BPJS Kesehatan Cab.

MATARAM
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2009000033426

Provider : NIPAH

Bulan Pelayanan : September 2020

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 5 Total Data : 5 Layak : 5 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 1.400.000 Total Tagihan : Rp. 1.400.000 Pending : 0 DIspute : 0

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA STATUS KETERANGAN

20090012952 05/09/2020 Senam Club Matahari Nipah Senam prolanis sulthonuddin Rp. 200.000 Layak

Club Pantura Nipah

20090012953 12/09/2020 Senam Senam prolanis sulthonuddin Rp. 200.000 Layak
Sehat

20090012954 19/09/2020 Senam Club Matahari Nipah Senam prolanis sulthonuddin Rp. 200.000 Layak

20090012955 26/09/2020 Senam Club Matahari Nipah Senam prolanis sulthonuddin Rp. 200.000 Layak

Langkah
dr. Isniati Setia
20090012956 26/09/2020 Penyuluhan Club Matahari Nipah Pencegahan covid Rp. 600.000 Layak
Ningrum
pada pasien DM

Tanggal terima FPK, Tanggal, 25/01/2021

Verifikator Pengaju Klaim