Anda di halaman 1dari 4

REKAPITULASI PELAYANAN JASA KEBIDANAN, NEONATAL DAN KB

PESERTA BPJS KESEHATAN


NAMA FKTP : KLINIK CANTIK SEHAT HERIANI
BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2021

TANGGAL
NO NAMA PASIEN NOMOR KARTU ALAMAT NO TELP JENIS PEMERIKSAAN * BESARAN TARIF PAKET
PELAYANAN
1 SUMIYATI 0002454939854 082133050027 01/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
2 NITISARI 0002375374487 01/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
3 SRI ANDAYANI 0002776989047 085227858685 04/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
4 SITI AMINAH 0002090036788 08/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
5 SUGIK 0002495515972 09/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
6 SRI PUJIWATI 0000092581391 081325046656 10/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
7 ISTIANAH 0001831321563 089367208383 10/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
8 SAPITRI 0002221525945 082312646884 11/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
9 MASRI'AH 0002440321312 085218094819 12/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
10 SRI NINGSIH 0001439275588 085225284825 13/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
11 DYANING RATRI 0001694373298 085222065168 13/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
12 SRI PUJI ASTUTIK 0002521542644 085227387572 13/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
13 PUJIATI 0002479287723 085226636500 14/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
14 SITI FATIMAH 0002301293553 085226509038 14/11/2021 KB IUD Rp. 100.000,-
15 RANI 0001660979322 085213000220 14/11/2021 KB IMPLANT Rp. 100.000,-
16 LISA 0002003006518 081906663534 15/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
17 RIANA 0001189526747 082127228469 17/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
18 FRIDA 0002576027237 089675104650 18/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
19 SRI LISWATI 0002473255743 081228479898 18/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
20 ANI SUNDARI 0002460409975 082135819817 19/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
21 ERMA 0002264553461 0895361517024 21/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
22 SERLITA 0001864875778 08226508288 22/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
23 TITIN 0002497912931 081226635536 22/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
24 SUKARTI 0002298250091 085385003997 23/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
25 SUNTARI 0002244420246 085329443484 23/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
26 SUNTARI 0002286303434 085290291126 24/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
27 BUNIAH 0001484451573 081325688470 26/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
28 TRI LESTARI 0001968826509 08995578587 27/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
29 ELLA MARLINA 0001428389862 085219107700 30/11/2021 KB Suntik Rp. 15.000,-
30

TOTAL Rp. 630,000,-

Keterangan :
*) Jenis Pemeriksaan meliputi : Mengetahui
1.      Paket ANC Penanggung Jawab Klinik Cantik Sehat Heriani
2.      Pemeriksaan PNC
3.      Pemasangan atau Pencabutan IUD/Implant
4. Pelayanan suntik KB (dr.Heriani Retnoningsih)
nama usia alamat tgl kunjungan ht/dm
no.cm

Anda mungkin juga menyukai