BPJS Kesehatan Cab.

JEMBER
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2205000036967

Provider : SILO I

Bulan Pelayanan : May 2022

Pelayanan : RITP

Total Data : 25

Total Tagihan : Rp. 13.820.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

132918010422P000447 MUCHTAR GHOZALI (0000114509305) 29/04/2022 01/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Dian Alfiyatul Uliyah Rp. 360.000

132918010522P000001 SITI ANATIQOH (0002843454903) 04/05/2022 05/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) PUJI SRI LESTARI Amd. Keb Rp. 700.000

132918010522P000003 VIRDA (0000691395669) 07/05/2022 07/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) PUJI SRI LESTARI Amd. Keb Rp. 700.000

132918010522P000004 siti maisaroh (0001543395396) 08/05/2022 09/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) ALIFA FARIZA Rp. 700.000

132918010522P000069 YUTIM (0000691228271) 08/05/2022 11/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Dian Alfiyatul Uliyah Rp. 540.000

132918010522P000076 MAT SALEH (0001543405893) 09/05/2022 11/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Dian Alfiyatul Uliyah Rp. 360.000

132918010522P000080 S. NUR SIYEH (0002805576603) 10/05/2022 11/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) ALIFA FARIZA Rp. 700.000

132918010522P000083 ASTUTIK (0000690796067) 10/05/2022 12/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SUSANAH Amd. Keb Rp. 360.000

132918010522P000097 ZELI (0002733713651) 10/05/2022 12/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Dian Alfiyatul Uliyah Rp. 360.000

132918010522P000098 GITUN ANDASARI (0000690623864) 12/05/2022 12/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) DEVI IKA AGUSTINI Amd.Keb Rp. 700.000

132918010522P000139 ASMAT (0000695145227) 12/05/2022 15/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Dian Alfiyatul Uliyah Rp. 540.000

132918010522P000140 SAHRUDIN (0000689803683) 11/05/2022 16/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Dian Alfiyatul Uliyah Rp. 900.000

132918010522P000142 FATIMA (0001543524107) 15/05/2022 16/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SUSANAH Amd. Keb Rp. 700.000

132918010522P000155 CHICHI PURWANINGRUM (0000690538173) 13/05/2022 17/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Dian Alfiyatul Uliyah Rp. 720.000

132918010522P000182 FITRI (0002736987579) 17/05/2022 18/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) PUJI SRI LESTARI Amd. Keb Rp. 700.000

132918010522P000217 JUALITA MASRURO (0002426656217) 20/05/2022 21/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) ALIFA FARIZA Rp. 700.000

132918010522P000225 SUMIATI (0001543533412) 21/05/2022 21/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) PUJI SRI LESTARI Amd. Keb Rp. 700.000

132918010522P000235 miskani (0001543397501) 21/05/2022 23/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Dian Alfiyatul Uliyah Rp. 360.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

132918010522P000269 SARBINI (0000114117028) 22/05/2022 24/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Dian Alfiyatul Uliyah Rp. 360.000

132918010522P000314 MUCHTAR GHOZALI (0000114509305) 24/05/2022 26/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Dian Alfiyatul Uliyah Rp. 360.000

132918010522P000318 MUHAMMAD HENDRA (0002157108726) 24/05/2022 26/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Dian Alfiyatul Uliyah Rp. 360.000

132918010522P000319 RIA KHUSNUL HASANAH (0002157109806) 26/05/2022 27/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) DEVI IKA AGUSTINI Amd.Keb Rp. 700.000

132918010522P000335 PAIRAN (0000690873445) 29/05/2022 30/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Dian Alfiyatul Uliyah Rp. 180.000

132918010522P000339 YUAN SAKTIA M. (0000114639276) 28/05/2022 30/05/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr Dian Alfiyatul Uliyah Rp. 360.000

132918010522P000353 MISBAHUL HASANAH (0003114950681) 29/05/2022 30/05/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) PUJI SRI LESTARI Amd. Keb Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 22/06/2022

Verifikator Pengaju Klaim