Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Bpjs 1

    Diunggah oleh

    KarmilahN
    7 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    bpjs 1

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan2 halaman

    Bpjs 1

    Diunggah oleh

    KarmilahN

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    MAKASSAR
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2311000014565

    Provider : KLINIK SOPHIARA


    Bulan Pelayanan : November 2023

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 19

    Total Tagihan : Rp. 1.060.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    0342U0291123P000048 RITA ROBITOH 01/11/2023 Pelayanan KB : Suntik SUCI HAMDAYANI A.md keb Rp. 20.000

    0342U0291123P000303 MULIANI 06/11/2023 Pelayanan KB : Pencabutan IUD (AKDR) cici bahtiar Rp. 105.000

    0342U0291123P000446 ST RABIAH 09/11/2023 Pelayanan KB : Suntik SUCI HAMDAYANI A.md keb Rp. 20.000

    0342U0291123P000714 jumarni 14/11/2023 Pelayanan KB : Suntik cici bahtiar Rp. 20.000

    0342U0291123P000952 ASRIANI 05/11/2023 Pelayanan KB : Pemasangan IUD (AKDR) cici bahtiar Rp. 105.000

    0342U0291123P000962 nurfaidah 03/11/2023 Pelayanan KB : Suntik ARNIATI Rp. 20.000

    0342U0291123P000963 PRITY LORENZA 03/11/2023 Pelayanan KB : Suntik hanifah Rp. 20.000

    0342U0291123P000972 MUDFITA HUDJANA 10/11/2023 Pelayanan KB : Suntik cici bahtiar Rp. 20.000

    0342U0291123P001207 NURUL FAENI 16/11/2023 Pelayanan KB : Suntik cici bahtiar Rp. 20.000

    0342U0291123P001254 ROSMITA 22/11/2023 Pelayanan KB : Pemasangan IUD (AKDR) hanifah Rp. 105.000

    0342U0291123P001256 RATNASARI 24/11/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant hanifah Rp. 105.000

    0342U0291123P001298 IRMA SURIANI 19/11/2023 Pelayanan KB : Suntik NUR AFIA IMRAN, A.Md,Keb Rp. 20.000

    Pelayanan KB : Pemasangan dan Pencabutan


    0342U0291123P001299 SAMIRAHAYU 25/11/2023 NUR AFIA IMRAN, A.Md,Keb Rp. 105.000
    IUD (AKDR)

    0342U0291123P001300 FAIKA PRATIWI IZHAN 25/11/2023 Pelayanan KB : Pencabutan IUD (AKDR) NUR AFIA IMRAN, A.Md,Keb Rp. 105.000

    0342U0291123P001394 TINI 20/11/2023 Pelayanan KB : Suntik ARNIATI Rp. 20.000

    0342U0291123P001691 YUSRAYANI 15/11/2023 Pelayanan KB : Suntik SUCI HAMDAYANI A.md keb Rp. 20.000
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    0342U0291123P001693 NIRWANTHI 13/11/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant hanifah Rp. 105.000

    0342U0291123P001694 VINA NURVITASARI 21/11/2023 Pelayanan KB : Pencabutan Implant hanifah Rp. 105.000

    0342U0291123P001695 NURFAIDAH SE 18/11/2023 Pelayanan KB : Suntik cici bahtiar Rp. 20.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 16/01/2024


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai