Instrumen Penilaian Penyelenggaraan KKS Tahun 2023

INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023

(Indikator Tatanan)
NILAI SELF-
NO TATANAN KEHIDUPAN MASYARAKAT SEHAT MANDIRI SKALA NILAI VERIFIKASI PROVINSI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT
(diisi dengan jenis dokumen dalam mendukung
A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator) (diisi dengan sumber perolehan data setiap indikator)
indikator)
1 Jumlah Kematian Ibu
1. Dinkes Kab/Kota melalui Aplikasi Maternal
Perinatal Death Notification (MPDN)
Jumlah kematian perempuan selama kehamilan atau dalam periode 42
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun
hari setelah berakhirnya kehamilan (tanpa memandang usia gestasi),
2021 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Laporan pada Aplikasi MPDN dari Fasyankes
akibat semua sebab yang terkait dengan atau diperberat oleh kehamilan
Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah /Dinkes kab/kota
a. jumlah kematian menurun dari tahun sebelumnya 100 100 atau penanganannya, tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan/cidera
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
atau kejadian insidental
Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual
b. tetap atau meningkat 0
2
1. Dinkes Kab/Kota melalui Aplikasi Maternal
Perinatal Death Notification (MPDN)
Jumlah Kematian Neonatus 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun
Jumlah bayi yang meninggal sebelum mencapai umur 28 hari karena 2021 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Laporan pada Aplikasi MPDN dari Fasyankes
sebab apapun Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah /Dinkes kab/kota
Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
a. jumlah kematian menurun dari tahun sebelumnya 100 100 Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual
b. tetap atau meningkat 0
3 Persentase Balita Stunting (TB/U)
Sumber Data : Sigizi Terpadu
1) Survei terkait Status Gizi Indonesia
2) Hasil pemantauan pertumbuhan
Waktu Pelaporan Laporan hasil SSGI dan Aplikasi Si Gizi terpadu
Adalah Persentase anak umur 0 - 59 bulan dengan kategori status gizi - Pelaporan rutin dilakukan setiap bulan
berdasarkan indeks Panjang Badan menurut Umur (PB/U) atau Tinggi - Mengikuti waktu pelaksanaan survei Catatan:Dalam penilaian harus jelas target sebagai
Badan menurut Umur (TB/U) memiliki Zscore kurang dari -2SD. Untuk Pedoman yang dipakai pembanding. Capaian indikator dilihat dari target
perhitungan cakupan program, kategori stunting ditetapkan dengan hasil 1) Permenkes No 2 tahun 2020 tentang Standar kab/kota yang ada dalam dokumen Renstra atau
pengukuran antropometri. Antropometri Anak RPJMD kab/kotanya
2) Pedoman Pemantauan Pertumbuhan
a. mencapai target atau menurun dari tahun sebelumnya 100 100 3) Pedoman Pelaksanaan Teknis Surveilans Gizi
4) Petunjuk Teknis Sistem Informasi Gizi Terpadu
(Sigizi Terpadu)
b. tidak mencapai target atau meningkat dari tahun sebelumnya 0
4 Insidensi TBC (per 100.000 penduduk)

Jumlah kasus baru dan kambuh pada populasi dikali 100.000 penduduk Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
a. mencapai target atau menurun dari tahun sebelumnya 100 100 laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(Tahun 2022 = 231, 2023 = 211, 2024 = 190) sumber lainnya yang relevan
5 Persentase merokok penduduk usia 10-18 tahun
Target persentase penduduk usia 10-18 tahun yang merokok di
Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
a. mencapai target atau menurun dari tahun sebelumnya 100 100 Kab/Kota dalam tahun berjalan (Tahun 2022 = 8.9, 2023 = 8.8, 2024 = laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
sumber lainnya yang relevan
8.7)
6 Angka kesakitan Dengue
a. menurun dari tahun sebelumnya 100 100 Angka kesakitan Dengue di Kab/Kota dalam tahun berjalan laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b. tetap atau meningkat dari tahun sebelumnya 0 0
NILAI SELF-
ASSESMENT
7 Persentase pangan segar yang memenuhi syarat keamanan pangan
Hasil pengawasan keamanan dan mutu pangan di Kabupaten/Kota yang Sumber data: Dinas yang menangani ketahanan
Laporan Pengawasan Keamanan dan Mutu
dibuktikan dengan persentase pangan segar yang memenuhi pangan/pangan di kab/kota
Pangan Segar di Kabupaten dan Kota
persyaratan keamanan dan mutu pangan. Capaian Pengawasan di peredaran: Realisasi PSAT
Target Nasional tahun 2022 = 85-95% ; tahun 2023 = 85-95%; tahun yang memenuhi Persyaratan Keamanan dan Mutu
Periode dokumen: Tahunan.
a. ≥ 85% 100 100 2024 = 85-95%. pangan di peredaran (Y) = P/N x 100%
b. < 85% 0
8 Kabupaten/Kota yang menerapkan kebijakan GERMAS dengan kriteria : memiliki kebijakan GERMAS dan
melaksanakan penggerakan masyarakat dalam mendukung 5 klaster GERMAS minimal 3 kali dalam
setahun Kabupaten/kota yang menerapkan kebijakan Germas dengan kriteria:
Ketersediaan data: Peraturan Daerah/Gubernur/Bupati/Walikota, Surat
Memiliki kebijakan Germas sesuai dengan Inpres No.1 Tahun 2017
- Kebijakan berwawasan Kesehatan Edaran, SK/kebijakan yang berwawasan
(melaksanakan 5 kluster germas) dan atau kebijakan berwawasan
- Adanya penggarakan masyarakat Kesehatan
kesehatan Melaksanakan penggerakkan masyarakat dalam mendukung
- Aplikasi web program prioritas nasional promkes Laporan dan dokumentasi kegiatan penggerakan
5 kluster Germas minimal 3 kali setahun, dengan
yang dapat diakses di masyarakat
melibatkan lintas sektor, pendidikan sekolah), Upaya Kesehatan
https://promkes.kemkes.go.id/promkes_prioritas/me Penganggaran pelaksanaan kegiatan Germas di
Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) dan atau mitra potensial.
a. Ya 100 100 d_mci_si12/web/ dokumen anggaran pemerintah daerah
b. Tidak 0
9 Persentase penderita Diabetes Melitus (DM) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah penderita Diabetes Melitus (DM) yang melakukan pemeriksaan Sumber Data : Laporan SPM, Aplikasi Sehat
Laporan SPM Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
a. > 80% 100 100 gula darah dan minum obat secara teratur Indonesiaku, Komdat Kemenkes
b. < 80% 0
10 Persentase penderita Hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah penderita hipertensi yang melakukan pengukuran tekanan darah Sumber Data : Laporan SPM, Aplikasi Sehat
a. > 80% 100 100 Laporan SPM Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
dalam tiga bulan berturut-turut Indonesiaku, Komdat Kemenkes
b. < 80% 0
11 Persentase Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
Jumlah penderita orang dengan gangguan jiwa berat yang mendapatkan Sumber Data : Laporan SPM, Aplikasi Sehat
a. > 80% 100 100 Laporan SPM Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
pelayanan sesuai standar. Indonesiaku, Komdat Kemenkes
b. < 80% 0
B INDIKATOR PENDUKUNG
12 Persentase orang dengan HIV (ODHIV ) baru ditemukan yang mendapatkan pengobatan ARV
Jumlah ODHIV (Orang Dengan HIV) baru yang mendapatkan ART

( Antiretroviral Therapy) dibagi ODHIV baru ditemukan dikali 100%
Laporan per bulan atau triwulan atau semester
a. ≥ 90% 100 100 berdasarkan periode tahun berjalan. Jika angka ≥ 90% maka dia SIHA ( Sistem Informasi HIV AIDS)
bulanan
mencapi TARGET 100%, 80%-90% maka dia mencapi target SEDANG
b. 80% - 90 % 50 (50%), < 80%, artinya belum mencapi target.
c. < 80% 0
13 Kabupaten/Kota yang telah eliminasi malaria
a. memenuhi 3 kriteria syarat utama elminasi kriteria 100 100
Syarat utama Eliminasi Malaria yakni tidak ada penularan setempat atau
b. memenuhi 2 kriteria syarat utama elminasi kriteria 50 kasus indigenous selama tiga tahun berturut-turut, Positivity Rate kurang laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dari 5%, dan API kurang dari 1 Per 1.000 penduduk.
c. memenuhi 1 kriteria syarat utama elminasi kriteria 25
b. belum memenuhi 0
14 Persentase Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terakreditasi
a. mencapai target 100 100
b. sama dengan tahun lalu 50 Persentase Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terakreditasi laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
c. tidak mencapai target 25
d. belum ada yang terakreditasi 0
NILAI SELF-
ASSESMENT
15
Rasio ketersediaan tempat tidur rumah sakit terhadap jumlah penduduk yang dilayani
a. ≤ 1000 penduduk Tingkat ketersediaan tempat tidur rumah sakit dibandingkan jumlah Permenkumham No 34/2016 tentang Kriteria
100 100 laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
penduduk yang dilayani dalam tahun berjalan Daerah Kab/Kota Peduli HAM >>> standar WHO
b. > 1000 - ≤ 5000 penduduk 50
c. > 5000 penduduk 0
16 Rasio puskesmas terhadap jumlah penduduk yang dilayani
a. ≤ 16.000 penduduk 100 100 Tingkat ketersediaan puskesmas dibandingkan jumlah penduduk yang Permenkumham No 34/2016 tentang Kriteria
laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b. > 16.000 - ≤ 25.000 penduduk dilayani dalam tahun berjalan Daerah Kab/Kota Peduli HAM >>> standar WHO
50
c. > 25.000 penduduk 0
17 Persentase Imunisasi Dasar Lengkap pada bayi usia 0-11 bulan
Persentase anak usia 0-11 bulan yang mendapat imunisasi dasar
a. > 80% 100 100
lengkap meliputi 1 dosis Hepatitis B pada usia 0-7 hari, 1 dosis BCG, 4 Menggunakan data laporan rutin/PWS di Dinas Laporan rutin/PWS di Dinas Kesehatan
b. 70 - 80% 50 dosis Polio tetes (bOPV), 1 dosis Polio suntik (IPV), 3 dosis DPT-HB-Hib, Kesehatan Kabupaten/Kota yang telah dilaporkan Kabupaten/Kota dan bukti pengiriman laporan ke
serta 1 dosis Campak Rubela (MR) di satu wilayah dalam kurun waktu ke Dinkes Provinsi Dinkes Provinsi
c. 50 - 69.99% 25
tertentu.
d. < 50% 0
18 Persentase Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan remaja
a. > 60% 100 100
Jumlah puskesmas yang melaksanakan kegiatan kesehatan remaja
b. 50 - 59.99% 50 di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu dibagi Jumlah laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
puskesmas di wilayah kerja dan kurun waktu yang sama dikali 100%
c. 40 - 49.99% 25
d. < 40% 0
19 Persentase puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan SANTUN
LANSIA
a. > 40% 100 100
Persentase puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
b. 30 - 40% 50 laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
SANTUN LANSIA di Kab/Kota dalam Tahun berjalan sumber lainnya yang relevan
c. 20 - 29.99% 25
d. < 20% 0
20 Persentase ibu hamil KEK
a. < 10% 100 Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
Persentase ibu hamil KEK di Kab/Kota dalam tahun berjalan laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b. 10 - 20% 50 50 sumber lainnya yang relevan
c. > 20% 0
21 Prevalensi Obesitas pada Anak Usia Sekolah
a. < 8% 100 100 Prevalensi Obesitas pada Anak Usia Sekolah di Kab/Kota dalam tahun Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
b. 8 - 10% 50 berjalan sumber lainnya yang relevan
c. > 10% 0
22
Persentase Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan dan ditindaklanjuti
a. > 80% 100 100

jumlah puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
b. 60 - 80% 50 laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan ditindaklanjuti di Kab/Kota dalam tahun berjalan sumber lainnya yang relevan
c. 40 - 59.99% 25
d. < 40% 0
23 Capaian target Sertifikasi Laik Higiene Sanitasi TPP
a. > 70% 100
Jumlah TPP Sertifikasi Laik Higiene Sanitasi di Kab/Kota dalam tahun Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
b. 51 - 70% 50 50 laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
berjalan sumber lainnya yang relevan
c. 20 - 50 % 25
23
Jumlah TPP Sertifikasi Laik Higiene Sanitasi di Kab/Kota dalam tahun Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
NILAI SELF- berjalan sumber lainnya yang relevan
ASSESMENT
d. < 20% 0
24 Rumah Sakit dan Puskesmas telah mengelola limbah medis sesuai standar
a.Ya, ≥ 80% 100 100
b.Ya, 60% - 79% 75 Jumlah Rumah Sakit dan Puskesmas telah mengelola limbah medis Renstra Kemenkes, data statistik nasional atau
sesuai standar di Kab/Kota dalam tahun berjalan sumber lainnya yang relevan
c.Ya, 40% - 59% 50
d. Ya, <40% 25
25 Indikator Kecacingan
a. < 1% 100 100 Jumlah kasus kejadian kecacingan dibagi jumlah penduduk di kab/kota
b. 1-10% 50 pada tahun sebelumnya kali 100%
c. > 10% 0
26 Persentase Puskesmas yang melaksanakan deteksi dini penyalahgunaan Napza
a. > 20% Puskesmas 100 100

20% Puskesmas di suatu Kab/kota yang melakukan deteksi dini masalah
Dinas kesehatan kab/kota aplikasi Sinapza
b. 20% Puskesmas 50 kesehatan jiwa dan Napza
c. < 20% Puskesmas 25
d. 0% Puskesmas 0
27 Persentase posyandu aktif di Kabupaten/Kota
Kabupaten/kota yang melaksanakan pembinaan Posyandu Aktif dengan
kriteria: Memiliki Pokjanal yang disahkan melalui keputusan
Bupati/walikota Melakukan pertemuan Pokjanal Posyandu minimal 2 kali SK Pokjanal Posyandu, laporan pelaksanaan
Data posyandu di Komdat Kesmas
a. > 80% 100 100 setahun Melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas Puskesmas dan kegiatan dan dokumentasi
kader Memiliki sistem pelaporan kegiatan Posyandu Posyandu aktif
b. 50 - 80% 50 minimal 50%
c. < 50% 0
28 Persentase deteksi dini di Posbindu setiap bulan
a. > 80% 100 100 Jumlah Posbindu yang melakukan deteksi dini setiap bulan dibagi total
b. 50 - 80% 50 Posbindu di kab/kota kali 100.
c. < 50% 0
TOTAL NILAI 2700
89.29
POKOK : 10
PENDUKUNG : 18
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)
NILAI
NILAI SELF-
NO TATANAN PERMUKIMAN DAN FASILITAS UMUM SKALA VERIFIKASI DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT
PROVINSI
(diisi dengan sumber perolehan data setiap (diisi dengan jenis dokumen dalam
A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator)
indikator) mendukung indikator)
1 PermenLHK Nomor 27 Tahun 2021, yaitu nilai yang menggambarkan Data dari Dinas LH kabupaten/kota tentang Laporan indeks kualitas lingkungan hidup
Nilai Indeks Kualitas Lingkungan Hidup (IKLH) kualitas lingkungan hidup dalam suatu wilayah pada waktu tertentu, yang laporan perhitungan indeks kualitas lingkungan
merupakan nilai komposit dari indeks kualitas air, indeks kualitas udara, hidup
indeks kualitas lahan dan indeks kualitas air laut.
a. 100 - 50 100 100
b. 49 - 0 0
2 Akses Air Minum Aman di Kabupaten/Kota Sumber air utama yang digunakan rumah tangga untuk minum/masak/ Yang akan menghitung capaian Air Minum Aman
yaitu ledeng/sumur/mata air terlindung/air hujan/keran umum/hidran dari Balai, namun untuk pembinaan dilakukan
umum/ terminal umum oleh Dinas PU dibantu dari Balai.
Air minum adalah sumber air utama yang digunakan rumah tangga untuk
minum/masak/cuci/mandi/dll, yaitu leding, sumur bor/pompa, sumur
terlindung, mata air terlindung, air hujan, kran umum, hidran umum,
terminal Air yang jarak ke tempat penampungan limbah/kotoran/tinja lebih
a. mencapai target atau meningkat dari tahun sebelumnya 100 100 dari 10 meter. Sumber air terlindung tidak termasuk sumur tak terlindung,
b. tidak mencapai target atau menurun dari tahun sebelumnya 0 air permukaan, mata air tak terlindung, dan lainnya. (Sumber: Permen
PUPR Nomor 29 /PRT/M/2018 tentang Standar Pelayanan Minimal
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat).
3 Rumah tangga memiliki akses air limbah domestik aman Fasilitas air limbah domestik yang dimiliki rumah tangga yang terhubung SPM Capaian akses Air Limbah Domestik yang Laporan perhitungan SPM capaian akses
dengan tangki septik yang kedap dan lumpur tinjanya diolah di IPLT aman, Laporan hasil input Dinas PUTR pada air limbah domestik aman Kab/Kota, Bukti
melalui penyedotan minimal setiap 3 tahun sekali per rumah tangga (PP aplikasi SICALMERS yang dibuat oleh input data Aplikasi SICALMERS
2/2018 tentang SPM) Kementerian PUPR
Akses Aman adalah apabila rumah tangga memiliki fasilitas sanitasi

a. Tercapai 100 100
sendiri, dengan bangunan atas dilengkapi kloset dengan leher angsa,
dan bangunan bawahnya menggunakan tangki septik yang disedot
b. Tidak tercapai 0 setidaknya sekali dalam 5 (lima) tahun terakhir dan diolah dalam instalasi
pengolahan lumpur tinja (IPLT), atau tersambung ke sistem pengolahan
air limbah domestik terpusat (SPALD-T) (Metadata SDGs)
4 Capaian Pengelolaan Sampah di Kabupaten/Kota Capaian pengelolaan persampahan di rumah tangga baik dari Data BPS dan Aplikasi SIPSN (Sistem Informasi Dokumen Data dan Bukti input data
penanganan maupun pengurangan sampah Sampah Nasional) Kementerian LHK aplikasi SIPSN
a. Tercapai 100 100
b. Tidak tercapai 0
NILAI
NILAI SELF-
ASSESMENT
PROVINSI
5 Luas kawasan permukiman kumuh Capaian penanganan daerah kumuh Kawasan kumuh dalam kewenangan Kab/Kota = wilayah kumuh dibawah SK Kumuh ditetapkan oleh Bupati/Walikota
Kabupaten/Kota 10 hektar muncul kawasan kumuh (ringan, sedang, berat).
a. menurunnya kawasan permukiman kumuh 100 100
b. tetap atau meningkatnya kawasan permukiman kumuh 0
6 Persentase rumah ibadat yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Persentase rumah ibadat di suatu kabupaten/kota yang menerapkan KTR Satgas KTR Kabupaten/Kota Laporan Satgas KTR Kabupaten/Kota
a. ≥ 80% 100 100

d. < 80% 0
7 Persentase taman bermain yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Ruang Bermain Ramah Anak definisinya adalah tempat atau wahana Satgas KTR Kabupaten/Kota Dinas PU, Dinas PPA, Dinas Pariwisata,
yang disediakan agar anak dapat melakukan kegiatan bersenag-senang, Dinas Lingkungan Hidup, Dinas
bersantai, berekreasi sesuai dengan bakat,minat, dan tingkat Perhubungan
a. ≥ 80% 100 100 kecerdasannya demi pengembangan diri Dinas Pendidikan
d. < 80% 0
8 Persentase rumah ibadat yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan Jumlah rumah ibadat di Kabupaten/Kota yang dilakukan Inspeksi Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kesehatan Lingkungan (IKL)
a. >80% 100
b. 50%-79% 50 50
c. <50% 25
9 Adanya regulasi pelaksanaan program pengendalian pencemaran kualitas udara Perda/Perwali/SE Kepala Daerah Dinas LH Dinas LH terkait Program langit Biru dan
Indeks Repon
a. Ada, diatur melalui Perda 100
b. Ada, diatur melalui Perkada 50
c. Ada, diatur melalui SE Kepala Daerah 25
d. Tidak ada 0 0
10 Pelaksanaan car free day Perda/Perkada/Perwali, Car Free Day adalah hari bebas kendaraan bermotoDLH Kabupaten Kota / provinsi Laporan pelaksanaan Car Free Day
a. Pelaksanaan rutin 100 100
b. Tidak rutin dilaksanakan 50
c. Tidak ada CFD 0
11 Kampanye wajib tanam pohon bagi masyarakat yang dilakukan secara terencana Suatu kampanye percepatan pengurangan emisi gas dengan menanam Dinas LH laporaan penanaman pohon/RTH/taman ke
dan bersinergi, baik melalui Surat edaran/Surat Keputusan/bilboard/ leaflet/ brosur/
media cetak/ atau elektronik
a. Ada dan terdokumentasi 100 100

b. Ada dan tidak terdokumentasi 50
c. Tidak ada 0 pohon/RTH/Taman Kehati
12 Adanya regulasi/kebijakan pengelolaan sungai dan keterlibatan masyarakat Perda/Perkada/SE Kepala Daerah yang diterbitkan oleh Pemerintah daerah DLH/PUPR laporan
terkait pengelolaan sungai
a. Adanya regulasi/kebijakan dan keterlibatan masyarakat 100 100
b. Ada, hanya regulasi/kebijakan atau keterlibatan masyarakat 50
c. Tidak ada 0
NILAI
NILAI SELF-
ASSESMENT
PROVINSI
13 Adanya Tim Koordinasi yang menangani Pengelolaan Sumber Daya Air di tingkat PP 22 Tahun2021 tentang Penyelenggaraan perlindungan dan DLH/ PUPR laporan pengelolaan sungai/Ekoriparian
Kabupaten/Kota
a. Ada dan aktif 100 100
b. Ada tapi tidak aktif 50
c. Tidak ada 0 pengelolaan LH
14 Adanya Penyelenggara SPAM (BUMD/UPTD/BUMDES/POKMAS/BUKS/Swasta) Penyelenggaraan SPAM adalah serangkaian kegiatan dalam Aplikasi SIMSPAM diisi oleh Kab/Kota diupdate Bukti input data ke aplikasi SIMSPAM, SK
dan memiliki dokumen RISPAM melaksanakan pengembangan dan pengelolaan sarana dan prasarana setahun sekali. SIMSPAM Direktorat Air Minum organisasi yang telah disahkan
yang mengikuti proses dasar manajemen untuk penyediaan Air Minum (airminum.ciptakarya.pu.go.id)
kepada masyarakat,
a. Ada dan dilengkapi dengan dokumen RISPAM 100 100 Memiliki dokumen Rencana Induk Sistem Penyediaan Air Minum
(RISPAM)
b. Ada penyelenggara SPAM namun tidak dilengkapi dokumen 50
RISPAM atau ada namun disediakan oleh Kab/Kota lain
d. Belum memiliki 0
15 Akses terhadap air minum yang layak melalui Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) Air minum yang berkualitas (layak) adalah air minum yang terlindung Aplikasi SIMSPAM diisi oleh Kab/Kota diupdate Bukti input data ke aplikasi SIMSPAM.
jaringan perpipaan dan non perpipaan meliputi air ledeng (keran), keran umum, hydrant umum, terminal air, setahun sekali. SIMSPAM Direktorat Air Minum Laporan data sambungan rumah
penampungan air hujan (PAH) atau mata air dan sumur terlindung, (airminum.ciptakarya.pu.go.id) (perpipaan) penyelenggara SPAM
sumur bor atau sumur pompa, yang jaraknya minimal 10 m dari
pembuangan kotoran, penampungan limbah dan pembuangan sampah.
Tidak termasuk air kemasan, air dari penjual keliling, air yang dijual
melalui tanki, air sumur dan mata air tidak terlindung. Proporsi rumah
tangga dengan akses berkelanjutan terhadap air minum layak adalah
a. >70% 100 100 perbandingan antara rumah tangga dengan akses terhadap sumber air
b. 50%-70% 50 minum berkualitas (layak) dengan rumah tangga seluruhnya, dinyatakan
dalam persentase. (BPS)
c. <50% 0
16 Adanya regulasi/kebijakan terkait Air Limbah Domestik (ALD) (Perda dan/atau Regulasi/Kebijakan terkait Air Limbah Domestik bertujuan untuk Jaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum Dokumen Regulasi/Kebijakan terkait
Perkada terkait Pengelolaan ALD ) dan Dokumen Perencanaan Sistem Pengelolaan mengendalikan serta memudahkan terciptanya ketertiban di dalam (JDIH) Kab/Kota pengolahan Air Limbah Domestik di
ALD (Strategi Sanitasi Perkotaan dan/atau Rencana Induk Sistem Pengelolaan ALD) pengelolaan Air Limbah Domestik di seluruh lapisan masyarakat. Kab/Kota
a. Adanya regulasi/kebijakan dan dokumen perencanaan 100 100

b. Ada, hanya regulasi/kebijakan atau dokumen perencanaan 50
c. Tidak ada 0
17 Adanya Pemisahan Peran Operator dan Regulator dalam Kelembagaan Pengelola Pemisahan peran operator dan regulator dalam kelembagaan pengelola Jaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum Dokumen Perkada terkait pembentukan
Air Limbah Domestik (ALD) Air Limbah Domestik bertujuan untuk mengoptimalkan pelayanan air (JDIH) Kab/Kota kelembagaan pengelola Air Limbah
limbah domestik kepada masyarakat, dimana dilakukan pemisahan Domestik
a. Ada (Pengelola ALD adalah UPTD/BLUD/BUMD) dan beroperasi 100 kewenangan antara pemerintah sebagai regulator dan pengawas dengan
badan/unit sebagai penyelenggara. Hal ini sudah diatur dalam Peraturan
b. Pengelola ALD adalah Dinas dan beroperasi 50 50 Pemerintah No. 16 Tahun 2005
c. Ada tetapi tidak beroperasi 25
17 Pemisahan peran operator dan regulator dalam kelembagaan pengelola Jaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum Dokumen Perkada terkait pembentukan
Air Limbah Domestik bertujuan untuk mengoptimalkan pelayanan air (JDIH) Kab/Kota kelembagaan pengelola Air Limbah
limbah domestik kepada masyarakat, dimana dilakukan pemisahan Domestik
kewenangan antara pemerintah sebagai regulator dan pengawas dengan
badan/unit sebagai penyelenggara. Hal ini sudah diatur dalam Peraturan
NILAI Pemerintah No. 16 Tahun 2005
NILAI SELF-
ASSESMENT
PROVINSI
d. Tidak terdapat tusi pengelolaan air limbah domestik pada OPD 0
18 Terdapat Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT), dengan layanan Layanan penyedotan lumpur tinja adalah layanan penyedotan lumpur tinja Uji Lapangan Dokumentasi dan laporan kegiatan
penyedotan lumpur tinja serta truk tinja yang beroperasi dari tangki-tangki septik yang disediakan oleh operator pengelola air limbah lumpur tinja dari operator pengelola
domestik baik dilaksanakan oleh OPD maupun Badan Usaha. Instalasi limbah, keberfungsian IPLT
Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT) adalah Instalasi pengolahan air limbah
domestik yang dirancang hanya menerima dan mengolah lumpur tinja yang
berasal dari Sub Sistem Pengolahan Setempat. Truk tinja beroperasi dan
masuk ke IPLT berarti truk tinja difungsikan untuk menyedot lumpur tinja
a. Adanya layanan penyedotan, truk tinja yang beroperasi dan instalasi 100 100 dari tangki-tangki septik, kemudian lumpur tinja tersebut diangkut ke IPLT
untuk dilakukan pengolahan lebih lanjut sehingga aman untuk dibuang ke
b. Adanya layanan penyedotan dan truk tinja yang beroperasi 50 badan air permukaan.
c. Tidak ada layanan 0
19 Perencanaan drainase memperhatikan konsep Eco-Drain yang sesuai dengan Perencanaan drainase memperhatikan konsep Eco-Drain adalah PUPR
karateristik wilayah (mengunakan sumur resapan, Biopori, Kolam Retensi dll) perencanaan drainase lingkungan yang berwawasan lingkungan dengan
prinsip dasar mengendalikan kelebihan air permukaan sehingga dapat
dialirkan secara terkendali dan lebih banyak memiliki kesempatan untuk
a. Ya konsep Eco-Drain digunakan menyeluruh di semua wilayah 100 100 meresap ke dalam tanah, dengan tujuan agar konservasi air tanah dapat
Kabupaten Kota berlangsung dengan baik dan dimensi sarana drainase lingkungan dapat
lebih efektif dan efisien.
b. Ya konsep Eco-Drain digunakan sebagian besar wilayah Kabupaten 50
Kota
c. Ya konsep Eco-Drain digunakan sebagian kecil wilayah Kabupaten 25
Kota
d. Tidak mengunakan konsep Eco-Drain sama sekali/hanya sangat 0
sedikit yang digunakan
20 Adanya regulasi/kebijakan terkait persampahan (Perda atau Perkada) dan Dokumen Peraturan/Regulasi terkait persampahan bertujuan untuk mengendalikan Jaringan Dokumentasi dan Informasi Hukum Dokumen Regulasi/Kebijakan terkait
Perencanaan Sistem Pengelolaan Sampah (Strategi Sanitasi Kabupaten/Kota serta memudahkan terciptanya ketertiban di dalam pengolahan (JDIH) Kab/Kota, Dinas LH pengelolaan persampahan di Kab/Kota
dan/atau Rencana Induk Sistem Pengelolaan Sampah) persampahan di seluruh lapisan masyarakat.
a. Adanya regulasi/kebijakan dan dokumen perencanaan 100 100

b. Ada, hanya regulasi/kebijakan atau dokumen perencanaan 50
d. Tidak ada 0
21 Adanya pelaksanaan pemilahan sampah oleh kelompok masyarakat dan program Pelaksanaan pemilahan sampah oleh kelompok masyarakat adalah Data dari dokumen perencanaan Dinas LH Laporan pelaksanaan program dan
pengelolaan sampah tingkat desa yang meliputi pemrosesan awal di tingkat rumah kegiatan mengelompokkan dan memisahkan sampah sesuai dengan (apakah terdapat program pengolahan sampah dokumentasinya. Jumlah Desa/Kelurahan
tangga sebelum diangkut ke TPS, adanya upaya pengolahan sampah organik jenis, jumlah dan/atau sifat sampah yang dilakukan secara bersama- tingkat desa) yang sudah melaksanakan pengelolaan
menjadi kompos, memfungsikan TPS menjadi tempat daur ulang sampah rumah sama dalam kelompok masyarakat di tingkat desa/kelurahan. sampah 3R tingkat desa dibandingkan
tangga, dan pengangkutan sampah dari TPS ke TPA secara rutin Program pengelolaan sampah tingkat desa adalah kegiatan pengelolaan dengan jumlah desa/kelurahan di
sampah yang meliputi: pemrosesan awal di tingkat rumah tangga kab/kota tersebut dan dihitung dalam
sebelum diangkut ke TPS (berupa pemilahan sampah di rumah dan persentase
menerapkan Reduce, Reuse, Recycle), adanya upaya pengolahan
sampah organik menjadi kompos, memfungsikan TPS sebagai tempat
daur ulang sampah rumah tangga dan pengangkutan sampah dari TPS
ke TPA Sampah secara rutin, dimana hanya sampah residu yang dibawa
ke TPA sampah.
a. > 80% desa/kelurahan 100

b. 50 - 80% desa/kelurahan 50
c. < 50% desa/kelurahan 25 25
d. Tidak dilakukan pengelolaan sampah 0
22 Persentase infrastruktur pengolahan sampah berbasis masyarakat (TPS 3R dan/atau Persentase Infrastruktur pengolahan sampah berbasis masyarakat (TPS Data dari Dinas LH Laporan jumlah TPS 3R dan/atau bank
bank sampah) terbangun serta sarana pengangkutan sampah sesuai standar dan 3R dan/atau bank sampah) dan sarana/armada pengangkutan sampah sampah yang beroperasi. Laporan
beroperasi adalah jumlah TPS 3R dan/atau Bank Sampah yang beroperasi/berfungsi Jumlah sarana pengangkut sampah
a. > 70% infrastruktur pengolahan sampah serta sarana pengangkutan 100 dengan baik dan jumlah sarana/armada yang sesuai standar serta dalam sesuai standar & beroperasi.
sampah sesuai standar beroperasi kondisi layak pakai dan beroperasi
b. 30% < x ≤ 70% infrastruktur pengolahan sampah serta sarana 50 50
pengangkutan sampah sesuai standar beroperasi
22 Persentase Infrastruktur pengolahan sampah berbasis masyarakat (TPS Data dari Dinas LH Laporan jumlah TPS 3R dan/atau bank
3R dan/atau bank sampah) dan sarana/armada pengangkutan sampah sampah yang beroperasi. Laporan
adalah jumlah TPS 3R dan/atau Bank Sampah yang beroperasi/berfungsi Jumlah sarana pengangkut sampah
dengan baik dan jumlah sarana/armada yang sesuai standar serta dalam sesuai standar & beroperasi.
kondisi layak pakai dan beroperasi
NILAI
NILAI SELF-
ASSESMENT
PROVINSI
c. < 30% infrastruktur pengolahan sampah serta sarana pengangkutan 25
sampah sesuai standar beroperasi
d. Tidak beroperasi 0
23 Adanya penutupan sampah secara berkala dan tempat pemrosesan akhir sampah Penutupan sampah secara berkala adalah pengolahan sampah di TPA Data dari UPTD Persampahan/Operator/ Dinas/ Laporan Jumlah Ritasi truk sampah yang
(TPA) dilengkapi dengan Instalasi Pengolahan Lindi (IPL) di TPA dengan melakukan penanganan sampah yang masuk setiap hari, setelah operator pengelola persampahan masuk ke TPS, Laporan keberfungsian
dilakukan pemadatan kemudian dilakukan penutupan sampah dengan IPL di TPA
tanah secara berkala.
Keberadaan Tempat Pemrosesan Akhir (TPA) Sampah adalah
terdapatnya Infrastruktur TPA Sampah dalam kondisi baik dan
berfungsi/beroperasi dalam pengolahan sampah setiap hari. Keberadaan
dan keberfungsian Instalasi Pengolahan Lindi (IPL) di TPA Sampah
a. Ada dan dilengkapi Instalasi Pengolahan Lindi (IPL), beroperasi 100 100 adalah tersedianya jaringan pipa pengumpul cairan lindi pada
setiap hari infrastrukutr TPA serta infrastrukutr IPL yang berfungsi mengolah cairan
lindi yang dihasilkan oleh sampah sehingga memenuhi baku mutu yang
b. Ada namun tidak dilengkapi Instalasi Pengolahan Lindi (IPL), 50 aman sebelum dibuang ke badan air permukaan.
beroperasi tidak setiap hari
c. Ada, hanya ditutup atau diproses 25
d. Tidak ada 0
24 Persentase korban kebakaran atau terdampak kebakaran yang mendapatkan Jumlah warga negara yang menjadi korban kebakaran atau terdampak Dinas Damkar Dinas Damkar
pelayanan penyelamatan dan evakuasi kebakaran kebakaran yang mendapatkan layanan penyelamatan serta evakuasi
sesuai standar.
a. ≥ 90% 100
b. 90% - 50%
c. < 50%
d.Tidak ada
25 Keberadaan fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan yang ramah anak, ramah Tersedianya fasilitas dan sarana di kawasan pertamanan yang ramah Dinas Perkim/PUPR/Dinas Pertamanan Dinas Perkim/PUPR/Dinas Pertamanan
lansia dan ramah difable anak, ramah lansia dan ramah difable di Kabupaten/Kota
a.Ya, tersedia lengkap dan terpelihara 100 100
b.Ya, tersedia sebagian dan terpelihara 50
c. Ya, tersedia tidak terpelihara 25
d. Tidak tersedia 0
26 Adanya regulasi/kebijakan pengelolaan limbah B3 dan depo / tempat pengumpulan - Mengacu pada UU 11 Tahun 2020: pengelolaan limbah B3 wajib
limbah B3 yang memenuhi syarat di tingkat Kabupaten/Kota mendapat perizinan berusaha, atau persetujuan pemerintah pusat dan
pemerintah daerah.
- Mengacu pada PermenLHK Nomor 22 Tahun 2021:
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disebut Limbah
a. Ada regulasi/kebijakan dan depo/tempat pengumpulan limbah B3 100 100 83 adalah sisa suatu usaha dan/atau kegiatan yang rnengandung B3.
b. Ada, hanya regulasi/kebijakan atau depo/tempat pengumpulan 50 Rezim pengelolaan limbah B3 adalah perizinan berusaha, bukan
limbah B3 berfungsi semua kewenangan perangkat daerah untuk melaksanakan. Sehingga kurang
pas dijadikan indikator kinerja pemda
c. Ada, hanya regulasi/kebijakan atau depo/tempat pengumpulan 25
limbah B3 berfungsi sebagian
d. Tidak ada 0
TOTAL NILAI 2275
POKOK : 7
PENDUKUNG : 19
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)
NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI

NO TATANAN SATUAN PENDIDIKAN SKALA DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT PROVINSI
(diisi dengan sumber perolehan data setiap (diisi dengan jenis dokumen dalam mendukung
indikator) indikator)
1 Keberadaan regulasi daerah tentang pelaksanaan program Usaha Kesehatan
Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis
Sekolah/Madrasah (UKS/M) Dokumen Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan
Pemda mengeluarkan Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Pendidikan/ Kesehatan terkait dengan
Kadis Pendidikan/Kesehatan terkait dengan
Kadis Pendidikan/Kesehatan terkait dengan program program Usaha Kesehatan
a. Ada 100 100 program Usaha Kesehatan
Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M) Sekolah/Madrasah (UKS/M) diperoleh dari
Sekolah/Madrasah (UKS/M)
b. Tidak 0 Dinas Pendidikan/Kesehatan
2 Keberadaan program Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M) dalam
perencanaan daerah (RPJMD, RKPD, Renstra PD dan Renja PD)
Pemda mengeluarkan RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/
Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/
Renja PD untuk mendukung program UKS/M masuk Renja PD diperoleh dari Bappeda/ Dinas
a. Masuk dalam dokumen perencanaan daerah 100 100 Renja PD
dalam dokumen perencanaan pembangunan daerah Pendidikan/Kesehatan
b. Tidak ada 0
3 Persentase Sekolah/Madrasah/Pondok Pesantren yang menerapkan Satuan
Pendidikan Ramah Anak Jumlah satuan pendidikan yang telah memiliki SK SK untuk SRA baik yangdikeluarkan oleh
sebagai Satuan Pendidikan Ramah Anak (SRA) dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan kepala daerah, Kepala Dinas Pendidikan,
a. ≥ 70% 100 100 Kepala Daerah atau Dinas Pendidikan/Dinas Provinsi, Kanwil Kemenag, Dinas PPPA Kanwil Kemenag, ataupun olehKepala Dinas
b. < 70% 0 PPPA/Kanwil Kemenag PPPA.
4 Persentase sekolah/madrasah yang minimal mencapai stratifikasi standar

Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah (UKS/M)
Jumlah satuan pendidikan yang telah memenuhi kriteria Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Rekapitulasi hasil stratifikasi UKS/M tahun
a. ≥ 80% 100 100 stratifikasi minimal standar dalam tahun berjalan Provinsi, Kanwil Kemenag berjalan
b. < 80% 0
5 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok di satuan pendidikan usia dini, dasar
dan menengah
Satuan pendidikan yang menerapkan Kawasan Tanpa Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Rekapitulasi satuan pendidikan yang
a. Seluruh satuan pendidikan 100 100 Rokok Provinsi, Kanwil Kemenag menerapkan tanpa rokok
b. Sebagian satuan pendidikan 0
6 Persentase Sekolah/Madrasah yang telah dilakukan Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IKL)
a. ≥ 80% 100 100 Jumlah satuan pendidikan yang telah dilakukan IKL Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Rekapitulasi hasil IKL satuan pendidikan
dalam tahun berjalan Provinsi, Dinas Kesehatan dan Balai POM tahun berjalan
b. 50 - 80% 50
c. < 50% 0
7 Keberadaan Tim Pembina UKS/M tingkat Kabupaten/Kota dan tingkat
Kecamatan
a. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terelisasi
100 100
>80% Tim Pembina UKS/M Kabupaten/Kota adalah Tim yang
Dokumen SK Tim Pembina Kabupaten/Kota
b. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terealisasi diketuai oleh Bupati/Walikota dan tingkat Kecamatan Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan
50 sampai tingkat Kecamatan, Rencana Kerja
60%-80% diketuai oleh Camat untuk membina dan Kandep Kemenag
dan realisasinya
mengembangkan UKS/M secara terpadu.
c. Ada dibuktikan dengan SK, Anggaran, Rencana Kerja terealisasi
25
<60%
d. Tidak ada Tim Pembina 0
ASSESMENT PROVINSI
8 Presentase Sekolah/Madrasah yang memiliki tim pelaksana UKS/M dibuktikan
dengan SK, Rencana Kerja dan Realisasi
a. ≥ 80 % 100 Tim Pelaksana UKS/M Kecamatan adalah Tim yang
Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan
b. 60 - 79% 50 50 diketuai oleh Kepala Satuan Pendidikan untuk Dokumen SK Tim Pelaksana UKS/M
Kandep Kemenag dan Satuan Pendidikan
mengimplementasikan UKS/M di Satuan pendidikan
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
9 Persentase sekolah/madrasah yang melakukan pengawasan internal
a. ≥ 80 % 100 100
Jumlah satuan pendidikan yang melaksanakan Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Dokumen Laporan evaluasi Implementasi
b. 60 - 79% 50 pengawasan internal implementasi UKS/M Kandep Kemenag dan Satuan Pendidikan UKS/M pada tahun berjalan
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
10 Presentase Sekolah/Madrasah yang menerapkan Adiwiyata
PermenLHK Nomor
P.53/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang
Penghargaan Adiwiyata:- Adiwiyata adalah
penghargaan yang diberikan olehPemerintah,
pemerintah daerah provinsi, dan pemerintahdaerah SK Bupati/Walikota tentang Penetapan
Data dari Dinas LH
a. ≥ 80 % 100 100 kabupaten/kota kepada sekolah yang berhasil Sekolah Adiwiyata
melaksanakan gerakan peduli dan berbudaya
b. 60 - 79% 50 lingkungan hidup di sekolah.- Sekolah Adiwiyata adalah
c. 40 - 59% 25 sekolah yang berhasilmelaksanakan gerakan peduli
dan berbudaya lingkungan hidup di sekolah.
d. < 40% 0
11 Presentase Sekolah/Madrasah yang menyelenggarakan promosi kesehatan
dan penjaringan kesehatan
a. ≥ 80 % 100 100 Dokumen Laporan pelaksanaan promosi
Jumlah Satuan pendidikan yang menyelenggarakan Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan
kesehatan dan penjaringan kesehatan pada
b. 60 - 79% 50 promosi kesehatan dan penjaringan kesehatan Kandep Kemenag dan Puskesmas
tahun berjalan
c. 40 - 59% 25
d. < 40% 0
TOTAL NILAI 1050

ASSESMENT PROVINSI
POKOK : 5
PENDUKUNG : 6
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)

NO TATANAN PASAR SKALA DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT PROVINSI
(diisi dengan sumber perolehan (diisi dengan jenis dokumen dalam

data setiap indikator) mendukung indikator)
1 Adanya regulasi daerah tentang pasar sehat
Tersedianya regulasi daerah tentang
a. Ada 100 Biro Hukum Pemerintah Daerah Perda/Perwali/Perbup
pasar sehat dengan satuan ukur dokumen
b. Tidak 0 0
2 Adanya regulasi penanganan Pedagang Kaki Lima (PKL)
Tersedianya regulasi daerah tentang
a. Ada 100 100 penanganan PKL dengan satuan ukur Biro Hukum Pemerintah Daerah Perda/Perwali/Perbup
dokumen
b. Tidak 0
3 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok
Tersedianya kawasan Tanpa Rokok di

Biro Hukum Pemerintah Daerah Perda/Perwali/Perbup
a. Ada 100 100 Lokasi Pasar Rakyat
b. Tidak ada 0
4 Persentase pasar yang menerapkan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
Jumlah pasar yang menerapkan

a. > 80% 100 100
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Pencatatan dinas / pengelola Data indikator pasar, Laporan dan
b. 60% - 80% 50 0 dibandingkan dengan total jumlah pasar di Pasar, laporan dokumentasi
kab/kota, dalam satuan ukur persentase
c. 30% - 59% 25
d. < 30% 0
5 Persentase pasar yang memiliki Pokja/ Paguyuban/ Pengurus/ nama lainnya
dan aktif (memiliki rencana kerja dan terealisasi)
Jumlah pasar yang memiliki Pokja/
Paguyuban/ Pengurus/ nama lainnya dan
a. > 80% 100 100
aktif (memiliki rencana kerja dan Pencatatan dinas / pengelola Data indikator pasar, Laporan dan
b. 60% - 80% 50 0 terealisasi) dibandingkan dengan total Pasar, laporan dokumentasi
jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan
c. 30% - 59% 25
ukur persentase
d. < 30% 0
6 Persentase pasar yang melakukan pengawasan internal
a. > 80% pasar telah melakukan pengawasan internal 100 100 Jumlah pasar yang melakukan
pengawasan internal dibandingkan Pencatatan dinas / pengelola Data indikator pasar, Laporan dan
b. 60% - 80% pasar telah melakukan pengawasan internal 50 0 dengan total jumlah pasar di kab/kota, Pasar, laporan dokumentasi
dalam satuan ukur persentase
6
Jumlah pasar yang melakukan

NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI pengawasan internal dibandingkan Pencatatan dinas / pengelola Data indikator
NO TATANAN PASAR SKALA DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATApasar, Laporan dan
PENDUKUNG
ASSESMENT PROVINSI dengan total jumlah pasar di kab/kota, Pasar, laporan dokumentasi
dalam satuan ukur persentase
c. 30% - 59% pasar telah melakukan pengawasan internal 25
d. < 30% pasar telah melakukan pengawasan internal 0
7 Persentase pasar yang dilakukan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
kesehatan masyarakat kepada masyarakat pasar
Jumlah pasar yang dilakukan Komunikasi,
a. > 80% 100 100 Informasi dan Edukasi (KIE) kesehatan
Pencatatan dinas / pengelola Data indikator pasar, Laporan dan
b. 60% - 80% 50 0 masyarakat kepada masyarakat pasar
Pasar, laporan dokumentasi
dibandingkan dengan total jumlah pasar di
c. 30% - 59% 25 kab/kota, dalam satuan ukur persentase
d. < 30% 0
8 Persentase pasar yang memiliki fasilitas ruang ASI
a. > 80% 100 Jumlah pasar yang memiliki fasilitas
b. 60% - 80% 50 ruang ASI dibandingkan dengan total Pencatatan dinas / pengelola Data indikator pasar, Laporan dan
jumlah pasar di kab/kota, dalam satuan Pasar, laporan dokumentasi
c. 30% - 59% 25 25 ukur persentase
d. < 30% 0
9 Persentase pasar yang menjual daging berasal dari RPH/distributor yang
memiliki Nomor Kontrol Veteriner (NKV)
Jumlah pasar yang menjual daging
a. > 80% 100 berasal dari RPH/distributor yang memiliki
Nomor Kontrol Veteriner (NKV)
b. 60% - 80% 50 50 Pasar, laporan dokumentasi
dibandingkan dengan total jumlah pasar di
c. 30% - 59% 25 kab/kota, dalam satuan ukur persentase
d. < 30% 0
NO TATANAN PASAR SKALA DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT PROVINSI
10 Persentase pasar yang menjual daging unggas berasal dari Rumah Potong
Ayam (RPA)/ Rumah Potong Unggas (RPU) yang memiliki Nomor Kontrol Jumlah pasar yang menjual daging
Veteriner (NKV) unggas berasal dari Rumah Potong Ayam
a. > 80% 100 (RPA)/ Rumah Potong Unggas (RPU)
yang memiliki Nomor Kontrol Veteriner
(NKV) dibandingkan dengan total jumlah
c. 30% - 59% pasar di kab/kota, dalam satuan ukur
25
persentase
d. < 30% 0
11 Persentase pasar yang menerapkan pengelolaan sampah dengan prinsip 3 R
(reduce, reuse, dan recyle)
Jumlah pasar yang menerapkan
a. > 80% 100 pengelolaan sampah dengan prinsip 3 R
(reduce, reuse, dan recyle)dibandingkan
dengan total jumlah pasar di kab/kota,
c. 30% - 59% 25 dalam satuan ukur persentase
d. < 30% 0
12 Persentase pasar yang menerapkan pengelolaan air limbah
a. > 80% 100 100 Jumlah pasar yang menerapkan
b. 60% - 80% 50 0 pengelolaan air limbah dibandingkan Pencatatan dinas / pengelola Data indikator pasar, Laporan dan
dengan total jumlah pasar di kab/kota, Pasar, laporan dokumentasi
c. 30% - 59% 25 dalam satuan ukur persentase
d. < 30% 0
TOTAL NILAI 875
POKOK : 3
PENDUKUNG : 9
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)

NO TATANAN PARIWISATA SKALA DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT PROVINSI
(diisi dengan jenis dokumen dalam
A INDIKATOR POKOK (diisi dengan DO setiap indikator) (diisi dengan sumber perolehan data setiap indikator)
mendukung indikator)
1 Keberadaan regulasi daerah tentang Pariwisata Sehat
Pemerintah daerah menyusun Regulasi terkait Penyelenggaraan Kepariwisataan
dalam bentuk PerDa, dimana didalam pasal terdapat substansi yang berupa:
Peraturan Daerah (Tentang
pembangunan dan penguatan kepariwiataan ; Destinasi, SDM, dan industri data dapat diperoleh pada Dinas Pariwisata / Bappeda
penyelenggaraan Kepariwiataan)
a. Ada 100 100 pariwisata yang bertatanan pariwisata sehat, berkelanjutan dan ramah wisatawan;
sapta pesona;
b. Tidak 0
2 Rencana Induk Pembangunan Pariwisata Daerah (RIPPARDA) masuk dalam
dokumen perencanaan daerah (RPJMD/Renstra/RKPD)
Rencana Induk Pembangunan

Rencana induk kepariwisataan nasional menjadi acuan bagi pemerintah daerah
Kepariwisataan Provinsi dan Kabupaten/Kota meliputi:
untuk menyusun Rencana Induk Kepariwisataan Daerah, berdasarkan Pasal 5
a. landasan pembangunan kepariwisataan; sudah ditetapkan dalam bentuk Peraturan
Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2011 tentang Rencana Induk
b. muatan materi Rencana Induk Pembangunan Daerah. Data dapat diperolah di Dinas
Pembangunan Kepariwisataan Nasional Tahun 2010-2025, Pemerintah Daerah
Kepariwisataan Provinsi (RIPPAR-PROV) dan Rencana Pariwisata dan Bappeda daerah
mensinergikan penyusunan Rencana Induk Pembangunan Kepariwisataan Provinsi
Induk Pembangunan Kepariwisataan Kabupaten/Kota
dan Kabupaten/Kota;
(RIPPAR-KAB/KOTA);
a. Masuk dalam dokumen perencanaan daerah 100 100
b. Tidak ada 0
3 Jumlah Daya Tarik Wisata (DTW) yang mengimplementasi kawasan tanpa rokok
(KTR)
Kemenkes : KTR PP 109/2012 Perda di Kab/Kota
a. Semua DTW mengimplementasikan KTR 100
b. Sebagian DTW mengimplementasikan KTR 0 0
4
Persentase sarana akomodasi pariwisata yang laik sehat
Kemenkes : Permenkes 14/2021 Laporan Dinas Kesehatan
a. ≥ 75% 100 100
b. < 75% 0
5 Persentase restoran yang laik hygiene sanitasi (SLHS)
Kemenkes : Permenkes 14/2021 Laporan Dinas Kesehatan

a. ≥ 65% 100 100
b. < 65% 0
6
Keberadaan Daya Tarik Wisata (DTW) yang menyediakan fasilitas pelayanan
kesehatan atau bekerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan terdekat PP. 50 2011 Pasal 25, destinasi mempunyai fasilitas: 1. Terdapat fasilitas layanan kesehatan
fasilitas umum diantaranya : bagi wisatawan di Daya Tarik Wisata (cek
Pencatatan daftar daya tarik dan industri pariwisata di
fasilitas kesehatan berupa poliklinik 24 (dua puluh empat) jam dan fasilitas fisik lapangan)
a. Seluruh DTW menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan Dinas pariwisata, dinas kesehatan
100 100
pertolongan pertama pada kecelakaan; 2. Dokumen kerjasama dengan faskes
dll terdekat
b. Sebagian DTW menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan
0
Sesuai Panduan Pelaksanaan Kebersihan, Kesehatan, Keselamatan, dan
Kelestarian Lingkungan di Daya Tarik Wisata (Dok Pedoman CHSE
Kemenparekraf) https://chse.kemenparekraf.go.id/pedoman
NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI PP. 50 2011 Pasal 25, destinasi mempunyai fasilitas:
ASSESMENT PROVINSI Prasarana Umum:
B INDIKATOR PENDUKUNG 1. jaringan air bersih;
2. sistem pengelolaan limbah.
7 Persentase Daya Tarik Wisata (DTW) yang memenuhi syarat kesehatan
3. jaringan telekomunikasi
4. jaringan listrik dan lampu penerangan;
Pencatatan daftar daya tarik dan industri pariwisata di
fasilitas umum diantaranya : Dinas Kesehatan, Dinas Pariwisata
a. ≥ 75% 100 100 Dinas pariwisata, dinas kesehatan
1. fasilitas kesehatan berupa poliklinik 24 (dua puluh empat) jam dan fasilitas
b. < 75% pertolongan pertama pada kecelakaan;
0
2. fasilitas sanitasi dan kebersihan, seperti: toilet umum, jasa binatu (laundry), dan
8 Persentase Daya Tarik Wisata (DTW) yang ramah difabel tempat sampah;
3. fasilitas
PP. 50 2011 khusus
Pasalbagi penderitamempunyai
25, destinasi cacat fisik, anak-anak
fasilitas: dan lanjut usia;
4. Fasilitas Keamanan
a. ≥ 75% 100 dll Dinas Pariwisata, berupa daftar objek
fasilitas umum diantaranya : Pencatatan daftar daya tarik dan industri pariwisata di
syarat SLS Permenkes 14/2021cacat fisik, anak-anak dan lanjut usia; wisata yang memiliki fasilitas difabel
b. 50-75% 50 50 fasilitas khusus bagi penderita Dinas pariwisata.
dibandingkan total objek tarik wisata
dll
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
9
Daya Tarik Wisata (DTW) menyediakan asuransi keselamatan bagi wisatawan Pasal 26 UU Cipta kerja, butir d dan e, menyebut bahwa
1. Peraturan Kepala Daerah
d. memberikan kenyamanan, keramahan, pelindungan keamanan, dan
Pemerintah daerah yang membidangi Pariwisata 2. Daftar objek wisata yang sudah
a. Seluruh DTW menyediakan asuransi bagi wisatawan 100 keselamatan wisatawan;
daerah (terkait retribusi objek wisata) menyediakan fasilitas asuransi dalam tiket
e. memberikan pelindungan asuransi pada usaha pariwisata dengan kegiatan yang
b. Tidak semua DTW menyediakan asuransi 50 50 masuk
berisiko tinggi;
c. Tidak ada 0
10
Persentase Daya Tarik Wisata (DTW) yang menerapkan K3
a.≥ 80% DTW menerapkan K3 100

Kemenaker Data di Dinas Pariwisata / Disnaker Kab/Kota
b. 51% - 80% DTW menerapkan K3 50 50
c. 25% - 50% DTW menerapkan K3 25
d. < 25% DTW menerapkan K3 0
11 Adanya kerjasama dengan Petugas Keamanan (Polisi Pariwisata, Satpam/ Masyarakat
yang ditunjuk) PP. 50 2011 Pasal 25, destinasi mempunyai fasilitas:
surat kontrak kerja (satpam) atau SK Penugasan Polisi
a. Ya, pada semua daya tarik wisata 100 100 fasilitas umum diantaranya : data di pengelola daya tarik wisata
Pariwisata
fasilitas keamanan di destinasi pariwisata
b. Ya, namun belum di semua daya tarik wisata 50
c. Tidak ada 0
12 Keberadaan rencana kerja dan implementasi program pengembangan Kelompok
Sadar Wisata (Pokdarwis, Bumdes) Pokdarwis merupakan salah satu bentuk kelembagaan yang dibentuk oleh
masyarakat yang memiliki kepedulian dan tanggung
jawab serta berperan dalam mendukung terciptanya iklim kondusif dan terwujudnya SK Kepala Daerah terkait Penetapan Desa Wisata
Sapta Pesona (aman, tertib, bersih, sejuk, indah, ramah dan unsur kenangan) SK Kepala dinas pariwiata terkait pengukuhan data di Dinas Pariwisata
a. Ada dan terealisasi seluruh kegiatan 100 100 Pokdarwis terkait dengan perannya dalam pengelolaan desa wisata, Desa wisata Pokdarwisa
ditetapkan oleh kepala Daerah, sedangkan untuk pokdarwis di kukuhkan oleh
b. Ada dan terealisasi sebagian kegiatan 50 Kepala Dinas
c. Tidak ada 0
ASSESMENT PROVINSI
13 Persentase Tempat Pengolahan Pangan (TPP) Non Sertifikat Laik higiene Sanitasi
(SLHS) yang dilakukan pembinaan/pengawasan dengan pemberian label
a. ≥ 75% 100 Permenkes 14/2021 data di Dinas Kesehatan

b. 50-75% 50 50
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
TOTAL NILAI 1000
POKOK : 6
PENDUKUNG : 7
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)

NO TATANAN TRANSPORTASI DAN TERTIB LALU LINTAS JALAN SKALA DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT PROVINSI
(diisi dengan sumber perolehan data setiap (diisi dengan jenis dokumen dalam mendukung
indikator) indikator)
1 Adanya regulasi terkait penyediaan layanan transportasi jalan, kawasan tertib lalu lintas, sistem
manajemen keselamatan lalu lintas dan angkutan jalan
Sesuai UU No 23 tahun 2014 tentang pembagian kewenangan dan UU No 22 tahun
2009 tentang LLAJ, ada Pembagian kewenangan pembinaan antara pemerintah pusat Perda tentang Transportasi yang didalamnya
dan daerah, dimaksudkan agar tugas dan tanggung jawab setiap pembina bidang Lalu Pemerintah Daerah. Data dapat diperoleh dari setidaknya mengakomodir salah satu
Lintas dan Angkutan Jalan terlihat lebih jelas dan transparan sehingga penyelenggaraan Pemerintah Daerah/Dinas perhubungan diantaranya tentang penyelenggaraan
Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dapat terlaksana dengan selamat, aman, tertib, lancar, transportasi lalu lintas dan angkutan jalan
a. Ada 100 100 dan efisien, serta dapat dipertanggungjawabkan
b. Tidak 0
2 Persentase kendaraan umum yang laik jalan
Pelaksanaan kegiatan pengecekan kendaraan yang laik jalan masuk dalam sistem
keselamatan jalan yang tertuang dalam peraturan menteri perhubungan republik
indonesia nomor pm 85 tahun 2018 tentang sistem manajemen keselamatan
data dapat diperoleh pada dinas perhubungan cek fisik dan data dukung lainnya
perusahaan angkutan umum serta keputusan dirjen perhubungan darat no KP
1990/AJ.503/DRJD/ tahun 2019 tentang tata cara penilaian sistem manajemn
a. ≥ 80% dari jumlah kendaraan 100 100 keselamatan angkutan umum pasal 4
b. < 80% dari jumlah kendaraan 0
3 Persentase penurunan tingkat fatalitas akibat kecelakaan dalam 2 tahun terakhir
dekade aksi keselamatan, RUNK, Renja bidang lalu lintas, polres Sumber data : Satlantas
a. Minimal per tahun 62-65% 100 100
b. Meningkat atau tidak ada penurunan 0
4 Adanya penerapan Kawasan Tanpa Rokok di Terminal
Kawasan Tanpa Rokok di Terminal data dukung/dokumen cek fisik dan data dukung lainnya
a. Ada 100 100
b. Tidak ada 0
5 Keberadaan sistem layanan pertolongan kecelakaan yang cepat dan terintegrasi
Sistem pelayanan terpadu (piket laka, no call center laka, back office command center/
a. Ada 100 100 TMC) polres
b. Tidak memiliki 0
6 Adanya program atau kegiatan pemeriksaan NAPZA atau narkoba terhadap pengemudi yang
dilakukan
Pelaksanaan kegiatan P4GN dan transportasi sebagaimana dimaksud melalui kegiatan:

a. Ada, berkala dan dilengkapi dengan dokumen 100 100 Sumber data dari dinas
a. Sosialisasi;b. Advokasi; c. Operasi Rutin;d. Operasi Khusus; dan e. Operasi Kontijensi
perhubungan,kementerian perhubungan dan data, dokumentasi dan dokumen lainnya
b. Ada, tidak berkala namun dilengkapi dokumen 50 Bertujuan memberikan hasil yang optimal dan kegiatan dapat dipertanggungjawabkan,
perusahaan angkutan
baik secara administratif maupun teknis pelaksanaannya
c. Ada, tidak berkala dan tidak dilengkapi dokumen 25
d. Tidak ada sama sekali 0
ASSESMENT PROVINSI
7 Terminal yang memenuhi syarat kesehatan
Kewajiban melaksanaan terminal yang sehat dan layak tertuang dalam Peraturan
Menteri Perhubungan No 24 tahun 2021 tentang penyelenggaraan terminal angkutan
a. Dilaksanakan inspeksi kesehatan lingkungan dan memenuhi syarat kesehatan 100 jalan dan Peraturan Menteri Perhubungan no. 40 tahun 2015 tentang standar pelayanan Sumber data diterminal cek data dukung dan fisik diterminal
b. Dilaksanakan inspeksi kesehatan lingkungan namun belum memenuhi syarat 50 50 penyelenggaraan terminal angkutan jalan sesuai dengan tolak ukur yang telah
kesehatan ditentukan
c. Tidak dilaksanakan 0
8 Adanya regulasi terkait analisis dampak lalu lintas
Merujuk pada peraturan menteri perhubungan no 75 tahun 2015 tentang Dapat dituangkan dalam perda atau aturan Data dukung dari dinas lingkungan, dinas
a. Ada dan terdokumentasi 100 100 penyelenggaraan analisis dampak lalu lintas bahwa setidaknya pemerintah daerah sejenisnya yang memuat sedikitnya tentang tata kota atau dinas yang terkait yang telah
membuat surat edaran atau sejenisnya terkait persetujuan hasil andalalin penyelenggaraan andalalin di daerah diterbitkan
b. Ada namun tidak terdokumentasi 50
c. Tidak ada regulasi 0
9 Persentase halte yang berfungsi dari jumlah eksisting
a. 80-100% 100 100 Mengacu pada SE Menteri PUPR Nomor : 02/SE/M/2018 Tanggal : 26 Februari 2018
sumber data pada dinas perhubungan cek fisik dan data dukung lainnya
b. 60-79% 75 tentang Pedoman Perencanaan teknis fasilitas pejalan kaki
c. 40-59% 50
d. < 40% 0
10 Persentase angkutan umum yang memiliki BLUe (Bukti Lulus Uji Elektronik)
Peraturan menteri perhubungan republik indonesia nomor pm 19 tahun 2021 tentang

pengujian berkala kendaraan bermotor bahwa pemerintah daerah wajib melaksanakan
sumber data pada dinas perhubungan untuk
Pengujian Kendaraan Bermotor (Pengujian Kendaraan
angkutan umum daerah dan kementerian cek dokumen pada angkutan umum serta
a. > 80% dari jumlah kendaraan 100 100 Bermotor adalah serangkaian kegiatan menguji dan/ atau memeriksa bagian atau
perhubungan untuk angkutan umum lintas data dukung lainnya
komponen Kendaraan Bermotor, kereta gandengan, dan kereta tempelan dalam rangka
b. 50 - 80% dari jumlah kendaraan 50 provinsi
pemenuhan terhadap persyaratan teknis dan laik jalan untuk memberikan jaminan
c. < 50% dari jumlah kendaraan 25 keselamatan)
d. Tidak menerapkan BLUe 0
11 Persentase perusahaan angkutan yang telah membuat dan melaporkan Sistem manajemen
keselamatan
Pelaporan sistem manajemen keselamatan perusahaan angkutan umum wajib
pengecekan data laporan secara berkala
a. > 80 % memenuhi 100 dilaksanakan karena tertuang dalam keputusan dirjen perhubungan darat no KP 1990 sumber data pada dinas perhubungan
serta data dukung lainnya
tahun 2019 tentang tata cara penilaian sistem manajemn keselamatan angkutan umum
b. 50 - 80 % belum memenuhi 50 50
c. > 50 % tidak memenuhi 0
12 Keberadaan fasilitas jalur pejalan kaki (trotoar) bagi masyarakat umum dan penyandang
disabilitas
1. Peraturan Menteri PUPR Nomor 03/PRT/M/2014 tentang Perencanaan, Penyediaan,
dan Pemanfaatan Prasarana dan Sarana Jaringan Pejalan Kaki diKawasan Perkotaan.
2. Bahwa fasilitas bagi penumpang penyandang disabilitas tertuang dalam peraturan sumber data dari dinas perhubungan cek fisik dilapangan
a. Ada dan berfungsi sesuai peruntukannya 100 100 menteri perhubungan nomor PM 98 tahun 2017 tentang penyediaan aksesblilitas pada
b. Ada namun tidak berfungsi sesuai peruntukannya 50 pelayanan jasa trasnportasi publik bagi pengguna jasa berkebutuhan khusus
c. Tidak ada 0
13 Jumlah titik fasilitas jalur sepeda
Peraturan Menhub Nomor 65 Tahun 1993 tentang Fasilitas Pendukung Kegiatan Lalu cek fisik dilapangan serta data dukung
a. Meningkat 100 sumber data dari dinas perhubungan
Lintas dan Angkutan Jalan lainnya
b. Tetap 50 50
13
Peraturan Menhub Nomor 65 Tahun 1993 tentang Fasilitas Pendukung Kegiatan Lalu cek fisik dilapangan serta data dukung
sumber data dari dinas perhubungan
NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI Lintas dan Angkutan Jalan lainnya
ASSESMENT PROVINSI
c. Menurun 0
14 Adanya zona selamat sekolah
Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No. SK.3582/AJ/403/DRJD/2018 data dari kementerian perhubungan untuk diruas
cek fisik dilapangan serta data dukung
a. Meningkat 100 100 tentang pedoman teknis pemberian prioritas keselamatan dan kenyamanan pejalan kaki jalan nasional dan dinas perhubungan untuk
lainnya
pada kawasan sekolah melalui penyedian zona selamat sekolah dijalan kab/kota
b. Tetap 50
c. Menurun 0
15 Adanya kegiatan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dan keselamatan jalan
Pelaksanaan sosialisasi keselamatan berlalu lintas dan keselamatan jalan masuk dalam
a. Ada dan rutin 100 100 program kementerian perhubungan dengan didukung adanya anggaran terkait Sumber data dari dinas perhubungan cek dokumentasi dan data dukung lainnya
pelaksanaan tersebut di upt ditjen perhubungan darat yang berada diseluruh indonesia
b. Ada namun tidak rutin 50
c. Tidak ada 0
16 Pengawasan dan penindakan terhadap emisi gas buang kendaraan
a. Ada bengkel yang terakreditasi dan kegiatan pengawasan serta penindakan 100 100
terdokumentasi Tertuang dalam Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No.
cek fisik dilapangan serta data dukung
b. Ada bengkel yang terakreditasi dan kegiatan pengawasan serta penindakan 50 SK.4963/AJ.402/DRDJ/2018 tentang pelaksanaan uji emisi gas buang pada pengujian data dan informasi dari dinas perhubungan
lainnya
tidak terdokumentasi tipe kendaraan bermotor
c. Tidak ada bengkel dan kegiatan pengawasan serta penindakan terdokumentasi 25
d. Tidak ada bengkel dan tidak ada kegiatan pengawasan serta penindakan 0
TOTAL NILAI 1450
POKOK : 5
PENDUKUNG : 11
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)

NO TATANAN PERKANTORAN DAN PERINDUSTRIAN SKALA DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT PROVINSI
(diisi dengan sumber perolehan data (diisi dengan jenis dokumen dalam
setiap indikator) mendukung indikator)
1 Adanya regulasi/kebijakan tentang kesehatan (contoh KTR, K3, dll) di Kawasan
Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM
Pemda mengeluarkan Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis tentang kesehatan

(contoh KTR, K3, dll) di Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM.
Perkantoran adalah kantor milik pemerintah maupun swasta.

Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Dokumen
Industri Kecil dan Menengah (IKM) adalah industri yang memperkerjakan paling
Kadis tentang kesehatan (contoh Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan
banyak 19 tenaga kerja dan memiliki nilai investasi kurang dari 1 milyar (kecil) atau
KTR, K3, dll) di Perindustrian (IKM) Kadis tentang kesehatan (contoh
minimal 1 milyar (menengah) tidak termasuk tanah dan tempat usaha (Peraturan
dan UMKM diperoleh dari Dinas KTR, K3, dll) di Perindustrian (IKM)
Menteri Perindustrian Nomor 64/M-IND/PER/7 Tahun 2016).
KUMKM/Perindustrian/ Kesehatan dan UMKM
Usaha Mikro, Kecil, dan Menengah (UMKM) adalah : usaha produktif yang memiliki
penjualan per tahun dari 300 juta hingga 50 milyar
Sumber : UU no 20 tahun 2008 tentang UMKM
a. Ada 100 100

b. Tidak ada 0
2 Kegiatan penyelenggaraan kesehatan dan keselamatan kerja di Kawasan Perkantoran,
Perindustrian (IKM) dan UMKM masuk dalam dokumen perencanaan pembangunan
daerah (RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD)
Pemda mengeluarkan RPJMD/ RKPD/ Renstra PD/ Renja PD untuk mendukung Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra Dokumen RPJMD/ RKPD/ Renstra
kegiatan penyelenggaraan kesehatan dan keselamatan kerja di Kawasan PD/ Renja PD diperoleh dari PD/ Renja PD diperoleh dari
Perkantoran, Perindustrian (IKM) dan UMKM masuk dalam dokumen perencanaan Bappeda/ Dinas Bappeda/ Dinas
a. Masuk dalam dokumen perencanaan pembangunan daerah 100 100 pembangunan daerah KUMKM/Perindustrian/ Kesehatan KUMKM/Perindustrian/ Kesehatan
b. Tidak ada 0
3 Persentase kantor yang menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
Jumlah kantor baik pemerintah maupun swasta yang menerapkan Kawasan Tanpa
Laporan, Dokumentasi yang diperoleh
rokok (KTR) dibandingkan dengan jumlah total kantor di Kab/Kota, dalam satuan Pencatatan Dinas Tenaga Kerja/ Lapo
a. ≥ 80% 100 100 dari Dinas Tenaga Kerja/ Kesehatan
ukur presentase.
b. < 80% 0
4 Jumlah Industri kecil dan menengah sehat (menyelenggarakan program Kesehatan
Keselamatan Kerja/K3)
Data IKM, Laporan, Dokumentasi
Jumlah IKM yang menyelenggarakan program Kesehatan Keselamatan Kerja/K3 Pencatatan atau Laporan Dinas
yang diperoleh dari Dinas
a. ≥ 80% IKM telah menerapkan K3 100 100 dibandingkan jumlah total IKM di Kab/Kota, dalam satuan ukur presentase. Perindustrian/ Tenaga Kerja
Perindustrian/ Tenaga Kerja
b. < 80% IKM telah menerapkan K3 0
ASSESMENT PROVINSI
5
Persentase puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan kesehatan kerja pada
pekerja UMKM dengan memiliki Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) atau tanpa memiliki
Pos UKK
a. 80 - 100% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

kesehatan kerja pada pekerja UMKM dengan memiliki Pos Upaya Kesehatan 100 100
Kerja (UKK) atau tanpa memiliki Pos UKK
b. 50 - 79% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan Dokumen kegiatan pelayanan Dokumen kegiatan pelayanan
kesehatan kerja pada pekerja UMKM dengan memiliki Pos Upaya Kesehatan 50 kesehatan/ Pos Upaya Kesehatan kesehatan/ Pos Upaya Kesehatan
Pemda melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan/ Pos Upaya Kesehatan Kerja
Kerja (UKK) atau tanpa memiliki Pos UKK Kerja (UKK) diperoleh dari Bappeda/ Kerja (UKK) diperoleh dari Bappeda/
(UKK) terhadap pelaku UMKM di daerahnya
Dinas KUMKM/Perindustrian/ Dinas KUMKM/Perindustrian/
Kesehatan Kesehatan
c. 25 - 49% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

kesehatan kerja pada pekerja UMKM dengan memiliki Pos Upaya Kesehatan 25
d. kurang dari 25% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

kesehatan kerja pada pekerja UMKM dengan memiliki Pos Upaya Kesehatan 0
6 Adanya kasus pencemaran lingkungan akibat industri dalam setahun terakhir
a. Tidak ada pencemaran lingkungan 100 100 Dokumen kegiatan/ Laporan Dinas
Terdapat kasus pencemaran lingkungan akibat industri dengan satuan ukur Pencatatan, Laporan dan
b. Ada pencemaran lingkungan dan ditindaklanjuti seluruhnya 50 Lingkungan Hidup/ Perindustrian/
dokumen Dokumentasi
Tenaga Kerja/ Kesehatan
c. Ada pencemaran lingkungan dan ditindaklanjuti sebagian 25
d. Ada pencemaran lingkungan namun tidak ditindaklanjuti 0

ASSESMENT PROVINSI
7 Persentase perusahaan menyampaikan laporan Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL)/
Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL) / Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)/ Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL) secara berkala 6 bulan sekali
Jumlah perusahaan yang menyampaikan laporan Rencana Pengelolaan
Lingkungan (RKL)/ Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL) / Upaya Pengelolaan
Dokumen kegiatan/ Laporan Dinas Pencatatan, Laporan dan
a. > 80% 100 100 Lingkungan (UKL)/ Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) secara berkala 6 bulan
Lingkungan Hidup/ Kesehatan Dokumentasi
sekali dibandingkan dengan jumlah total perusahaan di Kab/Kota, dalam satuan
b. 50-80% 50 ukur presentase.
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
8 Persentase industri/ UMKM yang dilakukan pengawasan dan pembinaan bidang
kesehatan, K3, industri dan lainnya (terpadu) minimal sekali dalam setahun
a. > 80% 100 100 Jumlah industri/ UMKM yang melakukan pengawasan dan pembinaan bidang
kesehatan, K3, industri dan lainnya (terpadu) minimal sekali dalam setahun, Pencatatan, Laporan dan
b. 50-80% 50 Pencatatan/ Laporan Dinas Perindustr
dibandingkan dengan jumlah total industri yang ada di Kab/ Kota, dalam satuan Dokumentasi
c. < 50% 25 presentase
d. Tidak ada 0
9 Persentase Industri Kecil dan Menengah yang melakukan pemanfaatan kembali material
dan sumber daya yang digunakan melalui konsep 4R
Jumlah IKM yang melakukan pemanfaatan kembali material dan sumber daya yang
a. > 80% 100 Pencatatan, Laporan dan
digunakan melalui konsep 4R dibandingkan jumlah total IKM di Kab/Kota, dalam Pencatatan/ Laporan Dinas Perindustr
Dokumentasi
b. 50-80% 50 50 satuan ukur presentase.
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
10 Kab/Kota memiliki RPIK (Rencana Pembangunan Industri Kab/Kota)
a. Memiliki RPIK dan disahkan dalam Perda 100 100

Dokumen Perda RPIK/ Naskah
b. Memiliki naskah akademik dan proses penyusunan Perda 50 Pemda mengusahan penyusunan RPIK di daerahnya Bappeda/ Dinas Perindustrian
Akademik/ Draft Naskah Akademik
c. Masih dalam proses penyusunan naskah akademik 25
d. Tidak ada 0
11
Persentase kantor yang telah memfasilitasi pemeriksaan kesehatan pada pegawainya
a. > 80% 100 Jumlah kantor yang telah memfasilitasi pemeriksaan kesehatan pada pegawainya Pencatatan/ Laporan Dinas Tenaga
Pencatatan/ Laporan/ Dokumentasi
b. 50-80% 50 50 dibandingkan dengan jumlah total kantor di Kab/kota, dalam satuan presentase Kerja/Kesehatan
c. < 50% 25
d. Tidak ada 0
12 Angka kecelakaan kerja di perkantoran setahun terakhir
a. Tidak ada kecelakaan kerja 100 100

Tersedianya angka kecelakaan kerja di lingkungan perkantoran yang dibuktikan Pencatatan/ Laporan Dinas Tenaga
b. Menurun 50 Pencatatan/ Laporan/ Dokumentasi
dengan laporan tahunan perkantoran Kerja/Kesehatan
c. Tetap 25
d. Meningkat 0
ASSESMENT PROVINSI
13 Persentase kantor yang memiliki ruang ASI
a. >80% 100
b. 50-80% 50 Jumlah kantor yang telah memiliki ruang ASI dibandingkan dengan jumlah total Pencatatan/ Laporan Dinas Tenaga
Pencatatan/ Laporan/ Dokumentasi
kantor di Kab/kota, dalam satuan presentase Kerja/Kesehatan
c. < 50% 25 25
d. Tidak ada 0
14
Persentase UMKM sektor makanan, minuman, industri pengolahan yang memiliki Sertifikat
Laik Higiene Sanitasi (SLHS)/ Labeling, PIRT, MD BPOM/Izin Edar
Data Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Data Sertifikat Laik Higiene Sanitasi
a. >80% 100 100 Pemda membantu mengurus dokumen legalitas bagi pelaku UMKM sektor (SLHS), PIRT, MD BPOM/Izin Edar di (SLHS), PIRT, MD BPOM/Izin Edar di
makanan, minuman, industri pengolahan yang memiliki Sertifikat Laik Higiene peroleh dari Dinas KUMKM,BPOM peroleh dari Dinas KUMKM,BPOM
b. 50-80% 50 Sanitasi (SLHS), PIRT, MD BPOM/Izin Edar daerah, Dinas Perindustrian atau daerah, Dinas Perindustrian atau
c. < 50% 25 Dinas Perijinan PTSP daerah Dinas Perijinan PTSP daerah
d. Tidak ada 0
TOTAL NILAI 1225
POKOK : 4
PENDUKUNG : 10
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)

NO TATANAN PERLINDUNGAN SOSIAL SKALA DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT PROVINSI
(diisi dengan DO setiap indikator) (diisi dengan sumber perolehan data setiap (diisi dengan jenis dokumen dalam
A INDIKATOR POKOK indikator) mendukung indikator)
1 Angka Kemiskinan
Angka kemiskinan merupakan data makro yang menunjukkan
Berita Resmi Statistik (Maret dan
a. tetap/menurun dari tahun sebelumnya 100 100 persentase penduduk miskin terhadap jumlah penduduk dalam BPS
September) dan laporan daerah
suatu wilayah.
b. meningkat dari tahun sebelumnya 0
2 Melakukan verifikasi dan validasi data terpadu kesejahteraan sosial (DTKS) untuk diusulkan ke dalam
Sistem Informasi Kesejahteraan Sosial Next Generation (SIKSNG) secara rutin Kegiatan pemeriksaan data untuk memastikan proses usulan
data yang telah dilakukan sesuai prosedur dan sesuai fakta
Usulan hasil verifikasi dan
dilapangan serta pengesahan data sehingga data valid untuk Data Terpadu Kesejahteraan Sosial
validasi DTKS Kab/Kota, Aplikasi
diusulkan ke dalam Sistem Informasi Kesejahteraan Sosial ditetapkan setiap bulan
SIKSNG
a. Ya 100 100
(Permensos 3 Tahun 2021 Tentang Pengelolaan DTKS)
d. Tidak 0
3 Monitoring dan evaluasi program jaminan sosial yang dilakukan daerah
Kegiatan monitoring dan evaluasi untuk memastikan Dinas Sosial Kabupaten/Kota, Tim
pelaksanaan program jaminan sosial untuk Keluarga Penerima Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan
Laporan monitoring dan evaluasi
a. Melakukan monitoring dan evaluasi 100 100 Manfaat (KPM) yang mencakup bantuan langsung Daerah (TKPKD), UU 11 Tahun 2009
berkelanjutan dan bantuan sosial lainnya Tentang Kesejahteraan Sosial
b. Tidak melakukan monitoring dan evaluasi 0
4 Angka Kriminalitas
Angka kriminalitas merupakan agregat semua jenis kejahatan
Laporan kepolisian
a. menurun dari tahun sebelumnya 100 100 yang terjadi dalam satu waktu tanpa mempertimbangkan Data kepolisian kabupaten/kota (Polres)
kabupaten/kota
tingkat keseriusannya.
b. tetap/meningkat dari tahun sebelumnya 0
5 Prevalensi kekerasan terhadap perempuan dan anak prevalensi anak yang mengalami kekerasan fisik, psikis,
seksual, penelantaran, eksploitasi dan/atau kekerasan lainnya laporan kasus kekerasan pada
Dinas Sosial, UPTD PPA atau P2TP2A,
sebagaimana dijelaskan dalam standar pelayanan minimal anak, laporan monitoring dan
a. menurun dari tahun sebelumnya 100 100 BPBD, Kepolisian, dan anggota GT KLA
bidang layanan terpadu bagi perempuan dan anak korban evaluasi perlindungan khusus
b. tetap/meningkat dari tahun sebelumnya 0 kekerasan
6 Penerima Pelayanan Dasar yang diberikan layanan SPM Bidang Sosial
Penyandang Disabilitas Terlantar, Anak Terlantar, Lanjut Usia
Terlantar, Gelandangan dan Pengemis mendapatkan layanan
rehabilitasi sosial serta korban bencana yang mendapatkan
Capaian Penerapan SPM Bidang
perlindungan dan jaminan sosial sesuai SPM Bidang Sosial Dinas Sosial Kabupaten/Kota
Sosial
(Permensos 9 Tahun 2018 dan Permengdari 59 Tahun 2021
a. Memenuhi capaian SPM Bidang Sosial bernilai 100 100 100 Tentang Penerapan SPM )
b. Tidak memenuhi capaian SPM 0
ASSESMENT PROVINSI
7 Persentase pemerlu pelayanan kesejahteraan sosial (PPKS) yang memperoleh program perlindungan
dan jaminan sosial, rehabilitasi sosial dan pemberdayaan sosial
Perseorangan, keluarga, kelompok, dan/atau masyarakat
karena suatu hambatan, kesulitan, atau gangguan, tidak dapat
melaksanakan fungsi sosialnya, sehingga memerlukan
Dinas Sosial Kabupaten/Kota, Data Terpadu Laporan monitoring dan evaluasi
pelayanan sosial untuk memenuhi kebutuhan hidupnya baik
Kesejahteraan Sosial per semester
jasmani dan rohani maupun sosial secara memadai dan wajar
meliputi rehabilitasi sosial, jaminan sosial, pemberdayaan
a. minimal 80% 100 100 sosial dan perlindungan sosial
b. kurang dari 80% 0
8 Adanya Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan Daerah/TKPKD/Tim Bansos Pangan dll.
a. Ada disertai SK, Rencana Kerja, kegiatan terlaksana semua 100 100
Tim yang dibentuk oleh daerah dalam upaya penanggulangan Surat Keputusan Kepala Daerah
Pemerintah Kabupaten /Kota
b. Ada disertai SK, Rencana Kerja, kegiatan terlaksana sebagian 50 kemiskinan di Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
c. Ada disertai SK dan Rencana Kerja 25
d. Tidak ada tim 0
9 Adanya peraturan mengenai Penyelenggaraan Kesejahteraan Sosial di daerah
a. Perda 100 100 Peraturan yang terkait dengan upaya peningkatan

Rekapitulasi regulasi daerah
b. Perkada 50 kesejahteraan sosial bagi Pemerlu Pelayanan Kesejahteraan Dinas Sosial Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
Sosial yang diinisiasi oleh pemerintah daerah.
c. Peraturan lainnya 25
d. Tidak ada 0
10 Adanya layanan pengaduan terkait permasalahan sosial
Layanan pengaduan merupakan sarana untuk menerima dan

menindaklanjuti informasi berupa pengaduan, keluhan,
dan/atau pertanyaan yang disampaikan oleh masyarakat
kepada dinas sosial daerah Kabupaten/Kota dan/atau Pusat Dinas Sosial melalui capaian SPM Laporan capaian SPM Kab/Kota
Kesejahteraan Sosial mengenai pemenuhan kebutuhan dasar Kab/Kota, Puskesos atau unit pengaduan per triwulan, Laporan Puskesos/
lain yang dimiliki daerah Laporan Unit Pengaduan
a. Ada dan seluruh pengaduan ditindak lanjuti 100 100 (Permensos 9 Tahun 2018 Tentang Standar Teknis Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Sosial di
b. Ada dan sebagian pengaduan ditindak lanjuti 50 Daerah Provinsi dan Kabupaten/Kota)
c. Ada dan pengaduan tidak ditindak lanjuti 25
d. Tidak ada unit layanan pengaduan 0
11 Adanya kebijakan/program peningkatan kesejahteraan sosial dalam Rencana Pembangunan jangka
Menengah Daerah/RPJMD
Terdapat Kebijakan Peningkatan Kesejahteraan Sosial yang
a. Ada, terealisasi seluruhnya 100 100 mencangkup Rehabilitasi Sosial, Perlindungan dan Jaminan
Dinas Sosial Kabupaten/Kota RPJMD, Rencana Strategis
b. Ada, terealisasi sebagian 50 Sosial serta Pemberdayaan Sosial yang terdapat dalam
dokumen perencanaan daerah (RPJMD/Renstra)
c. Ada, tidak terealisasi 25
d. Tidak ada 0
ASSESMENT PROVINSI
12 Keberadaan peran Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS) yang memberikan penanganan kepada
pemerlu pelayanan kesejahteraan sosial (PPKS) yang berbadan hukum/ terdaftar di dinas sosial
a. Ada, aktif seluruhnya 100 100 Jumlah Lembaga Kesejahateraan Sosial yang terakreditasi
Laporan Dinas Sosial
yang memberikan pelayanan kesejahteraan sosial di daerah Dinas Sosial Kabupaten/Kota
b. Ada, aktif sebagian 50 Kabupaten/Kota
kabupaten/kota
c. Ada, tidak aktif 25
d. Tidak ada PPKS 0
Bagi Kabupaten/Kota yang tidak memiliki Komunitas Adat Terpencil (KAT), maka indikator nomor 13 - 14 tidak menjadi bilangan pembagi dalam perhitungan nilai tatanan.
13 Adanya program pemberdayaan sosial bagi masyarakat komunitas adat terpencil
Laporan Dinas Sosial
a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi seluruhnya 100 100
Serangkaian program bagi warga KAT yang dimaksudkan Kabupaten/Kota, Laporan Kinerja
Dinas Sosial Kabupaten/Kota yang terdapat
b. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi sebagian 50 untuk mengembangkan kemandirian agar mampu memenuhi Direktorat PKAT dan
KAT, Kementerian Sosial
kebutuhan dasarnya Kewirausahaan Sosial
c. Ada, memiliki rencana kerja namun tidak terealisasi 25
Kementerian Sosial
d. Tidak ada 0
14
Adanya penggiat komunitas adat terpencil baik secara individu/kelompok/lembaga sosial/yayasan yang
aktif melaksanakan pemberdayaan
Terdapat penggiat komunitas adat terpencil baik
a. Ada penggiat, memiliki rencana kerja dan terealisasi 100 100 Laporan Dinas Sosial
individu/kelompok/lembaga sosial/yayasan yang melaksanakan Dinas Sosial Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
b. Ada penggiat, memiliki rencana kerja namun tidak terealisasi 50 pemberdayaan bagi warga KAT
c. Ada penggiat namun tidak memiliki rencana kerja 25
d. Tidak ada penggiat 0
15
Adanya regulasi daerah tentang penanganan kekerasan anak, perempuan dan lansia
regulasi daerah, SOP atau
a. Dituangkan dalam Peraturan Daerah 100 100 regulasi daerah yang memuat mekanisme perlindungan anak
mekanisme pencegahan dan
berupa pencegahan dan respon cepat penanganan kekerasan Dinas PPPA, UPTD PPA, P2TP2A
b. Dituangkan dalam Peraturan Kepala Daerah 50 respon cepat penanganan
pada anak
kekerasan pada anak
c. Dituangkan dalam Peraturan lainnya 25
d. Tidak ada regulasi 0
16 Adanya penyelenggaraan penanganan kekerasan anak, perempuan dan lansia dalam Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah/RPJMD
a. Ada dalam RPJMD dan terealisasi seluruhnya 100 100 Kegiatan penyelenggaraan penanganan kekerasan anak,
RPJMD, Realisasi Anggaran,
perempuan dan lansia tercantum dalam Rencana RPJMD
b. Ada dalam RPJMD dan terealisasi sebagian 50 Dokumen Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan Jangka Menengah Daerah/RPJMD
c. Ada dalam RPJMD tapi belum terealisasi 25
d. Tidak ada dalam RPJMD 0
ASSESMENT PROVINSI
17 Adanya upaya pencegahan untuk menurunkan angka perkawinan pada usia anak
Upaya pencegahan perkawinan anak, antara lain:
a. Sistem pengaduan dan pendampingan
b. Bantuan pendidikan bagi anak dari keluarga rentan
laporan tahunan jumlah
c. Pelatihan keterampilan untuk semua anak
kehamilan remaja (<18 tahun)
d. Pencegahan Putus Sekolah/Wajib belajar 12 tahun
Kanwil Kemenag, Pengadilan Agama, dari Dinkes/Puskesmas, data
(termasuk bagi anak yang memerlukan
Dinkes/Puskesmas yang mengajukan dispensasi
perlindungan khusus)
a. Ada 5 upaya 100 100 kawin di Pengadilan Agama dan
e. Bantuan modal usaha kepada keluarga rentan
Kemenag
b. Ada 3 - 4 upaya 50 f. Kampanye/sosialisasi/penyuluhan
g. Edukasi Kesehatan Reproduksi
c. Ada 1 - 2 upaya 25 h. Pengasuhan Remaja
d. Tidak ada upaya 0
18 Adanya UPTD PPA (Perlindungan Perempuan dan Anak)/ P2TP2A (Pusat Pelayanan Terpadu
Pemberdayaan Perempuan dan Anak) dalam penanganan kekerasan pada anak, perempuan dan lansia Upaya penanggulangan kasus kekerasan, diskriminasi,
perlindungan khusus, dan masalah lainnya pada anak,
perempuan dan lansia melalui UPTD PPA/P2TP2A. Layanan
yang diberikan meliputi :
a. pengaduan masyarakat;
b. penjangkauan korban;
a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi 100 100 KemenPPPA SK Kepala Daerah UPTD PPA/P2
c. pengelolaan kasus;
d. penampungan sementara;
b. Ada, memiliki rencana kerja namun tidak terealisasi 50
e. mediasi;
c. Ada, namun tidak memiliki rencana kerja 25 f. pendampingan korban, g. upaya pendidikan penyuluhan, h.
komunikasi dan i. informasi serta pelayanan yang
d. Tidak ada 0 komperehensif
19 Adanya penggiat penanganan kekerasan terhadap anak, perempuan dan lansia baik secara
individu/kelompok
a. Ada penggiat, memiliki rencana kerja dan terealisasi 100 100 Daerah memiliki penggiat penanganan kasus kekerasan
terhadap anak, perempuan dan lansia baik secara Dinas PPPA, Dinas Sosial Dokumen Pelaksanaan Kegiatan
b. Ada penggiat, memiliki rencana kerja namun tidak terealisasi 50 individu/kelompok
c. Ada penggiat namun tidak memiliki rencana kerja 25
d. Tidak ada penggiat 0
TOTAL NILAI 1800
POKOK : 6
PENDUKUNG : 13
INSTRUMEN PENILAIAN
(Indikator Tatanan)

NO TATANAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN BENCANA SKALA DEFINISI OPERASIONAL KETERSEDIAAN DATA BUKTI DATA PENDUKUNG
ASSESMENT PROVINSI
(diisi dengan sumber perolehan data setiap (diisi dengan jenis dokumen dalam
indikator) mendukung indikator)
1 Adanya kebijakan dan regulasi penanggulangan bencana di daerah
Pemda mengeluarkan Perda/Perbub/Perwali/SK Kepala Dinas terkait

Penyelenggaraan penanggulangan bencana di daerah termasuk di dalamnya
adalah pemenuhan standar pelayanan minimal sub urusan bencana
Dokumen Perda/Perbub/Perwali/SK
a. Ada kebijakan dan regulasi (Perda/Perbub/Perwali/SK Kepala (Permendagri 101/2018), kelembagaan penyelenggara penanggulangan Sekda, BPBD, Dinas, Bapekko, Bappeda
100 100 Kepala Dinas
Dinas/MoU/SOP) bencana, MoU dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan penanggulangan
bencana (misal: Univeristas, LSM, NGO, dll), SOP Mekanisme Koordinasi
Penanggulangan Bencana, dll.
b. Tidak ada kebijakan dan regulasi 0
2 Upaya penanggulangan bencana masuk ke dalam dokumen perencanaan daerah

(RPJMD/RKPD/Renstra PD/ Renja PD)
RPJMD/RKPD/Renstra PD/Renja PD yang mendukung penanggulangan

bencana meliputi:
a. gambaran umum kondisi daerah khususnya dikaitkan dengan
penyelenggaraan dan pencapaian Program dan Kegiatan, sub kegiatan
Perangkat Daerah dalam pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara;
b. kerangka ekonomi dan keuangan daerah, khususnya dikaitkan dengan
besaran anggaran yang diperuntukkan bagi pemenuhan Kebutuhan Dasar
Warga Negara;
c. sasaran dan prioritas pembangunan daerah, khususnya untuk memastikan
Bappeda/Bapeko/Sekda Dokumen RPJMD/RKPD/Renstra PD/ Re
capaian pemenuhan Kebutuhan Dasar Warga Negara dalam rencana kerja
tahunan;
d. rencana kerja dan pendanaan daerah, khususnya dikaitkan dengan
Program, Kegiatan, sub kegiatan dan alokasi dana indikatif dan sumber
a. Masuk dalam dokumen perencanaan daerah 100 100 pendanaan yang disusun dalam pencapaian pemenuhan Kebutuhan Dasar
Warga Negara; dan
e. kinerja penyelenggaraan Pemerintah Daerah, khususnya dikaitkan dengan
Indikator Kinerja daerah dalam pencapaian pemenuhan Kebutuhan Dasar
Warga Negara.
b. Tidak ada 0
3 Memiliki rencana kontingensi bencana daerah yang telah disahkan oleh Kepala Daerah
(Permendagri 101/2018) dan dilakukan kegiatan gladi Rencana kontingensi adalah dokumen yang disusun melalui proses
perencanaan, penanganan situasi bencana, dalam keadaan tidak menentu,
dengan skenario tujuan yang disepekati, tindakan teknis dan tindakan
manajerial dan pengarahan potensi yang disetujui bersama untuk mencegah,
1. Dokumen Rencana Kontingensi
dan atau menanggulangi lebih baik dan ditetapkan secara formal. Gladi lapang Dokumen rencana kontingensi daerah di
Bencana Daerah 2. Laporan
kesiapsiagaan adalah latihan koordinasi, komunikasi dan evakuasi dengan Kab/Kota, BPBD
Review Rencana Kontingensi Bencana
a. Minimal 1 dokumen (bencana alam/bencana non alam/bencana sosial) dalam melibatkan seluruh pemangku kepentingan (pemerintah dan masyarakat
100 100 umum). Seluruh pihak yang terlibat mensimulasikan situasi bencana
satu tahun dan dilakukan kegiatan gladi
sesungguhnya menggunakan skenario bencana yang dibuat mendekati atau
b. Tidak ada 0 sesuai kondisi nyata.
ASSESMENT PROVINSI
4 Adanya sistem peringatan dini terintegrasi sesuai potensi ancaman bencana wilayahnya (EWS
longsor, EWS banjir, EWS tsunami, SKDR sebagai sistem pemantauan perkembangan trend
suatu penyakit menular yang potensial KLB/wabah dari waktu ke waktu, EWS Karlahut, EWS Peringatan dini adalah serangkaian kegiatan pemberian peringatan sesegera 1. Dokumentasi laporan EWS
Bencana Nuklir, Biologi, Kimia, dll) Pusdalops BPBD, Dinas Kesehatan, Uji
mungkin kepada masyarakat tentang kemungkinan terjadinya bencana pada 2. Laporan pemantauan kondisi EWS
Lapangan
suatu tempat oleh lembaga yang berwenang (UU no 24 Tahun 2007) (maintenance)
a. Ada sistem peringatan dini terintegrasi dan berfungsi 100 100
b. Tidak ada sistem peringatan dini terintegrasi 0
ASSESMENT PROVINSI
5 Respons Cepat darurat bencana alam/non alam/sosial
Persentase kecepatan respon kurang dari 24 jam untuk setiap laporan/deteksi

dini/status darurat bencana. Respon dapat berupa Investigasi/penyelidikan
epidemiologi terpadu/ wabah (zoonosis prioritas) untuk penemuan faktor risik,
penemuan kasus baru, penemuan kontak, pengambilan, pengepakan,
pengiriman dan pengujian spesimen serta konfirmasi laboratorium. Dapat juga
BPBD/Unit kerja penyelenggara
berupa penyediaan dokumen kaji cepat, diseminasi informasi EWS kepada Dokumentasi dan laporan pelaksanaan k
penanggulangan bencana/Dinas terkait
masyarakat dan penetapan status darurat bencana; koordinasi teknis
a. Capaian persentase Respons Alert ≥ 90% 100 100 pelaksanaan lapangan dalam penanganan darurat bencana (aktivasi posko
tanggap darurat),; koordinasi pembagian zona/wilayah pencarian, pertolongan
dan evakuasi korban bencana,; Operasional penyelamatan melalui pencarian,
pertolongan dan evakuasi korban bencana.
b. Capaian persentase Respons Alert < 90% 0
6 Adanya persediaan logistik yang mencukupi di masing-masing klaster daerah rawan bencana
Logistik adalah sesuatu yang berwujud dan dapat digunakan untuk memenuhi
kebutuhan dasar hidup manusia yang terdiri dari atas sandang, pangan dan
papan atau turunannya. Termasuk dalam kategori logistik adalah barang habis
a. Ada, logistik cukup 100 100 pakai atau dikonsumsi, misalnya sembako (sembilan bahan pokok), obat,
pakaian dan kelengkapannya, air, jas tidur dan sebagainya (perka BNPB 04
tahun 2009)
Perka BNPB 23 tahun 2014 Tentang Standarisasi Logistik Penanggulangan BPBD, Dinas Sosial, Dinas Kesehatan Buffer stock logistik
Bencana ->Persediaan logistik minimal adalah persediaan logistik untuk
kebutuhan keadaan darurat bencana pada kurun waktu 72 jam pertama sejak
b. Ada, logistik kurang 50 keadaan darurat bencana ditetapkan.
Rumus Perhitungan: Jumlah Penduduk x Prosentase x Hari =
Jumlah Persediaan Minimum (Buffer Stock) dengan prosentase 1% (asumsi
penduduk korban bencana).
c. Tidak ada 0
7 Adanya peta rawan bencana daerah yang dituangkan dalam dokumen resmi berupa Kajian risiko
bencana (KRB)
Kajian Risiko Bencana adalah mekanisme terpadu untuk memberikan

Dokumen KRB, peta rawan bencana,
a. Ada, terdokumentasikan dalam bentuk KRB dan tersosialisasikan secara rutin 100 100 gambaran menyeluruh terhadap risiko bencana suatu daerah dengan
BPBD/Bapeko/Bapedda/Sekda laporan sosialisasi KRB/peta rawan
menganalisis tingkat bahaya, tingkat kerugian, dan kapasitas daerah dalam
bencana
b. Ada, terdokumentasikan dalam bentuk KRB 50 bentuk tertulis dan peta.
c. Ada, namun tidak terdokumentasikan dalam bentuk KRB 25

d. Tidak ada 0
ASSESMENT PROVINSI
8 Persentase wilayah tangguh bencana (Destana/Kampung Siaga Bencana) yang aktif melakukan
upaya pengelolaan risiko bencana di daerah rawan bencana.
a. ≥ 51% wilayah sudah aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko bencana 100 100
Persentase wilayah yang aktif melakukan upaya kesiapsiagaan bencana
RPJMDes, Aplikasi Katalog Digital 1. Laporan penilaian ketangguhan
b. 25 - 50% wilayah sudah aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko (dibuktikan dengan adanya kegiatan yang terkait dengan
50 Kesiapsiagaan BNPB, desa/kelurahan (PKD)
bencana mitigasi/kesiapsiagaan bencana).
c. < 25 % wilayah sudah aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko bencana 25
d. tidak ada wilayah yang aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko bencana 0
9 Pelaksanaan diseminasi informasi peringatan dini kepada stakeholder terkait dan masyarakat
Permendagri 101/2018 lampiran mulai halaman 15 : Komunikasi, informasi,

a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi semua 100 100 dan edukasi rawan bencana dapat melalui sosialisasi tatap muka dengan Laporan atau dokumentasi BPBD,
BPBD, Dinas/OPD terkait
b. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi sebagian 50 penduduk di daerah rawan bencana/sosialisasi melalui media sosial dan Dinas/OPD terkait
wahana multimedia/penyediaan dan pemasangan papan informasi publik.
c. Ada, namun tidak memiliki rencana kerja 25
d. Tidak ada 0
10 Adanya Forum Pengurangan Risiko Bencana (FPRB) sebagai upaya pemberdayaan masyarakat
dalam penanggulangan bencana di Kawasan Rawan Bencana (KRB)
Kabupaten/Kota yang membentuk Forum Pengurangan Risiko Bencana SK Bupati/Walikota tentang

a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi semua 100 100 Sumber Data : BPBD, Forum
(FPRB) sebagai upaya pemberdayaan masyarakat dalam penanggulangan Pembentukan Forum Pengurangan
Pengurangan Risiko Bencana
b. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi sebagian 50 bencana di Kawasan Rawan Bencana (KRB) Risiko Bencana
c. Ada, namun tidak memiliki rencana kerja 25

d. Tidak ada 0
11 Adanya kerjasama dengan pemerintah daerah lain yang berbatasan dengan kawasan Rawan
Bencana (KRB) dalam upaya penanggulangan bencana
a. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi semua 100 100 Perjanjian kerjasama bertujuan untuk mensinergikan penyelenggaraan
penanggulangan bencana secara terpadu, sistematis, cepat, tepat, akurat, BPBD/Sekda Perjanjian kerjasama/MoU
b. Ada, memiliki rencana kerja dan terealisasi sebagian 50 terkoordinasi pada tahapan pra bencana, saat bencana, dan pasca bencana.
c. Ada, tidak memiliki rencana kerja, dan terealisasi sebagian 25
d. Tidak ada 0
TOTAL NILAI 1100
POKOK : 5
PENDUKUNG : 6
INSTRUMEN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT
TAHUN 2023
(Data Umum)
1 Provinsi : Sulawesi Tenggara
2 Kabupaten/kota : Kabupaten Kolaka
3 Nama forum : Forum Kab/Kota Sehat Kab.Kolaka
4 Nama ketua forum : Drs.H.Ruhaidin Djamaluddin,M.Si
Kompleks Gelora 45 Kolaka

5 Alamat :
Jl.Pemuda Kel.Lalombaa Kec.Kolaka Kab.Kolaka 93518
6 Nama Walikota/Bupati : H.AHMAD SAFEI, SH, MH
Kantor Bupati Kolaka

7 Alamat kantor :
Jl.Pemuda No.118 Kolaka 93517
INSTRUMEN PENILAIAN
(Kelembagaan)
Keterangan
NO Variabel kegiatan
Ada (√) Tidak Ada (-) Lampirkan Bukti
A FORUM KABUPATEN/KOTA
Sekretariat
1 Adanya kantor sekretariat dengan perabotan, papan nama yang jelas, display Foto Kantor Sekretariat Forum,dll
Ada (√)
data
Legal Aspek
2 SK Forum Kab.Sehat 2021 & 2022
Adanya Forum dengan SK Ada (√)
Rencana kerja/kegiatan forum

3 Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja forum berkaitan dengan tatanan dan RKA Forum
Ada (√)
terdokumentasi dengan baik.
Kegiatan forum (khusus forum)

4 Adanya kegiatan/ keterlibatan forum berkaitan dengan tatanan dan Kegiatan Forum
Ada (√)
terdokumentasi dengan baik
Keaktifan anggota
5 Anggota Aktif
Anggota aktif dengan adanya bukti daftar hadir dan notulen rapat Ada (√)
Sumber Dana kegiatan forum

6 Sumber Dana DAU
Adanya dukungan dana dari pemerintah dan sumber lain (dengan bukti) Ada (√)
B TIM PEMBINA
Legal Aspek
7 Ada SK Tim Pembina
Adanya Tim Pembina dengan SK Ada (√)
Keaktifan anggota
8 Aktif
Anggota aktif dengan adanya bukti daftar hadir dan notulen rapat Ada (√)
Rencana kerja/kegiatan pembinaan

9 Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan dan RKA
Ada (√)
Pelaksanaan pembinaan
10 Adanya pembinaan ke forum secara rutin (triwulan, bulan,setiap kegiatan) dan Ada Pembinaan
Ada (√)
C FORUM KOMUNIKASI DI KECAMATAN
Legal Aspek
Ada SK Forum Komunikasi
11
Adanya Forkom dengan SK Ada (√) Kec.Sehat
Aktifitas anggota
12 Anggota Aktif
Anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen rapat Ada (√)
Rencana kerja/kegiatan
13 Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan dan Ada RKA
Ada (√)
Kegiatan forum komunikasi

14 Ada Kegiatan
Keterangan
NO Variabel kegiatan
Ada (√) Tidak Ada (-) Lampirkan Bukti
14 Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai tatanan yg ada di kecamatan, disertai bukti- Ada Kegiatan
Ada (√)
bukti
Sumber dana kegiatan forum komunikasi

15 Ada dukungan Dana
Adanya dukungan dana dari pemerintah dan sumber lain (dengan bukti) Ada (√)
D POKJA DESA/KELURAHAN
Legal Aspek
Ada SK Pokja Desa/Kelurahan
16
Adanya Pokja dengan SK Ada (√) Sehat
Aktifitas Pokja desa/kelurahan

17 Anggota Aktif
Anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen rapat Ada (√)
Rencana kerja/kegiatan
18 Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan dan Ada RKA
Ada (√)
Kegiatan pokja
19 Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai dengan tatanan yg ada di kelurahan/ desa, Ada Kegiatan
Ada (√)
disertai bukti-bukti
Sumber dana kegiatan Pokja

20 Adanya dukungan dana dari pemerintah, swasta, dan masyarakat serta sumber Ada dukungan Dana
Ada (√)
lain (dengan bukti)

Instrumen Penilaian Penyelenggaraan KKS Tahun 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian Penyelenggaraan KKS Tahun 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2023

4 Insidensi TBC (per 100.000 penduduk)

Jumlah ODHIV (Orang Dengan HIV) baru yang mendapatkan ART

a. > 80% 100 100

a. > 20% Puskesmas 100 100

Akses Aman adalah apabila rumah tangga memiliki fasilitas sanitasi

a. ≥ 80% 100 100

a. Ada dan terdokumentasi 100 100

a. Adanya regulasi/kebijakan dan dokumen perencanaan 100 100

a. Adanya regulasi/kebijakan dan dokumen perencanaan 100 100

a. > 80% desa/kelurahan 100

TOTAL NILAI 2275

NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI

4 Persentase sekolah/madrasah yang minimal mencapai stratifikasi standar

TOTAL NILAI 1050

NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI

(diisi dengan sumber perolehan (diisi dengan jenis dokumen dalam

Tersedianya kawasan Tanpa Rokok di

Jumlah pasar yang menerapkan

Jumlah pasar yang melakukan

TOTAL NILAI 875

NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI

Rencana Induk Pembangunan

Kemenkes : Permenkes 14/2021 Laporan Dinas Kesehatan

a.≥ 80% DTW menerapkan K3 100

a. ≥ 75% 100 Permenkes 14/2021 data di Dinas Kesehatan

NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI

Pelaksanaan kegiatan P4GN dan transportasi sebagaimana dimaksud melalui kegiatan:

Peraturan menteri perhubungan republik indonesia nomor pm 19 tahun 2021 tentang

c. Tidak ada bengkel dan kegiatan pengawasan serta penindakan terdokumentasi 25

NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI

Pemda mengeluarkan Perda/Perbub/Perwali/Kebijakan Kadis tentang kesehatan

Perkantoran adalah kantor milik pemerintah maupun swasta.

a. Ada 100 100

a. 80 - 100% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

c. 25 - 49% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

d. kurang dari 25% puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan dan

6 Adanya kasus pencemaran lingkungan akibat industri dalam setahun terakhir

d. Ada pencemaran lingkungan namun tidak ditindaklanjuti 0

a. Memiliki RPIK dan disahkan dalam Perda 100 100

a. Tidak ada kecelakaan kerja 100 100

NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI

a. Perda 100 100 Peraturan yang terkait dengan upaya peningkatan

Layanan pengaduan merupakan sarana untuk menerima dan

NILAI SELF- NILAI VERIFIKASI

Pemda mengeluarkan Perda/Perbub/Perwali/SK Kepala Dinas terkait

2 Upaya penanggulangan bencana masuk ke dalam dokumen perencanaan daerah

RPJMD/RKPD/Renstra PD/Renja PD yang mendukung penanggulangan

Persentase kecepatan respon kurang dari 24 jam untuk setiap laporan/deteksi

b. Capaian persentase Respons Alert < 90% 0

Kajian Risiko Bencana adalah mekanisme terpadu untuk memberikan

c. Ada, namun tidak terdokumentasikan dalam bentuk KRB 25

c. < 25 % wilayah sudah aktif melaksanakan upaya pengelolaan risiko bencana 25

Permendagri 101/2018 lampiran mulai halaman 15 : Komunikasi, informasi,

Kabupaten/Kota yang membentuk Forum Pengurangan Risiko Bencana SK Bupati/Walikota tentang

c. Ada, namun tidak memiliki rencana kerja 25

c. Ada, tidak memiliki rencana kerja, dan terealisasi sebagian 25

1 Provinsi : Sulawesi Tenggara

2 Kabupaten/kota : Kabupaten Kolaka

3 Nama forum : Forum Kab/Kota Sehat Kab.Kolaka

4 Nama ketua forum : Drs.H.Ruhaidin Djamaluddin,M.Si

Kompleks Gelora 45 Kolaka