Blangko Na

Lampiran 7 KMA No.
477 Tahun 2014

-pasal 5 ayat 1
Model N-1
KANTOR DESA/ KELURAHAN : Tri Dharmayoga

KECAMATAN : Ketapang
KABUPATEN : Lampung Selatan
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor :14/V1.09.06./TDY/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini menerapkan dengan sesungguh nya bahwa:
1: Nama Lengkap dan Alias : Ni Kadek Jayanti

2: Jenis kelamin : Perempuan
3: Tempat Tanggal Lahir : Tri Dharmayoga,27-11-1990
4. Warga Negara : Indonesia
5: Agama : Hindu
6: Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7: Tempat Tinggal : Desa Tri Dharmayoga Rt/Rw/004/002
Kec.Ketapang Kab.Lampung Selatan
8: Bin/Binti :
9: Status Perkawinan : Cerai Hidup
a. Jika pria terangkan jejaka :
Duda atau beristri dan
Berapa istri nya.
b. Jika wanita terangkan : Janda
perawan atau janda
10. Nama Suami terdahulu :I Made Budiane
Demikian surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Tri Dharmayoga,20 Januari 2020

Kepala Desa Tri Dharmayoga
I MADE ARDANA
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2014-
pasal 5 ayat 1
Model N-2
KANTOR DESA/ KELURAHAN : Tri Dharmayoga

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor: 14/V1.09.03/TDY/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguh nya bahwa:
1. Nama lengkap dan alias : Ni Kadek Jayanti

2. Tempat tanggal lahir : Tri Dharmayoga ,27-11-1990
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Hindu
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : Desa Tri Dharmayoga Rt/Rw/004/002
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria:

1. Nama lengkap dan alias : I Ketut Wisukadana
2. Tempat tanggal lahir : Bali,1818-12-1966
4. Agama : Hindu
5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kec.Ketapang Kab.Lampung selatan
Dengan seorang wanita:

1. Nama lengkap dan alias : Ni Ketut Muning
2. Tempat tanggal lahir : Metro,30-06-1968
4. Agama : Hindu
Kec.Ketapang Kab.Lampung selatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di
gunakan seperlunya.

I MADE ARDANA
Lampiran 9 KMA No 477 TAHUN 2004
-Pasal 7 ayat( 2) huruf c
MODEL N-3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.Calon Suami:
1. Nama Lengkap dan alias : I Made Tindih Arjaya
2. Bin/Binti : I Made Bugkin
3. Tempat Tanggal Lahir : Desa Catur ,25-04-1969
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Tempat Tinggal : Desa Penatih Dangri
Kec.Denpasar Timur Kab.Denpasar
11. Calon Istri:
1. Nama Lengkap dan alias : Ni Kadek Jayanti

2. Binti : I Ketut Wisukadana
3. Tempat Tanggal Lahir : Tri Dharmayoga ,27-11-1990
4. warga Negara : Indonesia
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan :Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat Tinggal : Desa Tri Dharmayoga Rt/Rw/004/002
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapa pun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk di pergunakan seperlunya.
1.Calon Suami II.Calon Istri
I MADE TINDIH ARJAYA NI KADEK JAYANTI

Lampiran 11 KMA No. 298 Tahun 2003
-Pasal 8 ayat (1) huruf e-
Model N-4
KANTOR DESA/KELURAHAN : Tri dharmayoga

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 14/VI.09.06/TDY/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini menerang kan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama lengkap dan alias : I Ketut Wisukadana

2. Tempat tanggal lahir : Bali,18-12-1966
4. Agama : Hindu
5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
6. Tempat tinggal : Desa Tri dharmayoga Rt/Rw/004/002
Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias :Ni Ketut Murning
2. Tempat tanggal lahir :Metro,30-06-1968
4. Agama : Hindu
7. Tempat tinggal : Desa Tri dharmayoga Rt/Rw/004/002
Adalah benar ayah dan ibu kandung dari seseorang

1. Nama lengkap dan alias : Ni Kadek Jayanti
2. Tempat tanggal lahir : Tri Dharmayoga,27-10-1990
4. Agama : Hindu
6. Tempat tinggal : Desa Tri Dharmayoga Rt/Rw 004/002
Demikian lah surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan
seperlu nya.

I MADE ARDANA
Lampiran 11 KMA No. 298 Tahun 2003
-Pasal 8 ayat (1) huruf e-
Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. 1. Nama Lengkap dan alias : I Ketut Wisukadana

2. Umur : 54 Tahun
4. Agama : Hindu
5. Pekerjaan :Petani/Pekebun
6. Tempat Tinggal : Desa Tri dharmayoga, Rt/Rw 004/002
Kec. Ketapang Kab. Lampung Selatan
2. 1. Nama Lengkap dan alias : Ni Ketut Murning

2. Umur : 52 Tahun
4. Agama : Hindu
Adalah benar ayah dan ibu kandung dari seseorang:
1. Nama Lengkap dan alias : Ni Kadek Jayanti

2. Umur : 30 Tahun
4. Agama : Hindu
Memberikan Izin Kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama Lengkap dan alias : I Made Tindih Arjaya

2. Umur : 51 Tahun
4. Agama : Hindu
5. Pekerjaan :Karyawan Swasta
6. Tempat Tinggal : Desa Penatih Dangri, ,Rt/Rw /
Kec. Denpasar Timur Kab.Denpasar
Demikian lah Surat Keterangan ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga, dan
untuk di gunakan seperlu nya.
Tri Dharmayoga, 20 Januari 2020

I.Ayah II. Ibu
I KETUT WISUKADANA NI KETUT MURNING

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
KECAMATAN KETAPANG
DESA TRI DHARMAYOGA
Jl. Lintas timur kecamatan Ketapang Kabupaten Lampung selatan kode Post. 35596
SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

NOMOR:14/VI.09.06/TDY/2020
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Ni Kadek Jayanti
Bin : I Ketut Wisukadana
Tempat Tgl Lahir : Tri Dharmayoga,27-11-1990
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Tri Dharmayoga Rt/Rw 004/002
Untuk melaksanakan pernikahan di wilayah
Alamat:Jl.Siulan GG.Taman Sari No 4 DPS,Br/Link Bekul esa Penatih Dangri,Kec.Denpasar

Timur Kab.Denpasar Provinsi Bali
Demikian Surat Keterangan Numpang Nikah ini kami buat dengan sebenarnya, dan sepanjang
sepengetahuan kami yang bersangkutan berkelakuan baik, dan tidak pernah tersangkut urusan
polisi/kriminal.Sekian terima kasih dan harap maklum.
Tri Dharmayoga, 20 Januari 2020

Yang bersangkutan Kepala Desa Tri dharmayoga
NI KADEK JAYANTI I MADE ARDANA

Blangko Na

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Na

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2014

KANTOR DESA/ KELURAHAN : Tri Dharmayoga

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

1: Nama Lengkap dan Alias : Ni Kadek Jayanti

Tri Dharmayoga,20 Januari 2020

KANTOR DESA/ KELURAHAN : Tri Dharmayoga

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

1. Nama lengkap dan alias : Ni Kadek Jayanti

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria:

Dengan seorang wanita:

Tri Dharmayoga,20 Januari 2020

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

11. Calon Istri:

1. Nama Lengkap dan alias : Ni Kadek Jayanti

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk di pergunakan seperlunya.

Tri Dharmayoga,20 Januari 2020

1.Calon Suami II.Calon Istri

I MADE TINDIH ARJAYA NI KADEK JAYANTI

KANTOR DESA/KELURAHAN : Tri dharmayoga

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

1. Nama lengkap dan alias : I Ketut Wisukadana

Dengan seorang wanita :

Adalah benar ayah dan ibu kandung dari seseorang

Tri Dharmayoga,20 Januari 2020

1. 1. Nama Lengkap dan alias : I Ketut Wisukadana

2. 1. Nama Lengkap dan alias : Ni Ketut Murning

1. Nama Lengkap dan alias : Ni Kadek Jayanti

Memberikan Izin Kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama Lengkap dan alias : I Made Tindih Arjaya

Tri Dharmayoga, 20 Januari 2020

I KETUT WISUKADANA NI KETUT MURNING

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Untuk melaksanakan pernikahan di wilayah

Alamat:Jl.Siulan GG.Taman Sari No 4 DPS,Br/Link Bekul esa Penatih Dangri,Kec.Denpasar

Tri Dharmayoga, 20 Januari 2020

NI KADEK JAYANTI I MADE ARDANA

Anda mungkin juga menyukai