. Ada, hanya regulasi/kebijakan atau dokumen perencanaan 50
d. Tidak ada 0
21 Adanya pelaksanaan pemilahan sampah oleh kelompok masyarakat dan program pengelolaan Pelaksanaan pemilahan sampah oleh kelompok masyarakat adalah Data dari dokumen perencanaan Dinas LH (apakah Laporan pelaksanaan program dan
sampah tingkat desa yang meliputi pemrosesan awal di tingkat rumah tangga sebelum diangkut ke kegiatan mengelompokkan dan memisahkan sampah sesuai dengan jenis, terdapat program pengolahan sampah tingkat desa) dokumentasinya. Jumlah Desa/Kelurahan yang
TPS, adanya upaya pengolahan sampah organik menjadi kompos, memfungsikan TPS menjadi jumlah dan/atau sifat sampah yang dilakukan secara bersama-sama dalam sudah melaksanakan pengelolaan sampah 3R
tempat daur ulang sampah rumah tangga, dan pengangkutan sampah dari TPS ke TPA secara kelompok masyarakat di tingkat desa/kelurahan. tingkat desa dibandingkan dengan jumlah
rutin Program pengelolaan sampah tingkat desa adalah kegiatan pengelolaan desa/kelurahan di kab/kota tersebut dan dihitung
sampah yang meliputi: pemrosesan awal di tingkat rumah tangga sebelum dalam persentase
diangkut ke TPS (berupa pemilahan sampah di rumah dan menerapkan
Reduce, Reuse, Recycle), adanya upaya pengolahan sampah organik
menjadi kompos, memfungsikan TPS sebagai tempat daur ulang sampah
rumah tangga dan pengangkutan sampah dari TPS ke TPA Sampah secara
rutin, dimana hanya sampah residu yang dibawa ke TPA sampah.
a. > 80% desa/kelurahan 100

b. 50 - 80% desa/kelurahan 50
c. < 50% desa/kelurahan 25
d. Tidak dilakukan pengelolaan sampah 0
22 Persentase infrastruktur pengolahan sampah berbasis masyarakat (TPS 3R dan/atau bank Persentase Infrastruktur pengolahan sampah berbasis masyarakat (TPS 3R Data dari Dinas LH Laporan jumlah TPS 3R dan/atau bank sampah
sampah) terbangun serta sarana pengangkutan sampah sesuai standar dan beroperasi dan/atau bank sampah) dan sarana/armada pengangkutan sampah adalah yang beroperasi. Laporan Jumlah sarana
jumlah TPS 3R dan/atau Bank Sampah yang beroperasi/berfungsi dengan pengangkut sampah sesuai standar & beroperasi.
baik dan jumlah sarana/armada yang sesuai standar serta dalam kondisi
layak pakai dan beroperasi
22 Persentase Infrastruktur pengolahan sampah berbasis masyarakat (TPS 3R Data dari Dinas LH Laporan jumlah TPS 3R dan/atau bank sampah
NO TATANAN PERMUKIMAN DAN FASILITAS UMUM SKALA dan/atau bank sampah) dan sarana/armada
DEFINISI pengangkutan sampah adalah
OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA yang beroperasi.
BUKTILaporan Jumlah sarana
DATA PENDUKUNG
ASSESMENT PROVINSI
jumlah TPS 3R dan/atau Bank Sampah yang beroperasi/berfungsi dengan pengangkut sampah sesuai standar & beroperasi.
a. > 70% infrastruktur pengolahan sampah serta sarana pengangkutan sampah 100 baik dan jumlah sarana/armada yang sesuai standar serta dalam kondisi
sesuai standar beroperasi layak pakai dan beroperasi
b. 30% < x ≤ 70% infrastruktur pengolahan sampah serta sarana pengangkutan 50
sampah sesuai standar beroperasi
c. < 30% infrastruktur pengolahan sampah serta sarana pengangkutan sampah 25
sesuai standar beroperasi
d. Tidak beroperasi 0
23 Adanya penutupan sampah secara berkala dan tempat pemrosesan akhir sampah (TPA) Penutupan sampah secara berkala adalah pengolahan sampah di TPA Data dari UPTD Persampahan/Operator/ Dinas/ Laporan Jumlah Ritasi truk sampah yang masuk ke
dilengkapi dengan Instalasi Pengolahan Lindi (IPL) di TPA dengan melakukan penanganan sampah yang masuk setiap hari, setelah operator pengelola persampahan TPS, Laporan keberfungsian IPL di TPA
dilakukan pemadatan kemudian dilakukan penutupan sampah dengan tanah
secara berkala.
Keberadaan Tempat Pemrosesan Akhir (TPA) Sampah adalah terdapatnya
Infrastruktur TPA Sampah dalam kondisi baik dan berfungsi/beroperasi
dalam pengolahan sampah setiap hari. Keberadaan dan keberfungsian
Instalasi Pengolahan Lindi (IPL) di TPA Sampah adalah tersedianya jaringan
a. Ada dan dilengkapi Instalasi Pengolahan Lindi (IPL), beroperasi setiap hari 100 pipa pengumpul cairan lindi pada infrastrukutr TPA serta infrastrukutr IPL
yang berfungsi mengolah cairan lindi yang dihasilkan oleh sampah sehingga
memenuhi baku mutu yang aman sebelum dibuang ke badan air
b. Ada namun tidak dilengkapi Instalasi Pengolahan Lindi (IPL), beroperasi tidak 50 permukaan.
setiap hari
c. Ada, hanya ditutup atau diproses 25
d. Tidak ada 0
24 Persentase korban kebakaran atau terdampak kebakaran yang mendapatkan pelayanan Jumlah warga negara yang menjadi korban kebakaran atau terdampak Dinas Damkar Dinas Damkar
penyelamatan dan evakuasi kebakaran kebakaran yang mendapatkan layanan penyelamatan serta evakuasi sesuai
standar.
a. ≥ 90%
b. 90% - 50%
c. < 50%
d.Tidak ada
25 Keberadaan fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan yang ramah anak, ramah lansia dan Tersedianya fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan yang ramah anak, Dinas Perkim/PUPR/Dinas Pertamanan Dinas Perkim/PUPR/Dinas Pertamanan
ramah difable ramah lansia dan ramah difable di Kabupaten/Kota
a.Ya, tersedia lengkap dan terpelihara 100
b.Ya, tersedia sebagian dan terpelihara 50
c. Ya, tersedia tidak terpelihara 25
d. Tidak tersedia 0
26 Adanya regulasi/kebijakan pengelolaan limbah B3 dan depo / tempat pengumpulan limbah B3 yang - Mengacu pada UU 11 Tahun 2020: pengelolaan limbah B3 wajib mendapat
memenuhi syarat di tingkat Kabupaten/Kota perizinan berusaha, atau persetujuan pemerintah pusat dan pemerintah
daerah.
- Mengacu pada PermenLHK Nomor 22 Tahun 2021:
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disebut Limbah 83
a. Ada regulasi/kebijakan dan depo/tempat pengumpulan limbah B3 100 adalah sisa suatu usaha dan/atau kegiatan yang rnengandung B3.
b. Ada, hanya regulasi/kebijakan atau depo/tempat pengumpulan 50 Rezim pengelolaan limbah B3 adalah perizinan berusaha, bukan
limbah B3 berfungsi semua kewenangan perangkat daerah untuk melaksanakan. Sehingga kurang pas
dijadikan indikator kinerja pemda
c. Ada, hanya regulasi/kebijakan atau depo/tempat pengumpulan 25
limbah B3 berfungsi sebagian
d. Tidak ada 0
ASSESMENT PROVINSI
TOTAL NILAI
POKOK : 7
PENDUKUNG : 19
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)
NILAI SELF-
NO TATANAN SATUAN PENDIDIKAN SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT
1 Keberadaan regulasi daerah tentang pelaksanaan program Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah (UKS/M)
Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis Dokumen Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan
Pemda mengeluarkan Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis
Pendidikan/ Kesehatan terkait dengan program Kadis Pendidikan/Kesehatan terkait dengan
Pendidikan/Kesehatan terkait dengan program Usaha Kesehatan
Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M) program Usaha Kesehatan
a. Ada 100 Sekolah/Madrasah (UKS/M)
diperoleh dari Dinas Pendidikan/Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M)
b. Tidak 0
2 Keberadaan program Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M) dalam perencanaan
daerah (RPJMD, RKPD, Renstra PD dan Renja PD)
Pemda mengeluarkan RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD untuk Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD
Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/
mendukung program UKS/M masuk dalam dokumen perencanaan diperoleh dari Bappeda/ Dinas
Renja PD
a. Masuk dalam dokumen perencanaan daerah 100 pembangunan daerah Pendidikan/Kesehatan
b. Tidak ada 0
3 Persentase Sekolah/Madrasah/Pondok Pesantren yang menerapkan Satuan Pendidikan
Ramah Anak SK untuk SRA baik yang_x000B_dikeluarkan
Jumlah satuan pendidikan yang telah memiliki SK sebagai Satuan Pendidikan
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi, oleh kepala daerah, Kepala Dinas
a. ≥ 70% 100 Ramah Anak (SRA) dari Kepala Daerah atau Dinas Pendidikan/Dinas
Kanwil Kemenag, Dinas PPPA Pendidikan, Kanwil Kemenag, ataupun
PPPA/Kanwil Kemenag
oleh_x000B_Kepala Dinas PPPA.
b. < 70% 0
4 Persentase sekolah/madrasah yang minimal mencapai stratifikasi standar Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah (UKS/M)
Jumlah satuan pendidikan yang telah memenuhi kriteria stratifikasi minimal Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi, Rekapitulasi hasil stratifikasi UKS/M tahun
a. ≥ 80% 100 standar dalam tahun berjalan Kanwil Kemenag berjalan
b. < 80% 0
5 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok di satuan pendidikan usia dini, dasar dan
menengah
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi, Rekapitulasi satuan pendidikan yang
a. Seluruh satuan pendidikan 100 Satuan pendidikan yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok
Kanwil Kemenag menerapkan tanpa rokok
b. Sebagian satuan pendidikan 0
NILAI SELF-
NO TATANAN SATUAN PENDIDIKAN SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT
6 Persentase Sekolah/Madrasah yang telah dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
a. ≥ 80% 100 Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi, Rekapitulasi hasil IKL satuan pendidikan
Jumlah satuan pendidikan yang telah dilakukan IKL dalam tahun berjalan
Dinas Kesehatan dan Balai POM tahun berjalan
b. 50 - 80% 50
c. < 50% 0
7 Keberadaan Tim Pembina UKS/M tingkat Kabupaten/Kota dan tingkat Kecamatan
a. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terelisasi >80% 100
Tim Pembina UKS/M Kabupaten/Kota adalah Tim yang diketuai oleh Dokumen SK Tim Pembina Kabupaten/Kota
Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Kandep
b. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terealisasi 60%-80% 50 Bupati/Walikota dan tingkat Kecamatan diketuai oleh Camat untuk membina sampai tingkat Kecamatan, Rencana Kerja
Kemenag
dan mengembangkan UKS/M secara terpadu. dan realisasinya
c. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terealisasi <60% 25
d. Tidak ada Tim Pembina 0

8 Presentase Sekolah/Madrasah yang memiliki tim pelaksana UKS/M dibuktikan dengan SK,
Rencana Kerja dan Realisasi
a. ≥ 80 % 100 Tim Pelaksana UKS/M Kecamatan adalah Tim yang diketuai oleh Kepala Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Kandep
Dokumen SK Tim Pelaksana UKS/M
b. 60 - 79% 50 Satuan Pendidikan untuk mengimplementasikan UKS/M di Satuan pendidikan Kemenag dan Satuan Pendidikan
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
9 Persentase sekolah/madrasah yang melakukan pengawasan internal
a. ≥ 80 % 100
Jumlah satuan pendidikan yang melaksanakan pengawasan internal Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Kandep Dokumen Laporan evaluasi Implementasi
b. 60 - 79% 50 implementasi UKS/M Kemenag dan Satuan Pendidikan UKS/M pada tahun berjalan
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
10 Presentase Sekolah/Madrasah yang menerapkan Adiwiyata
PermenLHK Nomor P.53/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang

Penghargaan Adiwiyata:_x000B_- Adiwiyata adalah penghargaan yang
diberikan olehPemerintah, pemerintah daerah provinsi, dan pemerintahdaerah
SK Bupati/Walikota tentang Penetapan
a. ≥ 80 % 100 kabupaten/kota kepada sekolah yang berhasil_x000B_melaksanakan gerakan Data dari Dinas LH
Sekolah Adiwiyata
peduli dan berbudaya lingkungan hidup di sekolah._x000B_- Sekolah
b. 60 - 79% 50 Adiwiyata adalah sekolah yang berhasilmelaksanakan gerakan peduli dan
c. 40 - 59% 25 berbudaya lingkungan hidup di sekolah.
d. < 40% 0
11 Presentase Sekolah/Madrasah yang menyelenggarakan promosi kesehatan dan penjaringan
kesehatan
a. ≥ 80 % 100 Dokumen Laporan pelaksanaan promosi
Jumlah Satuan pendidikan yang menyelenggarakan promosi kesehatan dan Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Kandep
kesehatan dan penjaringan kesehatan pada
b. 60 - 79% 50 penjaringan kesehatan Kemenag dan Puskesmas
tahun berjalan
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
TOTAL NILAI
POKOK : 5
PENDUKUNG : 6
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)
NO TATANAN PASAR SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
(diisi dengan jenis dokumen dalam
mendukung indikator)
1 Adanya regulasi daerah tentang pasar sehat
Tersedianya regulasi daerah tentang pasar sehat dengan satuan

Biro Hukum Pemerintah Daerah Perda/Perwali/Perbup
a. Ada 100 ukur dokumen
b. Tidak 0
2 Adanya regulasi penanganan Pedagang Kaki Lima (PKL)
Tersedianya regulasi daerah tentang penanganan PKL dengan
a. Ada 100 Biro Hukum Pemerintah Daerah Perda/Perwali/Perbup
satuan ukur dokumen
b. Tidak 0
3 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok
Tersedianya kawasan Tanpa Rokok di Lokasi Pasar Rakyat Biro Hukum Pemerintah Daerah Perda/Perwali/Perbup
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
4 Persentase pasar yang menerapkan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
a. > 80% 100 Jumlah pasar yang menerapkan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Data indikator pasar, Laporan dan
(K3) dibandingkan dengan total jumlah pasar di kab/kota, dalam Pencatatan dinas / pengelola Pasar, laporan
b. 60% - 80% 50 dokumentasi
satuan ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
5 Persentase pasar yang memiliki Pokja/ Paguyuban/ Pengurus/ nama lainnya dan aktif
(memiliki rencana kerja dan terealisasi)
Jumlah pasar yang memiliki Pokja/ Paguyuban/ Pengurus/ nama
a. > 80% 100
lainnya dan aktif (memiliki rencana kerja dan terealisasi) Data indikator pasar, Laporan dan
Pencatatan dinas / pengelola Pasar, laporan
b. 60% - 80% 50 dibandingkan dengan total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan dokumentasi
ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
6 Persentase pasar yang melakukan pengawasan internal
a. > 80% pasar telah melakukan pengawasan internal 100

Jumlah pasar yang melakukan pengawasan internal dibandingkan Data indikator pasar, Laporan dan
b. 60% - 80% pasar telah melakukan pengawasan internal 50 dengan total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase dokumentasi
c. 30% - 59% pasar telah melakukan pengawasan internal 25
d. < 30% pasar telah melakukan pengawasan internal 0
7 Persentase pasar yang dilakukan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) kesehatan
masyarakat kepada masyarakat pasar
a. > 80% 100 Jumlah pasar yang dilakukan Komunikasi, Informasi dan Edukasi
(KIE) kesehatan masyarakat kepada masyarakat pasar dibandingkan Pencatatan dinas / pengelola Pasar, laporan
dokumentasi
dengan total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase
7
NO TATANAN PASAR SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISIKomunikasi,

Jumlah pasar yang dilakukan OPERASIONAL Informasi dan Edukasi KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
(KIE) kesehatan masyarakat kepada masyarakat pasar dibandingkan Pencatatan dinas / pengelola Pasar, laporan
dengan total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
8 Persentase pasar yang memiliki fasilitas ruang ASI
a. > 80% 100
b. 60% - 80% 50 Jumlah pasar yang memiliki fasilitas ruang ASI dibandingkan dengan Data indikator pasar, Laporan dan
total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase dokumentasi
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
9 Persentase pasar yang menjual daging berasal dari RPH/distributor yang memiliki
Nomor Kontrol Veteriner (NKV)
a. > 80% 100 Jumlah pasar yang menjual daging berasal dari RPH/distributor
yang memiliki Nomor Kontrol Veteriner (NKV) dibandingkan dengan Pencatatan dinas / pengelola Pasar, laporan
total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
10
Persentase pasar yang menjual daging unggas berasal dari Rumah Potong Ayam
(RPA)/ Rumah Potong Unggas (RPU) yang memiliki Nomor Kontrol Veteriner (NKV)
Jumlah pasar yang menjual daging unggas berasal dari Rumah
a. > 80% 100 Potong Ayam (RPA)/ Rumah Potong Unggas (RPU) yang memiliki Data indikator pasar, Laporan dan
b. 60% - 80% 50 Nomor Kontrol Veteriner (NKV) dibandingkan dengan total jumlah dokumentasi
pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
11 Persentase pasar yang menerapkan pengelolaan sampah dengan prinsip 3 R (reduce,
reuse, dan recyle)
a. > 80% 100 Jumlah pasar yang menerapkan pengelolaan sampah dengan
prinsip 3 R (reduce, reuse, dan recyle)dibandingkan dengan total Pencatatan dinas / pengelola Pasar, laporan
jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
NO TATANAN PASAR SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
12 Persentase pasar yang menerapkan pengelolaan air limbah

a. > 80% 100
Jumlah pasar yang menerapkan pengelolaan air limbah
b. 60% - 80% 50 Data indikator pasar, Laporan dan
dibandingkan dengan total jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan Pencatatan dinas / pengelola Pasar, laporan
dokumentasi
c. 30% - 59% 25 ukur persentase
d. < 30% 0
TOTAL NILAI
POKOK : 3
PENDUKUNG : 9
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)

NO TATANAN PARIWISATA SKALA DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT PROVINSI
(diisi dengan jenis dokumen dalam
mendukung indikator)
1 Keberadaan regulasi daerah tentang Pariwisata Sehat
Pemerintah daerah menyusun Regulasi terkait Penyelenggaraan Kepariwisataan
dalam bentuk PerDa, dimana didalam pasal terdapat substansi yang berupa:
Peraturan Daerah (Tentang
pembangunan dan penguatan kepariwiataan ; Destinasi, SDM, dan industri data dapat diperoleh pada Dinas Pariwisata / Bappeda
penyelenggaraan Kepariwiataan)
pariwisata yang bertatanan pariwisata sehat, berkelanjutan dan ramah wisatawan;
a. Ada 100 sapta pesona;
b. Tidak 0
2 Rencana Induk Pembangunan Pariwisata Daerah (RIPPARDA) masuk dalam
dokumen perencanaan daerah (RPJMD/Renstra/RKPD)
Rencana Induk Pembangunan

Rencana induk kepariwisataan nasional menjadi acuan bagi pemerintah daerah
Kepariwisataan Provinsi dan Kabupaten/Kota meliputi:
untuk menyusun Rencana Induk Kepariwisataan Daerah, berdasarkan Pasal 5
a. landasan pembangunan kepariwisataan; sudah ditetapkan dalam bentuk Peraturan
Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2011 tentang Rencana Induk
b. muatan materi Rencana Induk Pembangunan Daerah. Data dapat diperolah di Dinas
Pembangunan Kepariwisataan Nasional Tahun 2010-2025, Pemerintah Daerah
Kepariwisataan Provinsi (RIPPAR-PROV) dan Rencana Pariwisata dan Bappeda daerah
mensinergikan penyusunan Rencana Induk Pembangunan Kepariwisataan Provinsi
Induk Pembangunan Kepariwisataan Kabupaten/Kota
dan Kabupaten/Kota;
(RIPPAR-KAB/KOTA);
a. Masuk dalam dokumen perencanaan daerah 100
b. Tidak ada 0
3 Jumlah Daya Tarik Wisata (DTW) yang mengimplementasi kawasan tanpa rokok
(KTR)
Kemenkes : KTR PP 109/2012 Perda di Kab/Kota
a. Semua DTW mengimplementasikan KTR 100
b. Sebagian DTW mengimplementasikan KTR 0
4
Persentase sarana akomodasi pariwisata yang laik sehat
Kemenkes : Permenkes 14/2021 Laporan Dinas Kesehatan
a. ≥ 75% 100
b. < 75% 0
5 Persentase restoran yang laik hygiene sanitasi (SLHS)
Kemenkes : Permenkes 14/2021 Laporan Dinas Kesehatan

a. ≥ 65% 100
b. < 65% 0
6
Keberadaan Daya Tarik Wisata (DTW) yang menyediakan fasilitas pelayanan
kesehatan atau bekerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan terdekat PP. 50 2011 Pasal 25, destinasi mempunyai fasilitas: 1. Terdapat fasilitas layanan kesehatan
fasilitas umum diantaranya : bagi wisatawan di Daya Tarik Wisata (cek
Pencatatan daftar daya tarik dan industri pariwisata di
fasilitas kesehatan berupa poliklinik 24 (dua puluh empat) jam dan fasilitas fisik lapangan)
a. Seluruh DTW menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan Dinas pariwisata, dinas kesehatan
pertolongan pertama pada kecelakaan; 2. Dokumen kerjasama dengan faskes
100
dll terdekat
b. Sebagian DTW menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan
0
Sesuai Panduan Pelaksanaan Kebersihan, Kesehatan, Keselamatan, dan
Kelestarian Lingkungan di Daya Tarik Wisata (Dok Pedoman CHSE
Kemenparekraf) https://chse.kemenparekraf.go.id/pedoman
NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI PP. 50 2011 Pasal 25, destinasi mempunyai fasilitas:
ASSESMENT PROVINSI Prasarana Umum:
B INDIKATOR PENDUKUNG 1. jaringan air bersih;
2. sistem pengelolaan limbah.
7 Persentase Daya Tarik Wisata (DTW) yang memenuhi syarat kesehatan
3. jaringan telekomunikasi
4. jaringan listrik dan lampu penerangan;
Pencatatan daftar daya tarik dan industri pariwisata di
fasilitas umum diantaranya : Dinas Kesehatan, Dinas Pariwisata
a. ≥ 75% Dinas pariwisata, dinas kesehatan
100 1. fasilitas kesehatan berupa poliklinik 24 (dua puluh empat) jam dan fasilitas
b. < 75% pertolongan pertama pada kecelakaan;
0
2. fasilitas sanitasi dan kebersihan, seperti: toilet umum, jasa binatu (laundry), dan
8 Persentase Daya Tarik Wisata (DTW) yang ramah difabel tempat sampah;
3.
PP.fasilitas
50 2011khusus
Pasalbagi penderitamempunyai
25, destinasi cacat fisik, anak-anak
fasilitas: dan lanjut usia;
4. Fasilitas Keamanan
a. ≥ 75% 100 dll Dinas Pariwisata, berupa daftar objek
fasilitas umum diantaranya : Pencatatan daftar daya tarik dan industri pariwisata di
syarat SLS Permenkes 14/2021cacat fisik, anak-anak dan lanjut usia; wisata yang memiliki fasilitas difabel
b. 50-75% 50
fasilitas khusus bagi penderita Dinas pariwisata.
dibandingkan total objek tarik wisata
dll
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
9
Daya Tarik Wisata (DTW) menyediakan asuransi keselamatan bagi wisatawan Pasal 26 UU Cipta kerja, butir d dan e, menyebut bahwa
1. Peraturan Kepala Daerah
d. memberikan kenyamanan, keramahan, pelindungan keamanan, dan
Pemerintah daerah yang membidangi Pariwisata 2. Daftar objek wisata yang sudah
a. Seluruh DTW menyediakan asuransi bagi wisatawan 100 keselamatan wisatawan;
daerah (terkait retribusi objek wisata) menyediakan fasilitas asuransi dalam tiket
e. memberikan pelindungan asuransi pada usaha pariwisata dengan kegiatan yang
b. Tidak semua DTW menyediakan asuransi 50 masuk
berisiko tinggi;
c. Tidak ada 0
10
Persentase Daya Tarik Wisata (DTW) yang menerapkan K3
a.≥ 80% DTW menerapkan K3 100

Kemenaker Data di Dinas Pariwisata / Disnaker Kab/Kota
b. 51% - 80% DTW menerapkan K3 50
c. 25% - 50% DTW menerapkan K3 25
d. < 25% DTW menerapkan K3 0
11 Adanya kerjasama dengan Petugas Keamanan (Polisi Pariwisata, Satpam/ Masyarakat
yang ditunjuk) PP. 50 2011 Pasal 25, destinasi mempunyai fasilitas:
surat kontrak kerja (satpam) atau SK Penugasan Polisi
a. Ya, pada semua daya tarik wisata 100 fasilitas umum diantaranya : data di pengelola daya tarik wisata
Pariwisata
fasilitas keamanan di destinasi pariwisata
b. Ya, namun belum di semua daya tarik wisata 50
c. Tidak ada 0
12 Keberadaan rencana kerja dan implementasi program pengembangan Kelompok
Sadar Wisata (Pokdarwis, Bumdes) Pokdarwis merupakan salah satu bentuk kelembagaan yang dibentuk oleh
masyarakat yang memiliki kepedulian dan tanggung
jawab serta berperan dalam mendukung terciptanya iklim kondusif dan terwujudnya SK Kepala Daerah terkait Penetapan Desa Wisata
Sapta Pesona (aman, tertib, bersih, sejuk, indah, ramah dan unsur kenangan) SK Kepala dinas pariwiata terkait pengukuhan data di Dinas Pariwisata
a. Ada dan terealisasi seluruh kegiatan 100 Pokdarwis terkait dengan perannya dalam pengelolaan desa wisata, Desa wisata Pokdarwisa
ditetapkan oleh kepala Daerah, sedangkan untuk pokdarwis di kukuhkan oleh
b. Ada dan terealisasi sebagian kegiatan 50 Kepala Dinas
c. Tidak ada 0
ASSESMENT PROVINSI
13 Persentase Tempat Pengolahan Pangan (TPP) Non Sertifikat Laik higiene Sanitasi
(SLHS) yang dilakukan pembinaan/pengawasan dengan pemberian label
a. ≥ 75% 100 Permenkes 14/2021 data di Dinas Kesehatan

b. 50-75% 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
TOTAL NILAI
POKOK : 6
PENDUKUNG : 7
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)

NO TATANAN TRANSPORTASI DAN TERTIB LALU LINTAS JALAN SKALA DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT PROVINSI
1 Adanya regulasi terkait penyediaan layanan transportasi jalan, kawasan tertib lalu lintas, sistem
manajemen keselamatan lalu lintas dan angkutan jalan
Sesuai UU No 23 tahun 2014 tentang pembagian kewenangan dan UU No 22 tahun
2009 tentang LLAJ, ada Pembagian kewenangan pembinaan antara pemerintah pusat Perda tentang Transportasi yang didalamnya
dan daerah, dimaksudkan agar tugas dan tanggung jawab setiap pembina bidang Lalu Pemerintah Daerah. Data dapat diperoleh dari setidaknya mengakomodir salah satu
Lintas dan Angkutan Jalan terlihat lebih jelas dan transparan sehingga penyelenggaraan Pemerintah Daerah/Dinas perhubungan diantaranya tentang penyelenggaraan
Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dapat terlaksana dengan selamat, aman, tertib, lancar, transportasi lalu lintas dan angkutan jalan
a. Ada 100 dan efisien, serta dapat dipertanggungjawabkan
b. Tidak 0
2 Persentase kendaraan umum yang laik jalan
Pelaksanaan kegiatan pengecekan kendaraan yang laik jalan masuk dalam sistem
keselamatan jalan yang tertuang dalam peraturan menteri perhubungan republik
indonesia nomor pm 85 tahun 2018 tentang sistem manajemen keselamatan
data dapat diperoleh pada dinas perhubungan cek fisik dan data dukung lainnya
perusahaan angkutan umum serta keputusan dirjen perhubungan darat no KP
1990/AJ.503/DRJD/ tahun 2019 tentang tata cara penilaian sistem manajemn
a. ≥ 80% dari jumlah kendaraan 100 keselamatan angkutan umum pasal 4
b. < 80% dari jumlah kendaraan 0
3 Persentase penurunan tingkat fatalitas akibat kecelakaan dalam 2 tahun terakhir
dekade aksi keselamatan, RUNK, Renja bidang lalu lintas, polres Sumber data : Satlantas
a. Minimal per tahun 62-65% 100
b. Meningkat atau tidak ada penurunan 0
4 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok di Terminal
Kawasan Tanpa Rokok di Terminal data dukung/dokumen cek fisik dan data dukung lainnya
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
5 Keberadaan sistem layanan pertolongan kecelakaan yang cepat dan terintegrasi
Sistem pelayanan terpadu (piket laka, no call center laka, back office command center/
a. Ada 100 TMC) polres
b. Tidak memiliki 0
6 Adanya program atau kegiatan pemeriksaan NAPZA atau narkoba terhadap pengemudi yang
dilakukan
Pelaksanaan kegiatan P4GN dan transportasi sebagaimana dimaksud melalui kegiatan:

a. Ada, berkala dan dilengkapi dengan dokumen 100 Sumber data dari dinas
a. Sosialisasi;b. Advokasi; c. Operasi Rutin;d. Operasi Khusus; dan e. Operasi Kontijensi
perhubungan,kementerian perhubungan dan data, dokumentasi dan dokumen lainnya
b. Ada, tidak berkala namun dilengkapi dokumen 50 Bertujuan memberikan hasil yang optimal dan kegiatan dapat dipertanggungjawabkan,
perusahaan angkutan
baik secara administratif maupun teknis pelaksanaannya
6
Pelaksanaan kegiatan P4GN dan transportasi sebagaimana dimaksud melalui kegiatan:

Sumber data dari dinas
a. Sosialisasi;b. Advokasi; c. Operasi Rutin;d. Operasi Khusus; dan e. Operasi Kontijensi
NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI perhubungan,kementerian perhubungan dan data, dokumentasi dan dokumen lainnya
NO TATANAN TRANSPORTASI DAN TERTIB LALU LINTAS JALAN SKALA Bertujuan memberikan hasil yang optimalOPERASIONAL
DEFINISI dan kegiatan dapat dipertanggungjawabkan,
ASSESMENT PROVINSI perusahaanKETERSEDIAAN
angkutan DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
baik secara administratif maupun teknis pelaksanaannya
c. Ada, tidak berkala dan tidak dilengkapi dokumen 25
d. Tidak ada sama sekali 0
7 Terminal yang memenuhi syarat kesehatan
Kewajiban melaksanaan terminal yang sehat dan layak tertuang dalam Peraturan
Menteri Perhubungan No 24 tahun 2021 tentang penyelenggaraan terminal angkutan
a. Dilaksanakan inspeksi kesehatan lingkungan dan memenuhi syarat kesehatan 100 jalan dan Peraturan Menteri Perhubungan no. 40 tahun 2015 tentang standar pelayanan Sumber data diterminal cek data dukung dan fisik diterminal
b. Dilaksanakan inspeksi kesehatan lingkungan namun belum memenuhi syarat 50 penyelenggaraan terminal angkutan jalan sesuai dengan tolak ukur yang telah
kesehatan ditentukan
c. Tidak dilaksanakan 0
8 Adanya regulasi terkait analisis dampak lalu lintas
Merujuk pada peraturan menteri perhubungan no 75 tahun 2015 tentang Dapat dituangkan dalam perda atau aturan Data dukung dari dinas lingkungan, dinas
a. Ada dan terdokumentasi 100 penyelenggaraan analisis dampak lalu lintas bahwa setidaknya pemerintah daerah sejenisnya yang memuat sedikitnya tentang tata kota atau dinas yang terkait yang telah
membuat surat edaran atau sejenisnya terkait persetujuan hasil andalalin penyelenggaraan andalalin di daerah diterbitkan
b. Ada namun tidak terdokumentasi 50
c. Tidak ada regulasi 0
9 Persentase halte yang berfungsi dari jumlah eksisting
a. 80-100% 100 Mengacu pada SE Menteri PUPR Nomor : 02/SE/M/2018 Tanggal : 26 Februari 2018
sumber data pada dinas perhubungan cek fisik dan data dukung lainnya
b. 60-79% 75 tentang Pedoman Perencanaan teknis fasilitas pejalan kaki
c. 40-59% 50
d. < 40% 0
10 Persentase angkutan umum yang memiliki BLUe (Bukti Lulus Uji Elektronik)
Peraturan menteri perhubungan republik indonesia nomor pm 19 tahun 2021 tentang

pengujian berkala kendaraan bermotor bahwa pemerintah daerah wajib melaksanakan
sumber data pada dinas perhubungan untuk
Pengujian Kendaraan Bermotor (Pengujian Kendaraan
angkutan umum daerah dan kementerian cek dokumen pada angkutan umum serta
a. > 80% dari jumlah kendaraan 100 Bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan/ atau memeriksa bagian atau
perhubungan untuk angkutan umum lintas data dukung lainnya
komponen Kendaraan Bermotor, kereta gandengan, dan kereta tempelan dalam rangka
b. 50 - 80% dari jumlah kendaraan 50 provinsi
pemenuhan terhadap persyaratan teknis dan laik jalan untuk memberikan jaminan
c. < 50% dari jumlah kendaraan 25 keselamatan)
d. Tidak menerapkan BLUe 0
11 Persentase perusahaan angkutan yang telah membuat dan melaporkan Sistem manajemen
keselamatan
Pelaporan sistem manajemen keselamatan perusahaan angkutan umum wajib
pengecekan data laporan secara berkala
a. > 80 % memenuhi 100 dilaksanakan karena tertuang dalam keputusan dirjen perhubungan darat no KP 1990 sumber data pada dinas perhubungan
serta data dukung lainnya
tahun 2019 tentang tata cara penilaian sistem manajemn keselamatan angkutan umum
b. 50 - 80 % belum memenuhi 50
c. > 50 % tidak memenuhi 0
12 Keberadaan fasilitas jalur pejalan kaki (trotoar) bagi masyarakat umum dan penyandang
disabilitas
1. Peraturan Menteri PUPR Nomor 03/PRT/M/2014 tentang Perencanaan, Penyediaan,
dan Pemanfaatan Prasarana dan Sarana Jaringan Pejalan Kaki diKawasan Perkotaan.
2. Bahwa fasilitas bagi penumpang penyandang disabilitas tertuang dalam peraturan sumber data dari dinas perhubungan cek fisik dilapangan
a. Ada dan berfungsi sesuai peruntukannya 100 menteri perhubungan nomor PM 98 tahun 2017 tentang penyediaan aksesblilitas pada
b. Ada namun tidak berfungsi sesuai peruntukannya 50 pelayanan jasa trasnportasi publik bagi pengguna jasa berkebutuhan khusus
12
1. Peraturan Menteri PUPR Nomor 03/PRT/M/2014 tentang Perencanaan, Penyediaan,

dan Pemanfaatan Prasarana dan Sarana Jaringan Pejalan Kaki diKawasan Perkotaan.
2. Bahwa fasilitas bagi penumpang penyandang disabilitas tertuang dalam peraturan sumber data dari dinas perhubungan cek fisik dilapangan
menteri perhubungan nomor PM 98 tahun 2017 tentang penyediaan aksesblilitas pada
NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI pelayanan jasa trasnportasi publik bagi pengguna jasa berkebutuhan khusus
NO TATANAN TRANSPORTASI DAN TERTIB LALU LINTAS JALAN SKALA DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT PROVINSI
c. Tidak ada 0
13 Jumlah titik fasilitas jalur sepeda
Peraturan Menhub Nomor 65 Tahun 1993 tentang Fasilitas Pendukung Kegiatan Lalu cek fisik dilapangan serta data dukung
a. Meningkat 100 sumber data dari dinas perhubungan
Lintas dan Angkutan Jalan lainnya
b. Tetap 50
c. Menurun 0
14 Adanya zona selamat sekolah
Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No. SK.3582/AJ/403/DRJD/2018 data dari kementerian perhubungan untuk
cek fisik dilapangan serta data dukung
a. Meningkat 100 tentang pedoman teknis pemberian prioritas keselamatan dan kenyamanan pejalan kaki diruas jalan nasional dan dinas perhubungan
lainnya
pada kawasan sekolah melalui penyedian zona selamat sekolah untuk dijalan kab/kota
b. Tetap 50
c. Menurun 0
15 Adanya kegiatan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dan keselamatan jalan
Pelaksanaan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dan keselamatan jalan masuk dalam
a. Ada dan rutin 100 program kementerian perhubungan dengan didukung adanya anggaran terkait Sumber data dari dinas perhubungan cek dokumentasi dan data dukung lainnya
pelaksanaan tersebut di upt ditjen perhubungan darat yang berada diseluruh indonesia
b. Ada namun tidak rutin 50
c. Tidak ada 0
16 Pengawasan dan penindakan terhadap emisi gas buang kendaraan
a. Ada bengkel yang terakreditasi dan kegiatan pengawasan serta penindakan 100
terdokumentasi Tertuang dalam Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No.
cek fisik dilapangan serta data dukung
b. Ada bengkel yang terakreditasi dan kegiatan pengawasan serta penindakan 50 SK.4963/AJ.402/DRDJ/2018 tentang pelaksanaan uji emisi gas buang pada pengujian data dan informasi dari dinas perhubungan
lainnya
tidak terdokumentasi tipe kendaraan bermotor
c. Tidak ada bengkel dan kegiatan pengawasan serta penindakan terdokumentasi 25
d. Tidak ada bengkel dan tidak ada kegiatan pengawasan serta penindakan 0
TOTAL NILAI
POKOK : 5
PENDUKUNG : 11
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)
NILAI SELF-
NO TATANAN PERKANTORAN DAN PERINDUSTRIAN SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT
(diisi dengan sumber perolehan data setiap (diisi dengan jenis dokumen dalam
indikator) mendukung indikator)
1 Adanya regulasi/kebijakan tentang kesehatan (contoh KTR, K3, dll) di Kawasan
Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM
Pemda mengeluarkan Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis tentang kesehatan

(contoh KTR, K3, dll) di Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM.
Perkantoran adalah kantor milik pemerintah maupun swasta.
Industri Kecil dan Menengah (IKM) adalah industri yang memperkerjakan paling Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis tentang Dokumen
banyak 19 tenaga kerja dan memiliki nilai investasi kurang dari 1 milyar (kecil) atau kesehatan (contoh KTR, K3, dll) di Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis
minimal 1 milyar (menengah) tidak termasuk tanah dan tempat usaha (Peraturan Perindustrian (IKM) dan UMKM diperoleh dari tentang kesehatan (contoh KTR, K3, dll)
Menteri Perindustrian Nomor 64/M-IND/PER/7 Tahun 2016). Dinas KUMKM/Perindustrian/ Kesehatan di Perindustrian (IKM) dan UMKM
Usaha Mikro, Kecil, dan Menengah (UMKM) adalah : usaha produktif yang memiliki
penjualan per tahun dari 300 juta hingga 50 milyar
Sumber : UU no 20 tahun 2008 tentang UMKM
a. Ada 100
b. Tidak ada 0
2 Kegiatan penyelenggaraan kesehatan dan keselamatan kerja di Kawasan Perkantoran,
Perindustrian (IKM) dan UMKM masuk dalam dokumen perencanaan pembangunan
daerah (RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD)
Pemda mengeluarkan RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD untuk mendukung
Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/
kegiatan penyelenggaraan kesehatan dan keselamatan kerja di Kawasan
PD diperoleh dari Bappeda/ Dinas Renja PD diperoleh dari Bappeda/ Dinas
Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM masuk dalam dokumen perencanaan
KUMKM/Perindustrian/ Kesehatan KUMKM/Perindustrian/ Kesehatan
a. Masuk dalam dokumen perencanaan pembangunan daerah 100 pembangunan daerah
b. Tidak ada 0
3 Persentase kantor yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
Jumlah kantor baik pemerintah maupun swasta yang menerapkan Kawasan Tanpa
Laporan, Dokumentasi yang diperoleh
rokok (KTR) dibandingkan dengan jumlah total kantor di Kab/Kota, dalam satuan Pencatatan Dinas Tenaga Kerja/ Laporan
a. ≥ 80% 100 dari Dinas Tenaga Kerja/ Kesehatan
ukur presentase.
b. < 80% 0
4 Jumlah Industri kecil dan menengah sehat (menyelenggarakan program Kesehatan
Keselamatan Kerja/K3)
Data IKM, Laporan, Dokumentasi yang
Jumlah IKM yang menyelenggarakan program Kesehatan Keselamatan Kerja/K3 Pencatatan atau Laporan Dinas Perindustrian/
diperoleh dari Dinas Perindustrian/
a. ≥ 80% IKM telah menerapkan K3 100 dibandingkan jumlah total IKM di Kab/Kota, dalam satuan ukur presentase. Tenaga Kerja
Tenaga Kerja
b. < 80% IKM telah menerapkan K3 0
5
Persentase puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan kesehatan kerja pada
pekerja UMKM dengan memiliki Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) atau tanpa memiliki
Pos UKK
5
NILAI SELF-
NO TATANAN PERKANTORAN DAN PERINDUSTRIAN SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT
a. 80 - 100% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

kesehatan kerja pada pekerja UMKM dengan memiliki Pos Upaya Kesehatan 100
Kerja (UKK) atau tanpa memiliki Pos UKK
b. 50 - 79% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan Dokumen kegiatan pelayanan kesehatan/ Pos Dokumen kegiatan pelayanan kesehatan/
kesehatan kerja pada pekerja UMKM dengan memiliki Pos Upaya Kesehatan 50 Pemda melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan/ Pos Upaya Kesehatan Kerja Upaya Kesehatan Kerja (UKK) diperoleh dari Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
Kerja (UKK) atau tanpa memiliki Pos UKK (UKK) terhadap pelaku UMKM di daerahnya Bappeda/ Dinas KUMKM/Perindustrian/ diperoleh dari Bappeda/ Dinas
Kesehatan KUMKM/Perindustrian/ Kesehatan
c. 25 - 49% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

d. kurang dari 25% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

6 Adanya kasus pencemaran lingkungan akibat industri dalam setahun terakhir
a. Tidak ada pencemaran lingkungan 100

Terdapat kasus pencemaran lingkungan akibat industri dengan satuan ukur Dokumen kegiatan/ Laporan Dinas Lingkungan
b. Ada pencemaran lingkungan dan ditindaklanjuti seluruhnya 50 Pencatatan, Laporan dan Dokumentasi
dokumen Hidup/ Perindustrian/ Tenaga Kerja/ Kesehatan
c. Ada pencemaran lingkungan dan ditindaklanjuti sebagian 25
d. Ada pencemaran lingkungan namun tidak ditindaklanjuti 0
7 Persentase perusahaan menyampaikan laporan Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL)/

Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL) / Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)/ Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL) secara berkala 6 bulan sekali
Jumlah perusahaan yang menyampaikan laporan Rencana Pengelolaan
Lingkungan (RKL)/ Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL) / Upaya Pengelolaan
Dokumen kegiatan/ Laporan Dinas Lingkungan
a. > 80% 100 Lingkungan (UKL)/ Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) secara berkala 6 bulan Pencatatan, Laporan dan Dokumentasi
Hidup/ Kesehatan
sekali dibandingkan dengan jumlah total perusahaan di Kab/Kota, dalam satuan
b. 50-80% 50 ukur presentase.
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
8 Persentase industri/ UMKM yang dilakukan pengawasan dan pembinaan bidang
kesehatan, K3, industri dan lainnya (terpadu) minimal sekali dalam setahun
a. > 80% 100 Jumlah industri/ UMKM yang melakukan pengawasan dan pembinaan bidang
kesehatan, K3, industri dan lainnya (terpadu) minimal sekali dalam setahun,
b. 50-80% 50 Pencatatan/ Laporan Dinas Perindustrian Pencatatan, Laporan dan Dokumentasi
dibandingkan dengan jumlah total industri yang ada di Kab/ Kota, dalam satuan
c. < 50% 25 presentase
d. Tidak ada 0
9 Persentase Industri Kecil dan Menengah yang melakukan pemanfaatan kembali material
dan sumber daya yang digunakan melalui konsep 4R
Jumlah IKM yang melakukan pemanfaatan kembali material dan sumber daya yang
a. > 80% 100
digunakan melalui konsep 4R dibandingkan jumlah total IKM di Kab/Kota, dalam Pencatatan/ Laporan Dinas Perindustrian Pencatatan, Laporan dan Dokumentasi
satuan ukur presentase.
9
NILAI SELF- Jumlah IKM yang melakukanDEFINISI

pemanfaatan kembali material dan sumber daya yang
NO TATANAN PERKANTORAN DAN PERINDUSTRIAN SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT digunakan melalui konsep 4R dibandingkan jumlah total IKM di Kab/Kota, dalam Pencatatan/ Laporan Dinas Perindustrian Pencatatan, Laporan dan Dokumentasi
b. 50-80% 50 satuan ukur presentase.
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
10 Kab/Kota memiliki RPIK (Rencana Pembangunan Industri Kab/Kota)
a. Memiliki RPIK dan disahkan dalam Perda 100

Dokumen Perda RPIK/ Naskah Akademik/
b. Memiliki naskah akademik dan proses penyusunan Perda 50 Pemda mengusahan penyusunan RPIK di daerahnya Bappeda/ Dinas Perindustrian
Draft Naskah Akademik
c. Masih dalam proses penyusunan naskah akademik 25
d. Tidak ada 0
11
Persentase kantor yang telah memfasilitasi pemeriksaan kesehatan pada pegawainya
a. > 80% 100 Jumlah kantor yang telah memfasilitasi pemeriksaan kesehatan pada pegawainya Pencatatan/ Laporan Dinas Tenaga
Pencatatan/ Laporan/ Dokumentasi
b. 50-80% 50 dibandingkan dengan jumlah total kantor di Kab/kota, dalam satuan presentase Kerja/Kesehatan
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
12 Angka kecelakaan kerja di perkantoran setahun terakhir
a. Tidak ada kecelakaan kerja 100

Tersedianya angka kecelakaan kerja di lingkungan perkantoran yang dibuktikan Pencatatan/ Laporan Dinas Tenaga
b. Menurun 50 Pencatatan/ Laporan/ Dokumentasi
dengan laporan tahunan perkantoran Kerja/Kesehatan
c. Tetap 25
d. Meningkat 0
13 Persentase kantor yang memiliki ruang ASI
a. >80% 100
b. 50-80% 50 Jumlah kantor yang telah memiliki ruang ASI dibandingkan dengan jumlah total Pencatatan/ Laporan Dinas Tenaga
Pencatatan/ Laporan/ Dokumentasi
kantor di Kab/kota, dalam satuan presentase Kerja/Kesehatan
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
14
Persentase UMKM sektor makanan, minuman, industri pengolahan yang memiliki Sertifikat
Laik Higiene Sanitasi (SLHS)/ Labeling, PIRT, MD BPOM/Izin Edar
Data Sertifikat Laik Higiene Sanitasi
Data Sertifikat Laik Higiene Sanitasi (SLHS),
a. >80% 100 Pemda membantu mengurus dokumen legalitas bagi pelaku UMKM sektor (SLHS), PIRT, MD BPOM/Izin Edar di
PIRT, MD BPOM/Izin Edar di peroleh dari Dinas
makanan, minuman, industri pengolahan yang memiliki Sertifikat Laik Higiene peroleh dari Dinas KUMKM,BPOM
b. 50-80% 50 KUMKM,BPOM daerah, Dinas Perindustrian
Sanitasi (SLHS), PIRT, MD BPOM/Izin Edar daerah, Dinas Perindustrian atau Dinas
atau Dinas Perijinan PTSP daerah
c. < 50% 25 Perijinan PTSP daerah
d. Tidak ada 0
TOTAL NILAI
POKOK : 4
PENDUKUNG : 10
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)
NO TATANAN PERLINDUNGAN SOSIAL SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator) (diisi dengan sumber perolehan data setiap (diisi dengan jenis dokumen dalam
1 Angka Kemiskinan indikator) mendukung indikator)
Angka kemiskinan merupakan data makro yang menunjukkan
Berita Resmi Statistik (Maret dan
a. tetap/menurun dari tahun sebelumnya 100 persentase penduduk miskin terhadap jumlah penduduk dalam suatu BPS
September) dan laporan daerah
wilayah.
b. meningkat dari tahun sebelumnya 0
2 Melakukan verifikasi dan validasi data terpadu kesejahteraan sosial (DTKS) untuk diusulkan ke dalam
Sistem Informasi Kesejahteraan Sosial Next Generation (SIKSNG) secara rutin Kegiatan pemeriksaan data untuk memastikan proses usulan data
yang telah dilakukan sesuai prosedur dan sesuai fakta dilapangan
serta pengesahan data sehingga data valid untuk diusulkan ke Data Terpadu Kesejahteraan Sosial Usulan hasil verifikasi dan validasi DTKS
dalam Sistem Informasi Kesejahteraan Sosial ditetapkan setiap bulan Kab/Kota, Aplikasi SIKSNG
a. Ya 100
(Permensos 3 Tahun 2021 Tentang Pengelolaan DTKS)
d. Tidak 0
3 Monitoring dan evaluasi program jaminan sosial yang dilakukan daerah
Kegiatan monitoring dan evaluasi untuk memastikan pelaksanaan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, Tim
program jaminan sosial untuk Keluarga Penerima Manfaat (KPM) Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan
Laporan monitoring dan evaluasi
a. Melakukan monitoring dan evaluasi 100 yang mencakup bantuan langsung berkelanjutan dan bantuan sosial Daerah (TKPKD), UU 11 Tahun 2009
lainnya Tentang Kesejahteraan Sosial
b. Tidak melakukan monitoring dan evaluasi 0
4 Angka Kriminalitas
Angka kriminalitas merupakan agregat semua jenis kejahatan yang
a. menurun dari tahun sebelumnya 100 terjadi dalam satu waktu tanpa mempertimbangkan tingkat Data kepolisian kabupaten/kota (Polres) Laporan kepolisian kabupaten/kota
keseriusannya.
b. tetap/meningkat dari tahun sebelumnya 0
5 Prevalensi kekerasan terhadap perempuan dan anak
prevalensi anak yang mengalami kekerasan fisik, psikis, seksual,
laporan kasus kekerasan pada anak,
penelantaran, eksploitasi dan/atau kekerasan lainnya sebagaimana Dinas Sosial, UPTD PPA atau P2TP2A,
laporan monitoring dan evaluasi
a. menurun dari tahun sebelumnya 100 dijelaskan dalam standar pelayanan minimal bidang layanan terpadu BPBD, Kepolisian, dan anggota GT KLA
perlindungan khusus
bagi perempuan dan anak korban kekerasan
b. tetap/meningkat dari tahun sebelumnya 0
6 Penerima Pelayanan Dasar yang diberikan layanan SPM Bidang Sosial
Penyandang Disabilitas Terlantar, Anak Terlantar, Lanjut Usia
Terlantar, Gelandangan dan Pengemis mendapatkan layanan
rehabilitasi sosial serta korban bencana yang mendapatkan
perlindungan dan jaminan sosial sesuai SPM Bidang Sosial Dinas Sosial Kabupaten/Kota Capaian Penerapan SPM Bidang Sosial
(Permensos 9 Tahun 2018 dan Permengdari 59 Tahun 2021

a. Memenuhi capaian SPM Bidang Sosial bernilai 100 100 Tentang Penerapan SPM )
b. Tidak memenuhi capaian SPM 0
7 Persentase pemerlu pelayanan kesejahteraan sosial (PPKS) yang memperoleh program perlindungan dan
jaminan sosial, rehabilitasi sosial dan pemberdayaan sosial
Perseorangan, keluarga, kelompok, dan/atau masyarakat karena
suatu hambatan, kesulitan, atau gangguan, tidak dapat
melaksanakan fungsi sosialnya, sehingga memerlukan pelayanan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, Data Terpadu Laporan monitoring dan evaluasi per
sosial untuk memenuhi kebutuhan hidupnya baik jasmani dan rohani Kesejahteraan Sosial semester
maupun sosial secara memadai dan wajar meliputi rehabilitasi sosial,
jaminan sosial, pemberdayaan sosial dan perlindungan sosial
7
Perseorangan, keluarga, kelompok, dan/atau masyarakat karena

suatu hambatan, kesulitan, atau gangguan, tidak dapat
melaksanakan fungsi sosialnya, sehingga memerlukan pelayanan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, Data Terpadu Laporan monitoring dan evaluasi per
NO TATANAN PERLINDUNGAN SOSIAL SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI sosial untuk memenuhi kebutuhan
DEFINISI hidupnya baik jasmani dan rohani
OPERASIONAL Kesejahteraan Sosial
KETERSEDIAAN DATA semester
BUKTI DATA PENDUKUNG
maupun sosial secara memadai dan wajar meliputi rehabilitasi sosial,
a. minimal 80% 100 jaminan sosial, pemberdayaan sosial dan perlindungan sosial
b. kurang dari 80% 0

8 Adanya Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan Daerah/TKPKD/Tim Bansos Pangan dll.
a. Ada disertai SK, Rencana Kerja, kegiatan terlaksana semua 100

Tim yang dibentuk oleh daerah dalam upaya penanggulangan Surat Keputusan Kepala Daerah
Pemerintah Kabupaten /Kota
b. Ada disertai SK, Rencana Kerja, kegiatan terlaksana sebagian 50 kemiskinan di Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
c. Ada disertai SK dan Rencana Kerja 25
d. Tidak ada tim 0
9 Adanya peraturan mengenai Penyelenggaraan Kesejahteraan Sosial di daerah
a. Perda 100 Peraturan yang terkait dengan upaya peningkatan kesejahteraan

Rekapitulasi regulasi daerah
b. Perkada 50 sosial bagi Pemerlu Pelayanan Kesejahteraan Sosial yang diinisiasi Dinas Sosial Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
oleh pemerintah daerah.
c. Peraturan lainnya 25
d. Tidak ada 0
10 Adanya layanan pengaduan terkait permasalahan sosial
Layanan pengaduan merupakan sarana untuk menerima dan

menindaklanjuti informasi berupa pengaduan, keluhan, dan/atau
pertanyaan yang disampaikan oleh masyarakat kepada dinas sosial
daerah Kabupaten/Kota dan/atau Pusat Kesejahteraan Sosial Dinas Sosial melalui capaian SPM Laporan capaian SPM Kab/Kota per
mengenai pemenuhan kebutuhan dasar Kab/Kota, Puskesos atau unit pengaduan triwulan, Laporan Puskesos/ Laporan
lain yang dimiliki daerah Unit Pengaduan
a. Ada dan seluruh pengaduan ditindak lanjuti 100 (Permensos 9 Tahun 2018 Tentang Standar Teknis Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Sosial di Daerah
b. Ada dan sebagian pengaduan ditindak lanjuti 50 Provinsi dan Kabupaten/Kota)
c. Ada dan pengaduan tidak ditindak lanjuti 25
d. Tidak ada unit layanan pengaduan 0
11 Adanya kebijakan/program peningkatan kesejahteraan sosial dalam Rencana Pembangunan jangka
Menengah Daerah/RPJMD
Terdapat Kebijakan Peningkatan Kesejahteraan Sosial yang
a. Ada, terealisasi seluruhnya 100 mencangkup Rehabilitasi Sosial, Perlindungan dan Jaminan Sosial
Dinas Sosial Kabupaten/Kota RPJMD, Rencana Strategis
b. Ada, terealisasi sebagian 50 serta Pemberdayaan Sosial yang terdapat dalam dokumen
perencanaan daerah (RPJMD/Renstra)
c. Ada, tidak terealisasi 25
d. Tidak ada 0
12 Keberadaan peran Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS) yang memberikan penanganan kepada pemerlu
pelayanan kesejahteraan sosial (PPKS) yang berbadan hukum/ terdaftar di dinas sosial
a. Ada, aktif seluruhnya 100 Jumlah Lembaga Kesejahateraan Sosial yang terakreditasi yang
memberikan pelayanan kesejahteraan sosial di daerah Dinas Sosial Kabupaten/Kota Laporan Dinas Sosial Kabupaten/Kota
b. Ada, aktif sebagian 50
kabupaten/kota
c. Ada, tidak aktif 25
d. Tidak ada PPKS 0
Bagi Kabupaten/Kota yang tidak memiliki Komunitas Adat Terpencil (KAT), maka indikator nomor 13 - 14 tidak menjadi bilangan pembagi dalam perhitungan nilai tatanan.
13 Adanya program pemberdayaan sosial bagi masyarakat komunitas adat terpencil
a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi seluruhnya 100 Laporan Dinas Sosial Kabupaten/Kota,
Serangkaian program bagi warga KAT yang dimaksudkan untuk
Dinas Sosial Kabupaten/Kota yang terdapat Laporan Kinerja Direktorat PKAT dan
mengembangkan kemandirian agar mampu memenuhi kebutuhan
KAT, Kementerian Sosial Kewirausahaan Sosial Kementerian
dasarnya
Sosial
13
NO TATANAN PERLINDUNGAN SOSIAL SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
Laporan Dinas Sosial Kabupaten/Kota,
Serangkaian program bagi warga KAT yang dimaksudkan untuk
Dinas Sosial Kabupaten/Kota yang terdapat Laporan Kinerja Direktorat PKAT dan
b. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi sebagian 50 mengembangkan kemandirian agar mampu memenuhi kebutuhan
KAT, Kementerian Sosial Kewirausahaan Sosial Kementerian
dasarnya
c. Ada, memiliki rencana kerja namun tidak terealisasi 25 Sosial
d. Tidak ada 0
14
Adanya penggiat komunitas adat terpencil baik secara individu/kelompok/lembaga sosial/yayasan yang aktif
melaksanakan pemberdayaan
Terdapat penggiat komunitas adat terpencil baik
a. Ada penggiat, memiliki rencana kerja dan terealisasi 100 individu/kelompok/lembaga sosial/yayasan yang melaksanakan Dinas Sosial Kabupaten/Kota Laporan Dinas Sosial Kabupaten/Kota
b. Ada penggiat, memiliki rencana kerja namun tidak terealisasi 50 pemberdayaan bagi warga KAT
c. Ada penggiat namun tidak memiliki rencana kerja 25
d. Tidak ada penggiat 0
15
Adanya regulasi daerah tentang penanganan kekerasan anak, perempuan dan lansia
a. Dituangkan dalam Peraturan Daerah 100 regulasi daerah, SOP atau mekanisme
regulasi daerah yang memuat mekanisme perlindungan anak berupa
Dinas PPPA, UPTD PPA, P2TP2A pencegahan dan respon cepat
b. Dituangkan dalam Peraturan Kepala Daerah 50 pencegahan dan respon cepat penanganan kekerasan pada anak
penanganan kekerasan pada anak
c. Dituangkan dalam Peraturan lainnya 25
d. Tidak ada regulasi 0
16 Adanya penyelenggaraan penanganan kekerasan anak, perempuan dan lansia dalam Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah/RPJMD
a. Ada dalam RPJMD dan terealisasi seluruhnya 100 Kegiatan penyelenggaraan penanganan kekerasan anak,
RPJMD, Realisasi Anggaran, Dokumen
perempuan dan lansia tercantum dalam Rencana Pembangunan RPJMD
b. Ada dalam RPJMD dan terealisasi sebagian 50 Pelaksanaan Kegiatan
Jangka Menengah Daerah/RPJMD
c. Ada dalam RPJMD tapi belum terealisasi 25
d. Tidak ada dalam RPJMD 0
17 Adanya upaya pencegahan untuk menurunkan angka perkawinan pada usia anak
Upaya pencegahan perkawinan anak, antara lain:
a. Sistem pengaduan dan pendampingan
b. Bantuan pendidikan bagi anak dari keluarga rentan
c. Pelatihan keterampilan untuk semua anak laporan tahunan jumlah kehamilan
d. Pencegahan Putus Sekolah/Wajib belajar 12 tahun (termasuk bagi remaja (<18 tahun) dari
Kanwil Kemenag, Pengadilan Agama,
anak yang memerlukan Dinkes/Puskesmas, data yang
Dinkes/Puskesmas
perlindungan khusus) mengajukan dispensasi kawin di
a. Ada 5 upaya 100 e. Bantuan modal usaha kepada keluarga rentan Pengadilan Agama dan Kemenag
b. Ada 3 - 4 upaya 50 f. Kampanye/sosialisasi/penyuluhan
g. Edukasi Kesehatan Reproduksi
c. Ada 1 - 2 upaya 25 h. Pengasuhan Remaja
d. Tidak ada upaya 0
18 Adanya UPTD PPA (Perlindungan Perempuan dan Anak)/ P2TP2A (Pusat Pelayanan Terpadu
Pemberdayaan Perempuan dan Anak) dalam penanganan kekerasan pada anak, perempuan dan lansia
Upaya penanggulangan kasus kekerasan, diskriminasi, perlindungan
khusus, dan masalah lainnya pada anak, perempuan dan lansia
melalui UPTD PPA/P2TP2A. Layanan yang diberikan meliputi :
a. pengaduan masyarakat;
b. penjangkauan korban;
a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi 100 KemenPPPA SK Kepala Daerah UPTD PPA/P2TP2A
c. pengelolaan kasus;
d. penampungan sementara;
b. Ada, memiliki rencana kerja namun tidak terealisasi 50
e. mediasi;
c. Ada, namun tidak memiliki rencana kerja 25 f. pendampingan korban, g. upaya pendidikan penyuluhan, h.
komunikasi dan i. informasi serta pelayanan yang komperehensif
Upaya penanggulangan kasus kekerasan, diskriminasi, perlindungan
khusus, dan masalah lainnya pada anak, perempuan dan lansia
melalui UPTD PPA/P2TP2A. Layanan yang diberikan meliputi :
a. pengaduan masyarakat;
b. penjangkauan korban;
KemenPPPA SK Kepala Daerah UPTD PPA/P2TP2A
c. pengelolaan kasus;
d. penampungan sementara;
NO TATANAN PERLINDUNGAN SOSIAL SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI e. mediasi; DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
f. pendampingan korban, g. upaya pendidikan penyuluhan, h.
komunikasi dan i. informasi serta pelayanan yang komperehensif
d. Tidak ada 0
19 Adanya penggiat penanganan kekerasan terhadap anak, perempuan dan lansia baik secara
individu/kelompok
a. Ada penggiat, memiliki rencana kerja dan terealisasi 100
Daerah memiliki penggiat penanganan kasus kekerasan terhadap
Dinas PPPA, Dinas Sosial Dokumen Pelaksanaan Kegiatan
b. Ada penggiat, memiliki rencana kerja namun tidak terealisasi 50 anak, perempuan dan lansia baik secara individu/kelompok
c. Ada penggiat namun tidak memiliki rencana kerja 25
d. Tidak ada penggiat 0
TOTAL NILAI
POKOK : 6
PENDUKUNG : 13
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)
NO TATANAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN BENCANA SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
(diisi dengan sumber perolehan data setiap (diisi dengan jenis dokumen dalam
indikator) mendukung indikator)
1 Adanya kebijakan dan regulasi penanggulangan bencana di daerah
Pemda mengeluarkan Perda/Perbub/Perwali/SK Kepala Dinas terkait

Penyelenggaraan penanggulangan bencana di daerah termasuk di dalamnya
adalah pemenuhan standar pelayanan minimal sub urusan bencana
Dokumen Perda/Perbub/Perwali/SK
a. Ada kebijakan dan regulasi (Perda/Perbub/Perwali/SK Kepala (Permendagri 101/2018), kelembagaan penyelenggara penanggulangan Sekda, BPBD, Dinas, Bapekko, Bappeda
100 Kepala Dinas
Dinas/MoU/SOP) bencana, MoU dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan penanggulangan
bencana (misal: Univeristas, LSM, NGO, dll), SOP Mekanisme Koordinasi
Penanggulangan Bencana, dll.
b. Tidak ada kebijakan dan regulasi 0
2 Upaya penanggulangan bencana masuk ke dalam dokumen perencanaan daerah

(RPJMD/RKPD/Renstra PD/ Renja PD)
RPJMD/RKPD/Renstra PD/Renja PD yang mendukung penanggulangan

bencana meliputi:
a. gambaran umum kondisi daerah khususnya dikaitkan dengan
penyelenggaraan dan pencapaian Program dan Kegiatan, sub kegiatan
Perangkat Daerah dalam pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara;
b. kerangka ekonomi dan keuangan daerah, khususnya dikaitkan dengan
besaran anggaran yang diperuntukkan bagi pemenuhan Kebutuhan Dasar
Warga Negara;
c. sasaran dan prioritas pembangunan daerah, khususnya untuk memastikan
Bappeda/Bapeko/Sekda Dokumen RPJMD/RKPD/Renstra PD/ Re
capaian pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara dalam rencana kerja
tahunan;
d. rencana kerja dan pendanaan daerah, khususnya dikaitkan dengan
Program, Kegiatan, sub kegiatan dan alokasi dana indikatif dan sumber
a. Masuk dalam dokumen perencanaan daerah 100 pendanaan yang disusun dalam pencapaian pemenuhan Kebutuhan Dasar
Warga Negara; dan
e. kinerja penyelenggaraan Pemerintah Daerah, khususnya dikaitkan dengan
Indikator Kinerja daerah dalam pencapaian pemenuhan Kebutuhan Dasar
Warga Negara.
b. Tidak ada 0
3 Memiliki rencana kontingensi bencana daerah yang telah disahkan oleh Kepala Daerah
(Permendagri 101/2018) dan dilakukan kegiatan gladi Rencana kontingensi adalah dokumen yang disusun melalui proses
perencanaan, penanganan situasi bencana, dalam keadaan tidak menentu,
dengan skenario tujuan yang disepekati, tindakan teknis dan tindakan
manajerial dan pengarahan potensi yang disetujui bersama untuk mencegah,
1. Dokumen Rencana Kontingensi
dan atau menanggulangi lebih baik dan ditetapkan secara formal. Gladi lapang Dokumen rencana kontingensi daerah di
Bencana Daerah 2. Laporan
kesiapsiagaan adalah latihan koordinasi, komunikasi dan evakuasi dengan Kab/Kota, BPBD
Review Rencana Kontingensi Bencana
a. Minimal 1 dokumen (bencana alam/bencana non alam/bencana sosial) dalam melibatkan seluruh pemangku kepentingan (pemerintah dan masyarakat
100 umum). Seluruh pihak yang terlibat mensimulasikan situasi bencana
satu tahun dan dilakukan kegiatan gladi
sesungguhnya menggunakan skenario bencana yang dibuat mendekati atau
b. Tidak ada 0 sesuai kondisi nyata.
NO TATANAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN BENCANA SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
4 Adanya sistem peringatan dini terintegrasi sesuai potensi ancaman bencana wilayahnya (EWS
longsor, EWS banjir, EWS tsunami, SKDR sebagai sistem pemantauan perkembangan trend
suatu penyakit menular yang potensial KLB/wabah dari waktu ke waktu, EWS Karlahut, EWS Peringatan dini adalah serangkaian kegiatan pemberian peringatan sesegera 1. Dokumentasi laporan EWS
Bencana Nuklir, Biologi, Kimia, dll) Pusdalops BPBD, Dinas Kesehatan, Uji
mungkin kepada masyarakat tentang kemungkinan terjadinya bencana pada 2. Laporan pemantauan kondisi EWS
Lapangan
suatu tempat oleh lembaga yang berwenang (UU no 24 Tahun 2007) (maintenance)
a. Ada sistem peringatan dini terintegrasi dan berfungsi 100
b. Tidak ada sistem peringatan dini terintegrasi 0
5 Respons Cepat darurat bencana alam/non alam/sosial
Persentase kecepatan respon kurang dari 24 jam untuk setiap laporan/deteksi

dini/status darurat bencana. Respon dapat berupa Investigasi/penyelidikan
epidemiologi terpadu/ wabah (zoonosis prioritas) untuk penemuan faktor risik,
penemuan kasus baru, penemuan kontak, pengambilan, pengepakan,
pengiriman dan pengujian spesimen serta konfirmasi laboratorium. Dapat juga
BPBD/Unit kerja penyelenggara
berupa penyediaan dokumen kaji cepat, diseminasi informasi EWS kepada Dokumentasi dan laporan pelaksanaan k
penanggulangan bencana/Dinas terkait
masyarakat dan penetapan status darurat bencana; koordinasi teknis
a. Capaian persentase Respons Alert ≥ 90% 100 pelaksanaan lapangan dalam penanganan darurat bencana (aktivasi posko
tanggap darurat),; koordinasi pembagian zona/wilayah pencarian, pertolongan
dan evakuasi korban bencana,; Operasional penyelamatan melalui pencarian,
pertolongan dan evakuasi korban bencana.
b. Capaian persentase Respons Alert < 90% 0
6 Adanya persediaan logistik yang mencukupi di masing-masing klaster daerah rawan bencana
Logistik adalah sesuatu yang berwujud dan dapat digunakan untuk memenuhi
kebutuhan dasar hidup manusia yang terdiri dari atas sandang, pangan dan
papan atau turunannya. Termasuk dalam kategori logistik adalah barang habis
a. Ada, logistik cukup 100 pakai atau dikonsumsi, misalnya sembako (sembilan bahan pokok), obat,
pakaian dan kelengkapannya, air, jas tidur dan sebagainya (perka BNPB 04
tahun 2009)
Perka BNPB 23 tahun 2014 Tentang Standarisasi Logistik Penanggulangan BPBD, Dinas Sosial, Dinas Kesehatan Buffer stock logistik
Bencana ->Persediaan logistik minimal adalah persediaan logistik untuk
kebutuhan keadaan darurat bencana pada kurun waktu 72 jam pertama sejak
b. Ada, logistik kurang 50 keadaan darurat bencana ditetapkan.
Rumus Perhitungan: Jumlah Penduduk x Prosentase x Hari =
Jumlah Persediaan Minimum (Buffer Stock) dengan prosentase 1% (asumsi
penduduk korban bencana).
c. Tidak ada 0
7 Adanya peta rawan bencana daerah yang dituangkan dalam dokumen resmi berupa Kajian risiko
bencana (KRB)
Kajian Risiko Bencana adalah mekanisme terpadu untuk memberikan

Dokumen KRB, peta rawan bencana,
a. Ada, terdokumentasikan dalam bentuk KRB dan tersosialisasikan secara rutin 100 gambaran menyeluruh terhadap risiko bencana suatu daerah dengan
BPBD/Bapeko/Bapedda/Sekda laporan sosialisasi KRB/peta rawan
menganalisis tingkat bahaya, tingkat kerugian, dan kapasitas daerah dalam
bencana
bentuk tertulis dan peta.
7
Kajian Risiko Bencana adalah mekanisme terpadu untuk memberikan

Dokumen KRB, peta rawan bencana,
NO TATANAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN BENCANA SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI gambaran menyeluruh terhadap risiko
DEFINISI bencana suatu daerah dengan
OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
BPBD/Bapeko/Bapedda/Sekda laporan sosialisasi KRB/peta rawan
menganalisis tingkat bahaya, tingkat kerugian, dan kapasitas daerah dalam
bencana
b. Ada, terdokumentasikan dalam bentuk KRB 50 bentuk tertulis dan peta.
c. Ada, namun tidak terdokumentasikan dalam bentuk KRB 25

d. Tidak ada 0
8 Persentase wilayah tangguh bencana (Destana/Kampung Siaga Bencana) yang aktif melakukan
upaya pengelolaan risiko bencana di daerah rawan bencana.
a. ≥ 51% wilayah sudah aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko bencana 100
Persentase wilayah yang aktif melakukan upaya kesiapsiagaan bencana
RPJMDes, Aplikasi Katalog Digital 1. Laporan penilaian ketangguhan
b. 25 - 50% wilayah sudah aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko (dibuktikan dengan adanya kegiatan yang terkait dengan
50 Kesiapsiagaan BNPB, desa/kelurahan (PKD)
bencana mitigasi/kesiapsiagaan bencana).
c. < 25 % wilayah sudah aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko bencana 25
d. tidak ada wilayah yang aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko bencana 0
9 Pelaksanaan diseminasi informasi peringatan dini kepada stakeholder terkait dan masyarakat
Permendagri 101/2018 lampiran mulai halaman 15 : Komunikasi, informasi,

a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi semua 100 dan edukasi rawan bencana dapat melalui sosialisasi tatap muka dengan Laporan atau dokumentasi BPBD,
BPBD, Dinas/OPD terkait
b. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi sebagian 50 penduduk di daerah rawan bencana/sosialisasi melalui media sosial dan Dinas/OPD terkait
wahana multimedia/penyediaan dan pemasangan papan informasi publik.
c. Ada, namun tidak memiliki rencana kerja 25
d. Tidak ada 0
10 Adanya Forum Pengurangan Risiko Bencana (FPRB) sebagai upaya pemberdayaan masyarakat
dalam penanggulangan bencana di Kawasan Rawan Bencana (KRB)
Kabupaten/Kota yang membentuk Forum Pengurangan Risiko Bencana SK Bupati/Walikota tentang

a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi semua 100 Sumber Data : BPBD, Forum
(FPRB) sebagai upaya pemberdayaan masyarakat dalam penanggulangan Pembentukan Forum Pengurangan
Pengurangan Risiko Bencana
b. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi sebagian 50 bencana di Kawasan Rawan Bencana (KRB) Risiko Bencana
c. Ada, namun tidak memiliki rencana kerja 25

d. Tidak ada 0
11 Adanya kerjasama dengan pemerintah daerah lain yang berbatasan dengan kawasan Rawan
Bencana (KRB) dalam upaya penanggulangan bencana
a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi semua 100 Perjanjian kerjasama bertujuan untuk mensinergikan penyelenggaraan
penanggulangan bencana secara terpadu, sistematis, cepat, tepat, akurat, BPBD/Sekda Perjanjian kerjasama/MoU
b. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi sebagian 50 terkoordinasi pada tahapan pra bencana, saat bencana, dan pasca bencana.
c. Ada, tidak memiliki rencana kerja, dan terealisasi sebagian 25
d. Tidak ada 0
TOTAL NILAI
POKOK : 5
PENDUKUNG : 6
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT
TAHUN 2023
(Data Umum)
1 Provinsi :
2 Kabupaten/kota :
3 Nama forum :
4 Nama ketua forum :
5 Alamat :
6 Nama Walikota/Bupati :
7 Alamat kantor :
INSTRUMEN PENILAIAN
(Kelembagaan)
Keterangan
NO Variabel kegiatan
Ada (√) Tidak Ada (-) Lampirkan Bukti
A FORUM KABUPATEN/KOTA
Sekretariat
1 Adanya kantor sekretariat dengan perabotan, papan nama yang jelas, display
data
Legal Aspek
2
Adanya Forum dengan SK
Rencana kerja/kegiatan forum

3 Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja forum berkaitan dengan tatanan dan
terdokumentasi dengan baik.
Kegiatan forum (khusus forum)

4 Adanya kegiatan/ keterlibatan forum berkaitan dengan tatanan dan
terdokumentasi dengan baik
Keaktifan anggota
5
Anggota aktif dengan adanya bukti daftar hadir dan notulen rapat
Sumber Dana kegiatan forum

6
Adanya dukungan dana dari pemerintah dan sumber lain (dengan bukti)
B TIM PEMBINA
Legal Aspek
7
Adanya Tim Pembina dengan SK
Keaktifan anggota
8
Anggota aktif dengan adanya bukti daftar hadir dan notulen rapat
Rencana kerja/kegiatan pembinaan

9 Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan dan
Pelaksanaan pembinaan
10 Adanya pembinaan ke forum secara rutin (triwulan, bulan,setiap kegiatan) dan
C FORUM KOMUNIKASI DI KECAMATAN
Legal Aspek
11
Adanya Forkom dengan SK
Aktifitas anggota
12
Anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen rapat
Rencana kerja/kegiatan
13 Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan dan
Kegiatan forum komunikasi

14
Keterangan
NO Variabel kegiatan
Ada (√) Tidak Ada (-) Lampirkan Bukti
14 Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai tatanan yg ada di kecamatan, disertai bukti-

bukti
Sumber dana kegiatan forum komunikasi

15
Adanya dukungan dana dari pemerintah dan sumber lain (dengan bukti)
D POKJA DESA/KELURAHAN
Legal Aspek
16
Adanya Pokja dengan SK
Aktifitas Pokja desa/kelurahan

17
Anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen rapat
Rencana kerja/kegiatan
18 Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan dan
Kegiatan pokja
19 Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai dengan tatanan yg ada di kelurahan/ desa,
disertai bukti-bukti
Sumber dana kegiatan Pokja

20 Adanya dukungan dana dari pemerintah, swasta, dan masyarakat serta sumber
lain (dengan bukti)

Kabupaten/Kota Sehat Tahun 2023 (Indikator Tatanan) : Instrumen Penilaian Penyelenggaraan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kabupaten/Kota Sehat Tahun 2023 (Indikator Tatanan) : Instrumen Penilaian Penyelenggaraan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023

4 Insidensi TBC (per 100.000 penduduk)

Jumlah ODHIV (Orang Dengan HIV) baru yang mendapatkan ART

a. > 80% 100

a. > 20% Puskesmas 100

NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI

a. ≥ 80% 100

a. Ada dan terdokumentasi 100

a. Ada dan aktif 100

a. Adanya regulasi/kebijakan dan dokumen perencanaan 100

c. Ya konsep Eco-Drain digunakan sebagian kecil wilayah Kabupaten Kota 25

d. Tidak mengunakan konsep Eco-Drain sama sekali/hanya sangat sedikit yang 0

a. Adanya regulasi/kebijakan dan dokumen perencanaan 100

a. > 80% desa/kelurahan 100

d. Tidak ada Tim Pembina 0

PermenLHK Nomor P.53/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang

Tersedianya regulasi daerah tentang pasar sehat dengan satuan

a. > 80% pasar telah melakukan pengawasan internal 100

NO TATANAN PASAR SKALA NILAI SELF-ASSESMENT NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISIKomunikasi,

12 Persentase pasar yang menerapkan pengelolaan air limbah

NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI

Rencana Induk Pembangunan

Kemenkes : Permenkes 14/2021 Laporan Dinas Kesehatan

a.≥ 80% DTW menerapkan K3 100

a. ≥ 75% 100 Permenkes 14/2021 data di Dinas Kesehatan

NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI

Pelaksanaan kegiatan P4GN dan transportasi sebagaimana dimaksud melalui kegiatan:

Pelaksanaan kegiatan P4GN dan transportasi sebagaimana dimaksud melalui kegiatan:

Peraturan menteri perhubungan republik indonesia nomor pm 19 tahun 2021 tentang

1. Peraturan Menteri PUPR Nomor 03/PRT/M/2014 tentang Perencanaan, Penyediaan,

c. Tidak ada bengkel dan kegiatan pengawasan serta penindakan terdokumentasi 25

Pemda mengeluarkan Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis tentang kesehatan

Perkantoran adalah kantor milik pemerintah maupun swasta.

a. 80 - 100% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

c. 25 - 49% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

d. kurang dari 25% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

6 Adanya kasus pencemaran lingkungan akibat industri dalam setahun terakhir

a. Tidak ada pencemaran lingkungan 100

d. Ada pencemaran lingkungan namun tidak ditindaklanjuti 0

7 Persentase perusahaan menyampaikan laporan Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL)/

NILAI SELF- Jumlah IKM yang melakukanDEFINISI

a. Memiliki RPIK dan disahkan dalam Perda 100

a. Tidak ada kecelakaan kerja 100

(Permensos 9 Tahun 2018 dan Permengdari 59 Tahun 2021

Perseorangan, keluarga, kelompok, dan/atau masyarakat karena

b. kurang dari 80% 0

a. Ada disertai SK, Rencana Kerja, kegiatan terlaksana semua 100

a. Perda 100 Peraturan yang terkait dengan upaya peningkatan kesejahteraan

Layanan pengaduan merupakan sarana untuk menerima dan

Pemda mengeluarkan Perda/Perbub/Perwali/SK Kepala Dinas terkait

2 Upaya penanggulangan bencana masuk ke dalam dokumen perencanaan daerah

RPJMD/RKPD/Renstra PD/Renja PD yang mendukung penanggulangan

Persentase kecepatan respon kurang dari 24 jam untuk setiap laporan/deteksi

b. Capaian persentase Respons Alert < 90% 0

Kajian Risiko Bencana adalah mekanisme terpadu untuk memberikan

Kajian Risiko Bencana adalah mekanisme terpadu untuk memberikan

c. Ada, namun tidak terdokumentasikan dalam bentuk KRB 25

c. < 25 % wilayah sudah aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko bencana 25

Permendagri 101/2018 lampiran mulai halaman 15 : Komunikasi, informasi,

Kabupaten/Kota yang membentuk Forum Pengurangan Risiko Bencana SK Bupati/Walikota tentang

c. Ada, namun tidak memiliki rencana kerja 25

c. Ada, tidak memiliki rencana kerja, dan terealisasi sebagian 25