Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    Nciri Ncuhi
    6 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    CreatePDF (3)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan2 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Nciri Ncuhi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    BIMA
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2208000029765

    Provider : Kota
    Bulan Pelayanan : August 2022

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 30

    Total Tagihan : Rp. 1.500.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    230501030822P000111 ASNI 01/08/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P000112 EFI PUTRI 01/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P000163 ARINAH 02/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P000164 RINI FITANINGSIH 02/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P000222 INDAH ANGGRAENI 03/08/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P000224 JUHARNI 03/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P000229 INTAN NUR'AINI 04/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P000323 KUWANDAWATI 06/08/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P000443 EKA FITRIANINGSIH 09/08/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P000445 KURNIATI 09/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P000446 ADE ERMA SURYANI 09/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P000461 MIRA ANGGRYANI 10/08/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P000499 INTAN SURYANI 11/08/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P000645 HARTATI 15/08/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P000653 ROHANA 16/08/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P000658 YULI JUMIATI 16/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    230501030822P001075 FATIMA 20/08/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P001076 MELANI 20/08/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P001119 SITI HAJAR 27/08/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P001122 KURNIAWATI 29/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P001127 RAODA WATI 29/08/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P001128 HUSNUL HIFDILLISANI 29/08/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P001192 vira cahayaningrum 22/08/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P001195 FITRIANI 22/08/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P001197 ADE MUTIARA RISKI DEWI 23/08/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P001251 NURMALA 25/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P001274 RARA APRADITA 30/08/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P001305 YOSSI PAHLEVI DEFANTI 31/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P001324 LILIS SURYANI 15/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    230501030822P001325 DEWI KARTIKA APRIANTI 19/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SRI MULYATI,Amd.Keb Rp. 50.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 10/09/2022


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai