2
3
90° 90°
180° 180°
D D
O.D O.S
Pro
longin
quitat
Pro
Propin
quitat
Pro :
Umur :
Nomor Telepon/Hp :
Nomor JKN :
Diagnosa :
No Kunjungan Pcare :
(HASIL VISUS)
DPP............................
ATA
C.10° /15°
Medan,……………………………… 2019
(dr………………………………………………..)
No Rujukan :
FKTP :
Kabupaten/Kota :
Surat rujukan berlaku satu kali kunjungan, berlaku sampai dengan 28 Dec 2019
Yth. Dr ..........
PKM/KP/dokter praktek perorangan
Visus : OD OS...............
Vitrum Spher
Occulus Dextrum
Occulus Sinistrum
Keterangan Lain :
Salam.................
...............................
Kedeputian Wilayah :
Kantor Cabang :
Umur : Tahun
Status : Utama/Tanggunan :
Catatan :
dr................
DAN OPTISI
````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````
WILAYAH/KEC
KELOMPOK OPTIK YANG TERSEDIA
AMATAN
Medan Belawan
Medan Labuhan
A Medan Marelan
OPTIK YAURI OPTIK BELAWAN
Medan Deli
Medan Sunggal
Medan Selayang
B Medan Tuntungan
OPTIK SIBERO
Medan Johor
Medan Perjuangan
Medan Tembung
Medan Area
C Medan Denai
OPTIK TRI JAYA OPTIK INTERNASIONAL
Medan Kota
Medan Amplas
Medan Barat
Medan Petisah
Medan Baru
D Medan Maimun OPTIK INDONUSA OPTIK HARMONIS
Medan Polonia
Medan Timur
Medan Helvetia
```````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````
````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````
``````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````
MAPPING OPTIKAL TAHUN 2019
KELOMPOK KECAMATAN FKTP OPTIKAL
KLINIK POLRES KPPPP BELAWAN
DIT POL AIR BELAWAN
Klinik Pratama Helvetia VIII
Medan Belawan
KLINIK P Delima
SICANANG
BELAWAN
MARTUBUNG
KLINIK Iman
KLINIK P Rafa Nissi
Medan Labuhan MEDAN LABUHAN
PEKAN LABUHAN
KLINIK KITA MEDAN
Klinik Pratama Helvetia III
Klinik Pratama Romauli ZR
KLINIK PRATAMA ASRI
Klinik Pratama Citra Medika OPTIK
PKM RENGAS PULAU YAURI,
A Medan Marelan
Klinik p harapan Sehat Sejahtera
TERJUN
Klinik Pratama Qyta Medika
KLINIK LAROSE
OPTIK
BELAW
KLINIK PRATAMA SITI KHOLIJAH H AN
KLINIK BUNDA PATIMAH
Klinik Haji Medan Mabar
KLINIK HAJI TANJUNG MULIA MEDAN
Klinik PT. Industri Karet Deli
klinik Barakuda Lantamal I
MEDAN DELI
Klinik Mutiara Kota Bangun
klinik Timur Jaya
Medan Deli
TITI PAPAN
Klinik Asy-Syifa
Klinik Dandy
KLINIK Prima melati
KLINIK HARA
KLINIK PERMATA MABAR
KLINIK BERTHA
SUNGGAL
KLINIK TAN 21
KLINIK PRATAMA UMMY
KLINIK Hasanuddin
Medan Sunggal
KLINIK Fid Happy
Medan Sunggal KLINIK MITRA BUNDA
KLINIK VITA KELUARGA
Klinik Darul amin
KLINIK KANDIR
DESA LALANG
KLINIK PRATAMA KURNIA
Klinik Pratama Wulandari
SIKES YONKAV 6/SERBU
dr. Wiyogo
KLINIK Zafira
KLINIK Rumah Sehat Wahida
Medan Selayang
Klinik Pratama Setia Budi
C DESA BINJAI
MEDAN DENAI
Klinik Pratama Raihan
A,
OPTIK
INTERN
ASIONA
KLINIK MEDAN TENGGARA L
Medan Denai
Klinik pratama Gibran
BROMO
dr. Okto P. E Marpaung
TEGAL SARI
Klinik Citra Medica 2
SIMPANG LIMUN
PASAR MERAH
Medan Kota
Klinik Swara Medica
TELADAN
KLINIK BUNDA
Klinik Pratama Aisyiyah
AMPLAS
Medan Amplas Klinik Pratama Fata Husada Amplas
KLINIK MAMI PELITA
MAPOLDA SUMUT
klinik Kimia Farma
KLINIK Tembakau Deli
GLUGUR KOTA
Klinik Pertamina
KLINIK PRATAMA IKA
Medan Barat
SEI AGUL
Klinik Pratama Laisya
P.BRAYAN KOTA
Klinik Pratama Haji Bilal
KLINIK PT. Socfindo
PETISAH
KLINIK PRIMA MELATI II
DARUSSALAM
Klinik Pratama Azizzi (Gatsu)
Medan Petisah
KLINIK PRATAMA ADISMA HUSADA
RANTANG
klinik .P Jerahim Tarigan
POSKES 01.10.01 MEDAN
PADANG BULAN
klinik P Bersama
klinik Mitra Bakti Husada
Medan Baru SAT BRIMOB POLDA SUMUT
Medan Baru
Klinik Aviati (Padang Bulan)
PKLINIK PRIMA MEDICA NUSANTARA
Poliklinik Bhayangkara
KAMPUNG BARU
KLINIK P Harapan Bunda 3
Medan Maimun
KLINIK MEDAN MEDICAL CENTER
KLINIK PRATAMA ANATA KASIH OPTIK
KLINIK P Tolan Tiga Indonesia INDON
D Medan Polonia
SATKES KOSEKHANUDNAS III MEDAN
Poliklinik Flamingo
POLONIA
USA,
OPTIK
HARM
KLINIK PRATAMA HARAPAN BUNDA ONIS
Klinik Pratama Mandiri
KLINIK TPKK SENA TELKOM
KLINIK TELKOMEDIKA HEA
Klinik Pratama Rizki
KLINIK ALZERESSY
POLRESTA MEDAN
Medan Timur GLUGUR DARAT
klinik P Haji Krakatau Medan
KLINIK UMSU KAMPUS 3
klinik P Mitra Sehat krakatau
KLINIK PRATAMA KRAKATAU
Pratama Hanna Kasih
Klinik Pratama Pulo Brayan (PT. KAI)
POLMAKODAM
KLINIK SERASI
KLINIK M-P
KLINIK NUSANTARA KESEHATAN
HELVETIA
KLINIK Diabetes Dharma
KLINIK Permata Husada
Medan Helvetia KLINIK P Millenium
KLINIK PLATINUM
KLINIK AVICENNA
KLINIK P Griya Medical Center
KLINIK PRATAMA RIFA
dr. Naik Suryanta
KLINIK HAJI UNUSU GAPERTA
SIKES YONZIPUR 1/DD
NO KECAMATAN FKTP OPTIKAL
H.A.H HASAN
dr. M. Indra Tarigan
1 Binjai Barat
Klinik Pratama Darni Sembiring
Klinik Pratama Sempurna
KLINIK PRATAMA NADISA
BINJAI KOTA
2 Binjai Kota
POLRES BINJAI
Klinik Pratama Vanessa
RAMBUNG
BINJAI ESTATE
3 Binjai Selatan
KLINIK PRATAMA MITRA ND 2
Klinik Pratama Bersih
TANAH TINGGI
KLINIK P Tridarma
OPTIK PATEN
Klinik medica clinic binjai
Klinik Pratama Helvetia VII
4 Binjai Timur
SIKES YONARHANUDSE 11/BS
KLINIK BRIMOB DETASEMEN - A
Klinik Pratama Hj. Tina
KLINIK MUTIARA KASIH
BANDAR SENEMBAH
klinik As-Syifa
KEBUN LADA
5 Binjai Utara KLINIK PRATAMA ANUGRAH
KLINIK PRATAMA HARAPAN MAMA
JATI MAKMUR
Klinik Pratama Ananda
6 FKTP SDH TDK PK SILVIA
NO KECAMATAN FKTP
PANGKALAN BRANDAN
1 Babalan KLINIK ADISMA HUSADA P BRANDAN
SECURAI
BAHOROK
2 Bahorok KLINIK MELATI
BUKIT LAWANG
3 Batang Serangan SEI BANBAN
4 Besitang BESITANG
SAMBI REJO
5 Binjai
KLINIK DAHLIA
6 Brandan Barat TANGKAHAN DURIAN
7 Gebang Gebang
8 Hinai TANJUNG BERINGIN
KLINIK ROSI MEDIKA
KLINIK MUSTIKA
9 Kuala
KLINIK AYAH BUNDA
KUALA
KLINIK PUSKESBUN
KLINIK NURINTAN
10 Padang Tualang
TANJUNG SELAMAT
KLINIK MITRA ND
BERAS BASAH
11 Pangkalan Susu
PANGKALAN SUSU
12 Pematang Jaya PEMATANG JAYA
Poliklinik Kebun Tanjung Keliling
13 Salapian MARIKE
TANJUNG LANGKAT
SAWIT SEBERANG
14 SAWIT SEBERANG
KLINIK PRATAMA ARAFAH
HINAI KIRI
SECANGGANG
15 Secanggang
KLINIK HARAPAN KITA
DESA TELUK
KLINIK HEPY EDEN
NAMU UKUR
16 Sei Bingai KLINIK KITA LANGKAT
TONKES YONIF100/R
NAMU TRASI
KLINIK PERTAMEDIKA
17 Sei Lepan DESA LAMA
BP. MARINIR PANGKALAN BRANDAN
SELESAI
18 Selesai
KLINIK DOA IBU
19 Serapit Serapit
KLINIK DENDANG TIRTA
KARANG REJO
20 Stabat
STABAT
POLRES LANGKAT
PANTAI CERMIN
21 Tanjung Pura
KLINIK PRATAMA BAGUS SAMUDRA
POLIKLINIK KEBUN GOHOR LAMA
22 Wampu KLINIK RAHMA
STABAT LAMA
OPTIKAL
OPTIKAL TIARA
OPTIKAL TIARA
Yth Bapak Ibu pimpinan FKTP,
Menindaklanjuti pilot project penjaminan kacamata di FKTP yang akan dilaksanakan per 01 nove
ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1.Bahwa diagnosa yang dapat diakomodir adalah myopia,hypermetropia dan astigmatism
2.agar fktp dapat melakukan pemeriksaan awal dan menuliskan resep (untuk sementara agar me
manual).format resep akan kami kirimkan
3.fktp agar mengirim ke optik sesuai mapping (nama optikal akan kami kirimkan)
4.fktp tetap mengentri kunjungan pcare dengan kode diagnosa H.52.
5. Kaca mata diberikan 2 tahun sekali, dengan indikasi medis sferis 0,5 D dan Silindris 0,25 D.
aksanakan per 01 november 2019,dengan
dan astigmatism
tuk sementara agar mengisi form resep
imkan)
an Silindris 0,25 D.