Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    Mery Lestari
    3 tayangan2 halaman
    Formulir pengajuan klaim BPJS Kesehatan dari fasilitas kesehatan MUARA BATUN untuk bulan Oktober 2021 dengan total 17 kasus persalinan normal dan total tagihan Rp 11.900.000. Formulir ini berisi daftar nomor kunjungan, nama pasien, tanggal masuk dan pulang, tindakan medis, tenaga medis, serta biaya untuk setiap kasus.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    CreatePDF

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir pengajuan klaim BPJS Kesehatan dari fasilitas kesehatan MUARA BATUN untuk bulan Oktober 2021 dengan total 17 kasus persalinan normal dan total tagihan Rp 11.900.000. Formulir ini berisi daftar nomor kunjungan, nama pasien, tanggal masuk dan pulang, tindakan medis, tenaga medis, serta biaya untuk setiap kasus.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan2 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Mery Lestari
    Formulir pengajuan klaim BPJS Kesehatan dari fasilitas kesehatan MUARA BATUN untuk bulan Oktober 2021 dengan total 17 kasus persalinan normal dan total tagihan Rp 11.900.000. Formulir ini berisi daftar nomor kunjungan, nama pasien, tanggal masuk dan pulang, tindakan medis, tenaga medis, serta biaya untuk setiap kasus.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    PALEMBANG
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2110000006232

    Provider : MUARA BATUN

    Bulan Pelayanan : October 2021


    Pelayanan : RITP

    Total Data : 17

    Total Tagihan : Rp. 11.900.000

    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    060305021021P000342 MERIYANI (0000308315439) 06/10/2021 07/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) MARDIANA FITRI, SST Rp. 700.000

    060305021021P000343 SASMITA (0000308569836) 12/10/2021 13/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) MARDIANA FITRI, SST Rp. 700.000

    060305021021P000393 EVI (0000308395901) 14/10/2021 15/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) DEKA KOMALA SARI, AM. Keb Rp. 700.000

    060305021021P000545 SITI AMINAH (0002670337697) 20/10/2021 20/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) HOLIJA NOFRIANTI, AM. Keb Rp. 700.000

    060305021021P000546 AYU MARCELA (0003093304959) 24/10/2021 25/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) MARDIANA FITRI, SST Rp. 700.000

    060305021021P000547 MARLINA (0001510913068) 01/10/2021 01/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) RANI AMKEB Rp. 700.000

    060305021021P000548 SURYANI (0003097021961) 02/10/2021 02/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) RANI AMKEB Rp. 700.000

    060305021021P000549 MAIMUNA (0000308380959) 03/10/2021 03/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) RANI AMKEB Rp. 700.000

    060305021021P000550 EVI APRIL YANTI (0002258012799) 09/10/2021 10/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) RANI AMKEB Rp. 700.000

    060305021021P000690 SANTI (0002912424816) 29/10/2021 29/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) MARDIANA FITRI, SST Rp. 700.000

    060305021021P000691 NETI KARTIKA WATI (0000308185468) 29/10/2021 30/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) RANI AMKEB Rp. 700.000

    060305021021P000692 ELUT (0002875703747) 18/10/2021 18/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) RANI AMKEB Rp. 700.000

    060305021021P000693 LENI (0002567676611) 22/10/2021 22/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) RANI AMKEB Rp. 700.000

    060305021021P000694 ROSIDA (0002920769627) 22/10/2021 23/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) RANI AMKEB Rp. 700.000

    060305021021P000695 bariya (0003099419763) 24/10/2021 24/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) RANI AMKEB Rp. 700.000

    060305021021P000696 ZARYANI (0000308410795) 26/10/2021 26/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SEPTRIANI, AM.KEB Rp. 700.000

    060305021021P000697 AMRINA ROSADA (0000321117041) 27/10/2021 27/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SEPTRIANI, AM.KEB Rp. 700.000
    Tanggal terima FPK, Tanggal, 02/07/2022
    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai