LAMPIRAN FORMULIR PENGAJUAN KLEIM (FPK)

UPT PUSKESMAS LAMBU

KABUPATEN/KOTA BIMA

JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP

BULAN NOVEMBER 2022

TANGGAL TANGGAL BESARAN

NO NAMA PESERTA NO.KARTU NO.HP DIAGNOSA JENIS KLAIM JUMLAH TARIF
MASUK KELUAR TARIF

MUHAMAD FERDIAN
1 0000204680654 085253484338 Gastritis 11/1/2022 11/3/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-
HIDAYAT

2 HURMAH 0002110275516 081353272981 Gastritis 11/1/2022 11/3/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

3 HASAN 0000844900841 082340099515 Gastritis 11/2/2022 11/4/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

4 AMANAN 0001058099218 082340821634 Gastritis + Myalgia 11/7/2022 11/9/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

5 NURDIALA 0000845180471 085237778703 Gastritis 11/7/2022 11/8/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

6 SALWA 0000845989424 085205325901 Obs Febris ssp Dengue Fever dd Tifoid 11/9/2022 11/11/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

7 MAHFUD 0000145591042 085337938317 Gastritis 11/9/2022 11/11/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

8 ICE SULASTRI 0002958118896 082339581178 Gastritis dgn post Colostomi 11/9/2022 11/12/2022 RAWAT INAP Rp. 540.000,- Rp. 540.000,-

9 HAISAH 0000845281642 085337774616 Gastritis 11/11/2022 11/12/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

10 IBRAHIM 0001058098691 082293641243 Abdominal Pain e.c susp Appendicitis 11/11/2022 11/12/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

11 IFRAN 0002635109177 081339105443 Akut Abdomen 11/13/2022 11/14/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

12 MEY PUTRI 0000846346533 081339906117 Gastritis 11/14/2022 11/16/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

13 SRI PUJA 0000844998794 082340820615 Gastritis 11/14/2022 11/17/2022 RAWAT INAP Rp. 540.000,- Rp. 540.000,-

14 MUJIBURRAHMAN 0002110275696 082239642352 Gastritis 11/15/2022 11/16/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-
15 ST. RAHMAH 0002818209069 082340099515 Gastritis 11/15/2022 11/17/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

16 ROSDIANA 0002847946983 082340709715 Gastritis 11/16/2022 11/17/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

17 ABDurRAHMAN 0000845528038 085337774616 GEA 11/17/2022 11/19/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

18 SURYANI 0002847951202 082293099661 ISPA + Gastritis 11/17/2022 11/19/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

19 AL MUSLIH 0000201933821 085205325901 Gastritis 11/17/2022 11/19/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

20 SUMARNI 0001792598736 085337774616 Asma Bronkial + HT stage II 11/18/2022 11/20/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

21 HURMAH 0002110275516 082293099661 Obs Vomitus + Reaksi alergi 11/19/2022 11/20/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

22 AHMAD 0000845439625 082146828577 GEA 11/19/2022 11/20/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

23 ADNAN 0000845553633 085238610326 Gastritis + Febris 11/21/2022 11/22/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

24 IFTITA SALSABILA 0002262409784 085237221847 Gastritis 11/21/2022 11/22/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

25 SYAMSUDDIN 0002847951191 085238774777 Hemoptoe susp TB Paru 11/22/2022 11/23/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

26 HASAN 0000844900841 085239600684 Gastritis 11/22/2022 11/23/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

27 SRI PUJA 0000844998794 081228510307 Gastritis 11/24/2022 11/26/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

28 AHMAD 0002110791058 082293099661 Vertigo 11/28/2022 11/30/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

Rp. 8.280.000

Mengetahui 2022

Kepala UPT Puskesmas Lambu Koordinator Rawat Inap

 SULAIMAN., S.Kep FINOLIA, A.Md.Kep

NIP:196712311992031136
 TANGGAL
NO NAMA PESERTA NO.KARTU NO.HP DIAGNOSA
MASUK

MUHAMAD FERDIAN
1 0000204680654 085253484338 Gastritis 11/1/2022
HIDAYAT

2 HURMAH 0002110275516 081353272981 Gastritis 11/1/2022

3 HASAN 0000844900841 082340099515 Gastritis 11/2/2022

4 AMANAN 0001058099218 082340821634 Gastritis + Myalgia 11/7/2022

5 NURDIALA 0000845180471 085237778703 Gastritis 11/7/2022

6 SALWA 0000845989424 085205325901 Obs Febris ssp Dengue Fever dd Tifoid 11/9/2022

7 MAHFUD 0000145591042 085337938317 Gastritis 11/9/2022

8 ICE SULASTRI 0002958118896 082339581178 Gastritis dgn post Colostomi 11/9/2022

9 HAISAH 0000845281642 085337774616 Gastritis 11/11/2022

10 IBRAHIM 0001058098691 082293641243 Abdominal Pain e.c susp Appendicitis 11/11/2022

11 IFRAN 0002635109177 081339105443 Akut Abdomen 11/13/2022

12 MEY PUTRI 0000846346533 081339906117 Gastritis 11/14/2022

13 SRI PUJA 0000844998794 082340820615 Gastritis 11/14/2022

14 MUJIBURRAHMAN 0002110275696 082239642352 Gastritis 11/15/2022

15 ST. RAHMAH 0002818209069 082340099515 Gastritis 11/15/2022

16 ROSDIANA 0002847946983 082340709715 Gastritis 11/16/2022

17 ABDurRAHMAN 0000845528038 085337774616 GEA 11/17/2022

18 SURYANI 0002847951202 082293099661 ISPA + Gastritis 11/17/2022

19 AL MUSLIH 0000201933821 085205325901 Gastritis 11/17/2022

20 SUMARNI 0001792598736 085337774616 Asma Bronkial + HT stage II 11/18/2022

21 HURMAH 0002110275516 082293099661 Obs Vomitus + Reaksi alergi 11/19/2022

22 AHMAD 0000845439625 082146828577 GEA 11/19/2022

23 ADNAN 0000845553633 085238610326 Gastritis + Febris 11/21/2022

24 IFTITA SALSABILA 0002262409784 085237221847 Gastritis 11/21/2022

25 SYAMSUDDIN 0002847951191 085238774777 Hemoptoe susp TB Paru 11/22/2022

26 HASAN 0000844900841 085239600684 Gastritis 11/22/2022

27 SRI PUJA 0000844998794 081228510307 Gastritis 11/24/2022

28 AHMAD 0002110791058 082293099661 Vertigo 11/28/2022

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Lambu

SULAIMAN., S.Kep

NIP:196712311992031136
TANGGAL BESARAN
JENIS KLAIM JUMLAH TARIF
KELUAR TARIF

11/3/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

11/3/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

11/4/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

11/9/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

11/8/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

11/11/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

11/11/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

11/12/2022 RAWAT INAP Rp. 540.000,- Rp. 540.000,-

11/12/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

11/12/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

11/14/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

11/16/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

11/17/2022 RAWAT INAP Rp. 540.000,- Rp. 540.000,-

11/16/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

11/17/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

11/17/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

11/19/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

11/19/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

11/19/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

11/20/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

11/20/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

11/20/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

11/22/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

11/22/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

11/23/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

11/23/2022 RAWAT INAP Rp. 180.000,- Rp. 180.000,-

11/26/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

11/30/2022 RAWAT INAP Rp. 360.000,- Rp. 360.000,-

Rp. 8.280.000

2022

Koordinator Rawat Inap

FINOLIA, A.Md.Kep
 MUHAMAD FERDIAN
1 11/1/2022 204680654 RITP
HIDAYAT
2 11/1/2022 2110275516 HURMAH RITP
3 11/2/2022 844900841 HASAN RITP
4 11/7/2022 1058099218 AMANAN RITP
5 11/7/2022 845180471 NURDIALA RITP
6 11/9/2022 845989424 SALWA RITP
7 11/9/2022 145591042 MAHFUD RITP
8 11/9/2022 2958118896 ICE SULASTRI RITP
9 11/11/2022 845281642 HAISAH RITP

10 11/11/2022 1058098691 IBRAHIM RITP

11 11/13/2022 2635109177 IFRAN RITP

12 11/14/2022 846346533 MEY PUTRI RITP

13 11/14/2022 844998794 SRI PUJA RITP

14 11/15/2022 2110275696 MUJIBURRAHMAN RITP

15 11/15/2022 2818209069 ST. RAHMAH RITP
16 11/16/2022 2847946983 ROSDIANA RITP
17 11/17/2022 845528038 ABDurRAHMAN RITP
18 11/17/2022 2847951202 SURYANI RITP
19 11/17/2022 201933821 AL MUSLIH RITP
20 11/18/2022 1792598736 SUMARNI RITP
21 11/19/2022 2110275516 HURMAH RITP
22 11/19/2022 845439625 AHMAD RITP
23 11/21/2022 845553633 ADNAN RITP
24 11/21/2022 2262409784 IFTITA SALSABILA RITP
25 11/22/2022 2847951191 SYAMSUDDIN RITP
26 11/22/2022 844900841 HASAN RITP
27 11/24/2022 844998794 SRI PUJA RITP
28 11/28/2022 2110791058 AHMAD RITP
Rp. 360.000,- Baru

Rp. 360.000,- Baru

Rp. 360.000,- Baru
Rp. 360.000,- Baru
Rp. 180.000,- Baru
Rp. 360.000,- Baru
Rp. 360.000,- Baru
Rp. 540.000,- Baru
Rp. 180.000,- Baru

Rp. 180.000,- Baru

Rp. 180.000,- Baru

Rp. 360.000,- Baru

Rp. 540.000,- Baru

Rp. 180.000,- Baru

Rp. 360.000,- Baru
Rp. 180.000,- Baru
Rp. 360.000,- Baru
Rp. 360.000,- Baru
Rp. 360.000,- Baru
Rp. 360.000,- Baru
Rp. 180.000,- Baru
Rp. 180.000,- Baru
Rp. 180.000,- Baru
Rp. 180.000,- Baru
Rp. 180.000,- Baru
Rp. 180.000,- Baru
Rp. 360.000,- Baru
Rp. 360.000,- Baru