90° 90° R/KACAMATA Single Focus 90° 90° R/KACAMATA Single Focus
Double Focus Double Focus
180° 180° 0° 180° 180° 0°
D D D D
O.D O.S C.10° /15° O.D O.S C.10° /15°
Vitrum Vitrum Vitrum Vitrum Color Distant Glass Vitrum Vitrum Vitrum Vitrum Color Distant
Axis Axis Axis Axis
Spher Cylindr Spher Cylindr Vitor Spher Cylindr Spher Cylindr Vitor
Pro Pro
longin longin
quitat quitat
Pro Pro
Propin Propin
quitat quitat
Glass
…………..)
Kedeputian Wilayah :
Kantor Cabang :
SURAT RUJUKAN FKTP
No Rujukan :
FKTP : UPT PUSKESMAS MEDAN DELI
Kabupaten/Kota :MEDAN
Kepada Yth. TS Dokter
Di : OPTIK YAURI
Yth. Dr ..........
UPT PUSKESMAS MEDAN DELI
Visus : OD OS…..
Keterangan Lain :
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih
Salam.................
...............................
Kedeputian Wilayah :
Kantor Cabang :
SURAT RUJUKAN FKTP
No Rujukan :
FKTP :
Kabupaten/Kota :
Kepada Yth. TS Dokter
Di : OPTIK.....
dr................
Yth. Dr ..........
UPT PUSKESMAS MEDAN DELI
Visus : OD OS…..
Keterangan Lain :
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih
Salam.................
...............................
RESEP KACAMATA (HASIL VISUS) RESEP KACAMATA (HASIL VISUS)
UPT PUSKESMAS MEDAN DELI UPT PUSKESMAS MEDAN DELI
FORMULIR RESEP KACAMATA FORMULIR RESEP KACAMATA
90° 90° R/KACAMATA Single Focus 90° 90° R/KACAMATA Single Focus
Double Focus Double Focus
180° 180° 0° 180° 180° 0°
D D D D
C.10° /15° C.10° /15°
O.D O.S O.D O.S
Vitrum Vitrum Vitrum Vitrum Color Distant Glass Vitrum Vitrum Vitrum Vitrum Color Distant Glass
Axis Axis Axis Axis
Spher Cylindr Spher Cylindr Spher Cylindr Spher Cylindr
Vitor Vitor
Pro Pro
longin longin
quitat quitat
Pro Pro
Propin Propin
quitat quitat
Pro : Pro :
Umur : Umur :