BPJS Kesehatan Cab.

MALANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK
: P2308000020740
Provider
: BANTUR
Bulan Pelayanan
: August 2023
Pelayanan
: RJTP
Total Data
: 45
Total Tagihan
: Rp. 7.490.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

132430010823P000314 DIAN NOVITA SARI 04/08/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant SITI YUNI MASLUKAH Rp. 105.000

132430010823P000315 FITRI NURIYATEM 04/08/2023 Pelayanan KB : Suntik SITI YUNI MASLUKAH Rp. 20.000

132430010823P000316 SULIHA 02/08/2023 Pelayanan KB : Suntik SITI YUNI MASLUKAH Rp. 20.000

132430010823P000451 DARIS MADHURI CHOIROLAH 08/08/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) dengan USG dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 140.000

132430010823P000472 LILIK SUSIATI 08/08/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) dengan USG dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 140.000

132430010823P000916 TUTIK SETYORINI 15/08/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 140.000

132430010823P000917 YESSI DESANTI WIWIT FIRMANI 15/08/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 140.000

132430010823P001088 ALIPAH 15/08/2023 Pelayanan KB : Pencabutan IUD (AKDR) dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 105.000

132430010823P001089 SITI SUSIANI 10/08/2023 Pelayanan KB : Suntik SITI YUNI MASLUKAH Rp. 20.000

132430010823P001090 MISTIN 07/08/2023 Pelayanan KB : Suntik SITI YUNI MASLUKAH Rp. 20.000

132430010823P001353 INDAH SETYOWATI 22/08/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 140.000

132430010823P001362 SUHARTATIK 22/08/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 140.000

132430010823P001463 SUMIARAH 01/08/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 360.000

132430010823P001467 SUKANTO 08/08/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 360.000

132430010823P001813 ULIN BADRU MUKHAYYAH 29/08/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 140.000

132430010823P001821 siti uripah 29/08/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 140.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

132430010823P001823 DWI NURSULISTYOWATI 29/08/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 140.000

132430010823P001829 NUR HAYATI 29/08/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 140.000

132430010823P002040 TRI AGUSTINAH 14/08/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 340.000

PUDYANING TRIFENA
132430010823P002041 20/08/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 360.000
INDRASWARI

132430010823P002042 IKA PUJIATI 14/08/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 340.000

132430010823P002043 FENI 15/08/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 340.000

132430010823P002044 MINARSI 13/08/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 340.000

132430010823P002045 KIRNO 13/08/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 250.000

132430010823P002046 TIANI 14/08/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 340.000

132430010823P002047 FANIA DEA FALENTA 16/08/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 250.000

132430010823P002048 wakiran 15/08/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 250.000

132430010823P002049 MUHAMMAD ARIS 18/08/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 360.000

132430010823P002051 SUKEMI 21/08/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 340.000

132430010823P002052 NABILA BILQIS HUMAIRO 23/08/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 250.000

Pelayanan KB : Pemasangan dan Pencabutan Implant

132430010823Y000097 NUR AINI 01/08/2023 SITI YUNI MASLUKAH Rp. 105.000

132430010823Y000099 SRIATI 02/08/2023 Pelayanan KB : Suntik SITI YUNI MASLUKAH Rp. 20.000

132430010823Y000103 SULASTRI 02/08/2023 Pelayanan KB : Suntik SITI YUNI MASLUKAH Rp. 20.000

132430010823Y000341 ZEHROTUL HAFIFAH 07/08/2023 Pelayanan KB : Pencabutan Implant dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 105.000

132430010823Y000446 KASNAM 07/08/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 360.000

132430010823Y000553 SUTIYAH 09/08/2023 Pelayanan KB : Suntik dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 20.000

132430010823Y000554 SITI NUROBIKA 09/08/2023 Pelayanan KB : Suntik SITI YUNI MASLUKAH Rp. 20.000

132430010823Y000905 DEWINTA DIAN RAMADAYANTI 15/08/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant SITI YUNI MASLUKAH Rp. 105.000

Pelayanan KB : Pemasangan dan Pencabutan Implant

132430010823Y000921 HUDIN SUGIATI 15/08/2023 SITI YUNI MASLUKAH Rp. 105.000

132430010823Y000954 IKA JAYANTI 15/08/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant SITI YUNI MASLUKAH Rp. 105.000

132430010823Y001244 RONIYAH 19/08/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant SITI YUNI MASLUKAH Rp. 105.000

132430010823Y001245 LILIK DESI SETYOWATI 19/08/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 105.000

132430010823Y001258 PIPIN RIYANA 21/08/2023 Pelayanan KB : Suntik dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 20.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

132430010823Y001261 YUNITA DWI KUSRINI 21/08/2023 Pelayanan KB : Suntik dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 20.000

132430010823Y001925 ASIH INANING 30/08/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant dr. NEVY LUSIA CANDRA D Rp. 105.000

Tanggal terima FPK,

Tanggal, 05/09/2023
Verifikator Pengaju Klaim