SURAT PERMOHONAN

PERPINDAHAN KEANGGOTAAN IDI

Bangkinang, 28 Desember 2019

No :- Kepada Yth,
Hal : Permohonan Perpindahan Ketua IDI cabang Kampar
Keanggotaan IDI Di Kampar

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Indah Lisfi

Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Dokter Umum
Lulusan : Fak. Kedokteran Universitas Andalas
No. STR : 1321100117190904
No. NPA IDI cab.Kampar : 173078
Alamat Asal : Jalan Prof M.Yamin no.230, Salo, Kampar, Riau
Alamat Sekarang : Kompleks Perumahan Puri Asri no. B10, Kota Padang, Sumatera Barat

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ketua IDI cabang Kampar untuk mengurus surat
perpindahan keanggotaan IDI dari anggota IDI Kampar ke IDI cabang Padang.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk diproses lebih lanjut.
Atas kesediaan serta perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Indah Lisfi