BPJS Kesehatan Cab.

BANDAR LAMPUNG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2402000016469 Tanggal Pengajuan : 04/03/2024

Provider : MUJIATIN Tanggal Setuju :

Faskes Induk
Bulan Pelayanan : February 2024

Pelayanan : RJTP

Total Data : 14

Total Tagihan : Rp. 1.050.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

Pelayanan KB : Pemasangan dan Pencabutan

B00089130224P000001 AYU SETIAWATI 04/02/2024 MUJIATIN Rp. 105.000
Implant
Pelayanan KB : Pemasangan dan Pencabutan
B00089130224P000002 SUWARTI 09/02/2024 MUJIATIN Rp. 105.000
Implant

B00089130224P000003 DEWI SUSANTI 06/02/2024 Pelayanan ANC 5 (Lima) oleh Bidan MUJIATIN Rp. 70.000

B00089130224P000004 NUR LELA 07/02/2024 Pelayanan ANC 5 (Lima) oleh Bidan MUJIATIN Rp. 70.000

B00089130224P000005 YUNI 10/02/2024 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan MUJIATIN Rp. 70.000

B00089130224P000006 WINDA MARLENA 08/02/2024 Pelayanan ANC 5 (Lima) oleh Bidan MUJIATIN Rp. 70.000

B00089130224P000007 UMI SANIA 10/02/2024 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan MUJIATIN Rp. 70.000

B00089130224P000008 RISKI AGUSTIN 16/02/2024 Pelayanan ANC 3 (Tiga) oleh Bidan MUJIATIN Rp. 70.000

B00089130224P000009 SISKA PEBRIANTI 19/02/2024 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan MUJIATIN Rp. 70.000

B00089130224P000010 NURWAHIDAH HANDAYANI 19/02/2024 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan MUJIATIN Rp. 70.000

B00089130224P000011 LISNAWATI 20/02/2024 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan MUJIATIN Rp. 70.000

B00089130224P000012 VIA AMELIA PUTI 23/02/2024 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan MUJIATIN Rp. 70.000

B00089130224P000013 OKTAVIA SARI 23/02/2024 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan MUJIATIN Rp. 70.000

B00089130224P000014 NOVIA ANGGRAINI 26/02/2024 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan MUJIATIN Rp. 70.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 04/03/2024

Verifikator Pengaju Klaim