DAFTAR OPERASIONAL

1 Kasus baru Kunjungan pertama kali ke puskesmas

Pasien lama yg dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan paska operasi katarak diperiksa
2
follow-up paska operasi katarak H+1,H+7, dan H+30

3 Kasus lama
Kunjungan ke dua kali atau lebih dengan keluhan sama dengan kasus/kunjungan pertama

Suatu ketidakmampuan tubuh dalam melakukan suatu aktifitas atau kegiatan tertentu
4 Disabilitas sebagaimana orang normal pada umumnya yang disebabkan oleh kondisi
ketidakmampuan dalam hal fisiologis, psikologis dan kelainan struktur atau fungsi anatomi

Gangguan yang disebabkan adanya pengapuran pada lensa mata, sehingga daya
5 Katarak akomodasi dan penglihatan menjadi kabur.

Gangguan yang terjadi karena tekanan cairan di ruang depan lensa meningkat, sehingga
6 Glukoma menghambat aliran darah. Akibatnya dapat terjadi kebutaan.

Gangguan penglihatan yang disebabkan oleh lensa mata terlalu cembung, sehingga
7 Rabun Jauh/Miopia bayangan benda jatuh di depan retina. Miopi disebut juga rabun jauh. Untuk menolong
penderita miopi, dipakai kacamata lensa cekung (lensa negatif).

Gangguan penglihatan yang disebabkan lensa mata terlalu cekung, sehingga bayangan
8 Rabun Dekat/Hipermetropia retina jatuh di belakang retina. Untuk menolong penderita hipermetropi, dipakai kacamata
lensa cembung (lensa positif).

Gangguan penglihatan yang disebabkan berkurangnya daya akomodasi lensa mata.

9 Presbiopia Presbiopi umumnya dialami oleh orang lanjut usia. Untuk menolong penderita presbiopi,
dipakai kacamata lensa rangkap (cembung dan cekung).

Gangguan penglihatan yang disebabkan oleh kecembungan permukaan kornea atau

10 Astigmatisme permukaan mata yang tidak rata, sehingga sinar sejajar yang datang tidak difokuskan
pada satu titik. Untuk menolong penderita astigmatisme dipakai kacamata silindris.

Kondisi dimana kurangnya persepsi visual karena faktor fisiologis (fisik) dan
11 Buta
neurologi (syaraf), yang merujuk kepada hilangnya penglihatan yang tidak dapat
dikoreksi/diobati dengan kacamata atau lensa kontak

Infeksi yang terjadi pada telinga bagian tengah. Yaitu pada ruang di belakang gendang
Otitis Media Supuratif Kronis
12 telinga, di mana terdapat tiga tulang kecil yang menangkap getaran dan meneruskannya
(OMSK), congek) ke telinga bagian dalam. Kondisi ini juga dikenal dengan istilah radang telinga tengah.

13 Otitis Media Akut (OMA) Peradangan akut sebagian atau seluruh periosteum telingatengah 

Ketulian yang terjadi pada seorang bayi disebabkan faktor-faktor yang mempengaruhi
14 Tuli Kongenital
kehamilan maupun pada saat lahir. Ketulian ini dapat berupa tuli sebagian (hearing
impaired) atau tuli total (deaf).

Noise Induced Hearing Loss (NIHL) Penurunan pendengaran tipe sensorineural, yang pada awalnya tidak disadari, karena
15 Gangguan Pendengaran Akibat
belum mengganggu percakapan sehari-hari
Bising) ditempat kerja

Gangguan pendengaran yang timbul akibat penumpukan serumen di liang telinga dan
16 Serumen
menyebabkan rasa tertekan yang mengganggu

Tuli sensorineural (saraf) pada usia lanjut akibat proses degenerasi (penuaan) organ
17 Prebikusis pendengaran. Proses ini terjadi berangsur angsur, dan simetris (terjadi pada kedua sisi
telinga).

Disabilitas fisik merupakan gangguan pada tubuh yang membatasi fungsi fisik salah satu
anggota badan bahkan lebih atau kemampuan motorik seseorang. Disabilitas fisik lainnya 
18 Disabilitas Fisik
termasuk sebuah gangguan yang membatasi sisi lain dari kehidupan sehari-hari antara
lain: Pasca Stroke, post injury, Bibir Sumbing, Tuna daksa

19 Disabilitas intelektual Mencakup berbagai kekurangan intelektual, diantaranya adalah keterbelakangan mental

Disabilitas mental secara signifikan mengganggu kinerja aktivitas hidup yang besar,
20 Disabilitas Mental misalnya saja seperti mengganggu belajar, berkomunikasi dan bekerja serta lain
sebagainya, antara laian: Down sindrom, Cerebral Palsy, Tuna Grahita

Disabilitas sensorik merupakan gangguan yang terjadi pada salah satu indera. Istilah ini
biasanya digunakan terutama pada penyandang disabilitas yang mengacu pada
21 Disabilitas Sensorik
gangguan pendengaran, penglihatan dan indera lainnya juga bisa terganggu, antara lain:
Tuna Netra, Tuna Wicara, Tuna Rungu

Ketidakmampuan untuk berbicara, menulis, atau mengerti bahasa lisan atau tertulis,
kondisi ini paling sering disebabkan oleh stroke atau cedera kepala. Atau Afasia
merupakan kehilangan kemampuan untuk membentuk kata-kata atau kehilangan
22 Afarasia
kemampuan untuk menangkap arti kata-kata sehingga pembicaraan tidak dapat
berlangsung dengan baik. Anak-anak dengan afasia didapat memiliki riwayat
perkembangan bahasa awal yang normal, dan memiliki onset setelah trauma kepala atau
gangguan neurologis lain (contohnya kejang)
Suatu kondisi di mana penderitanya mengalami kesulitan mengendalikan atau
23 Disartria mengkoordinasi otot yang digunakan ketika berbicara, atau kelemahan otot, sering
ditandai dengan bicara cadel atau lambat dan sulit dimengerti.
Gangguan suara yang disebabkan oleh abnormal kontraksi otot-otot yang memproduksi
24 Dysphonia suara, ada saat-saat tidak ada suara dapat dibuat sama sekali dan kali ketika suara
quivery, tegang, serak.
Salah satu penyebab gangguan perkembangan yang paling sering ditemukan pada anak.
25 Keterlambatan bicara Beberapa laporan menyebutkan angka kejadian gangguan bicaradan bahasa berkisar 5 –
10% pada anak sekolah
 Gangguan kelancaran atau abnormalitas dalam kecepatan atau irama bicara. Terdapat
pengulangan suara, suku kata, kata, atau suatu bloking yang spasmodik, bisa terjadi
spasme tonik dari otot-otot bicara seperti lidah, bibir, dan laring. Terdapat kecenderungan
26 Stuttering/Stammering/gagap
adanya riwayat gagap dalam keluarga. Selain itu, gagap juga dapat disebabkan oleh
tekanan dari orang tua agar anak bicara dengan jelas, gangguan lateralisasi, rasa tidak
aman, dan kepribadian anak.

Gangguan dan kondisi yang mempengaruhi kemampuan berfikir seseorang sehingga

memiliki kesulitan dengan ingatan, persepsi, dan belajar. Kognisi memainkan peran
penting dalam kemampuan seseorang untuk belajar dan hidup sehat dan normal.Menurut
27 Gangguan Kognisi
Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders (DSM-V), masalah kognitif bisa
masuk ke dalam kategori berikut: demensia (yang paling umum :alzheimer), gangguan
pengembangan (termasuk autisme), delirium dan amnesia.

28 Disfagia Gejala kesulitan menelan karena gangguan pada esofagus (kerongkongan).

Masalah makan adalah ketidak mampuan untuk makan atau penolakan terhadap
makanan tertentu sebagai akibat disfungsi neoromotorik, lesi obstruktif, atau faktor
29 Kesulitan Makan Pada Anak
psikososial yang mempengaruhi makan, atau kombinasi dua atau lebih penyebab
tersebut.
30 Retensi Sputum Obstruksi jalan nafas akibat sumbatan sputum
Suatu keadaan penumpukan urin di kandung kemih dan tidak punya kemampuan untuk
31 Retensio Urin mengosongkannya secara sempurna, sedangkan urin merupakan hasil dari ekskresi
manusia yang dihasilkan dari penyaringan darah yang dilakukan di ginjal.
Ketidakmampuan seseorang dalam mengontrol kandung kemih (bladder), dapat terjadi
akibat dampak dari infeksi saluran kemih, sembelit, minum obat jenis tertentu, stroke, dan
32 Inkontinensia Urin
prostat yang membesar. Tergantung dari penyebabnya, inkontinensia urin dapat bersifat
sementara (akut) atau berkelanjutan (kronis).
Ketidakmampuan otot untuk mempertahankan massa dan atau kekuatan dan atau fungsi
33 Gangguan Kekuatan Otot
motoriknya.
Nyeri pada bagian otot skeletal yang disebabkan oleh karena otot menerima beban statis
34 Nyeri Muskuloskeletal secara berulang dan terus menerus dalam jangka waktu yang lama dan akan
menyebabkan keluhan berupa kerusakan pada sendi, ligamen dan tendon.
nyeri yang dipicu atau disebabkan oleh lesi primer atau disfungsi dari sistem saraf dan
dapat disebabkan oleh kompresi atau infiltrasi dari nervus oleh suatu tumor, tergantung di
35 Nyeri Neuropati mana lesi atau disfungsi terjadi. Nyeri neuropatik pada dasarnya dapat dibagi menjadi dua
yaitu berdasarkan asalnya yaitu perifer dan sentral, juga berdasarkan waktunya, yakni
nyeri neuropatik akut dan kronik. 
Kanker, neoplasma, atau tumor yang tumbuh secara tidak terkontrol, dan dapat
Neoplasm related pain acute and
36 menyerang jaringan di dekatnya dan bermetastasis, atau menyebar ke area lain dari
chronic (keganasan)
tubuh.

Kerusakan / kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan sampai menembus otot
37 Decubitus sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus
sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat
 LAPORAN BULANAN
DATA SURVEILANS POSBINDU PTM
KOTA MEDAN
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN : 2020

DI SKRINING POSBINDU KIT

Jumlah Total SDM TERLATIH
No. Kelurahan Baik Rusak
Posbindu Sasaran Baru Lama Total % Total Ket
Jumlah % Jumlah % NAKES (∑) KADER (∑)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0

Kolom 1 : No urut Kolom 9 : Jumlah posbindu kit yang ada di kelurahan

Kolom 2 : Kelurahan yang ada di masing-masing puskesmas Kolom 10 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang masih dapat digunakan
Kolom 3 : Jumlah posbindu yang ada di kelurahan Kolom 11 : Jumlah posbindu kita yang masih baik dibagi dengan jumlah seluruh
Kolom 4 : Jumlah seluruh masyarakat usia 15 tahun ke atas yang berada posbindu kita kalikan 100%
di kelurahan Kolom 12 : Jumlah posbindu kit dengan alat yang tidak dapat digunakan lagi
Kolom 5 : Orang yang belum pernah diperiksa diposbindu Kolom 13 : Jumlah posbindu kita yang rusak dibagi dengan jumlah seluruh
Kolom 6 : Orang yang sudah pernah diperiksa di posbindu pada tahun ini posbindu kita kalikan 100%
Kolom 7 : Jumlah orang yang baru diperiksa ditambahkan dengan jumlah Kolom 14 : Penjelasan Kondisi posbindu kit saat ini
orang yang pernah diperiksa pada tahun ini pada bulan berjalan Kolom 15 : Jumlah tenaga kesehatan yang sudah terlatih posbindu
Kolom 8 : Jumlah orang yang diskrining dibagi dengan total sasaran dikali Kolom 16 : Jumlah kader yang sudah terlatih posbindu
100%

Medan, 2020
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pembuat Data,

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN
POSBINDU PTM
KOTA MEDAN
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN : 2020

Golongan Umur
Sub Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Total
L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 0
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 0
Obesitas sentral 0 0 0
DASAR

2 Lingkar Pinggang
Normal 0 0 0
Hipertensi 0 0 0
3 Tekanan Darah Normal 0 0 0
Hipotensi 0 0 0
DM 0 0 0
4 Gula Darah TGT 0 0 0
Normal 0 0 0
Hipercolesterol 0 0 0
5 Cholesterol darah
Normal 0 0 0
Hipertrigliserida 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0
Terganggu 0 0 0
UTAMA

7 Uji Paru
Normal 0 0 0
Positif 0 0 0
8 IVA
Negatif 0 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0
9 SADARI
Normal 0 0 0
Positif 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernapasan
Negatif 0 0 0
Positif 0 0 0
11 Kadar Amfetamin Urin
Negatif 0 0 0

Medan, 2020
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pembuat Data,

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENAPISAN TUBERCULOSIS ( TB ) PADA PASIEN DIABETES MELLITUS ( DM )

KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN : 2020

Jumlah Pasien DM Jumlah Pasien DM yang Jumlah Pasien DM Yang

Jumlah Pasien Jumlah Pasien menjalani penapisan TB
No KECAMATAN PUSKESMAS (baru + Lama ) Yang Terdiagnosis TB setelah
DM Baru DM lama
Berkunjung menjalani Penapisan TB
Baru Lama

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Medan, 2020
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pembuat Data,

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN

PROGRAM GANGGUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS

KOTA MEDAN
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN : 2020

Kasus Lama (Kunjungan lebih dari satu kali)

Jenis Kelamin dan Umur
No Penyandang
Total
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Afarasia (R47.0) 0 0 0
2 Disartria (R47.1) 0 0 0
3 Dysphonia (R49.0) 0 0 0
4 Keterlambatan Bicara (F80) 0 0 0
5 Gagap (Stutering/stammering) (F98.5) 0 0 0
6 gangguan Kognisi (R41) 0 0 0
7 Disfagia (R13) 0 0 0
8 Kesulitan makan pada anak (P92) 0 0 0
9 Retensi Sputum (J00-J18) 0 0 0
10 Retensio Urin (N33) 0 0 0
11 Inkontinensia Urin (N39.4) 0 0 0
12 Gangguan kekakuan otot (M60-M63) 0 0 0
13 Nyeri Muskuloskeletal (M79.6) 0 0 0
14 Nyeri Neuropati (G60) 0 0 0
15 Neoplasm Related pain Cute and Chronic (Keganasan) (G89.3) 0 0 0
16 Decubitus (L89) 0 0 0

Jenis Kelamin dan Umur

No JENIS DISABILITAS
Total
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Disabilitas Fisik 0 0 0
a. Pasca Stroke 0 0 0
b. Post Injury 0 0 0
c. Bibir Sumbing 0 0 0
d. Cerebral Palsy 0 0 0
e. Paraplegi 0 0 0
f. Lumpuh Layu 0 0 0
2. Disabilitas Intelektual 0 0 0
a. Down Sindrom 0 0 0
b. Lambat Belajar 0 0 0
c. Disabilitas Grahita 0 0 0
3. Disabilitas Sensorik 0 0 0
a. Tuna Netra 0 0 0
b. Tuna Wicara 0 0 0
c. Tuna Rungu 0 0 0
4. Disabilitas Mental 0 0 0
a. Autis 0 0 0
b. Depresi 0 0 0
c. Gangguan Kepribadian 0 0 0
d. Lain-lain (sebutkan) 0 0 0

Medan, 2020
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pembuat Data,
NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN
PROGRAM GANGGUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS
KOTA MEDAN
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN : 2020

Kasus Baru (Kunjungan pertama kali)

Jenis Kelamin dan Umur
No Penyandang
Total
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Afarasia (R47.0) 0 0 0
2 Disartria (R47.1) 0 0 0
3 Dysphonia (R49.0) 0 0 0
4 Keterlambatan Bicara (F80) 0 0 0
5 Gagap (Stutering/stammering) (F98.5) 0 0 0
6 gangguan Kognisi (R41) 0 0 0
7 Disfagia (R13) 0 0 0
8 Kesulitan makan pada anak (P92) 0 0 0
9 Retensi Sputum (J00-J18) 0 0 0
10 Retensio Urin (N33) 0 0 0
11 Inkontinensia Urin (N39.4) 0 0 0
12 Gangguan kekakuan otot (M60-M63) 0 0 0
13 Nyeri Muskuloskeletal (M79.6) 0 0 0
14 Nyeri Neuropati (G60) 0 0 0
15 Neoplasm Related pain Cute and Chronic (Keganasan) (G89.3) 0 0 0
16 Decubitus (L89) 0 0 0

Jenis Kelamin dan Umur

No JENIS DISABILITAS
Total
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1. Disabilitas Fisik 0 0 0
a. Pasca Stroke 0 0 0
b. Post Injury 0 0 0
c. Bibir Sumbing 0 0 0
d. Cerebral Palsy 0 0 0
e. Paraplegi 0 0 0
f. Lumpuh Layu 0 0 0
2. Disabilitas Intelektual 0 0 0
a. Down Sindrom 0 0 0
b. Lambat Belajar 0 0 0
c. Disabilitas Grahita 0 0 0
3. Disabilitas Sensorik 0 0 0
a. Tuna Netra 0 0 0
b. Tuna Wicara 0 0 0
c. Tuna Rungu 0 0 0
4. Disabilitas Mental 0 0 0
a. Autis 0 0 0
b. Depresi 0 0 0
c. Gangguan Kepribadian 0 0 0
d. Lain-lain (sebutkan) 0 0 0

Medan, 2020
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pembuat Data,
NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
KOTA MEDAN
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN/TAHUN : 2020

Kasus Lama (Kunjungan lebih dari satu kali)

Jumlah Kasus Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode ICD
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60 0 0 0
≤3/60 0 0 0
b. Kelainan Refraksi 0 0 0
- Miopi 0 0 0
- Hipermetropia 0 0 0
- Presbiopia 0 0 0
- Astigmatisme 0 0 0
c. Glaukoma 0 0 0
d. Retinopati Diabetikum 0 0 0
e. Low Vision 0 0 0
f. Retinopati Of Prematurity (ROP) 0 0 0
g. Xeroftalmia (rabun senja) 0 0 0
h. Buta 0 0 0
i. Benda Asing di Mata 0 0 0
j. Konjungtivitis 0 0 0
k. Hordeulum 0 0 0
l. Pterydium 0 0 0
m. Penyakit mata lainnya (sebutkan) 0 0 0

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Eksterna 0 0 0
b. Otitis Media Akut 0 0 0
c. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek) 0 0 0
d. Serumen 0 0 0
e. Presbikusis 0 0 0
f. Tuli akibat Bising (NIHL) 0 0 0
g. Tuli Kongenital (Tuli Sejak Lahir) 0 0 0
h. Gangguan Pendengaran Lainnya (sebutkan): 0 0 0
0 0 0

Medan, 2020
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pembuat Data,

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
KOTA MEDAN
KECAMATAN : Medan Deli
PUSKESMAS : Medan Deli
BULAN/TAHUN : Feb-21

Kasus Baru (Kunjungan pertama kali)

Jumlah Kasus Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode ICD
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60 0 0 0
≤3/60 2 2 4 1 8 5 12 17 17
b. Kelainan Refraksi 0 0 0
- Miopi 1 2 5 1 1 2 8 10
- Hipermetropia 1 1 8 4 2 1 11 6 17
- Presbiopia 0 0 0
- Astigmatisme 0 0 0
c. Glaukoma 1 1 3 1 1 5 6 6
d. Retinopati Diabetikum 0 0 0
e. Low Vision 0 0 0
f. Retinopati Of Prematurity (ROP) 0 0 0
g. Xeroftalmia (rabun senja) 0 0 0
h. Buta 0 0 0
i. Benda Asing di Mata 0 0 0
j. Konjungtivitis 2 1 1 0 4 4
k. Hordeulum 1 1 1 1 2 2 4
l. Pterydium 0 0
m. Penyakit mata lainnya (sebutkan) 0 0 0
Keratitis 2 1 1 3 1 4 4
FotoPhobia 1 0 1 0 1 1

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60 1 1 3 2 3 5 5
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Eksterna 1 2 2 2 1 1 1 5 5 10
b. Otitis Media Akut 1 1 1 2 1 3
c. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek) 1 2 0 3 3
d. Serumen 0 0 0
e. Presbikusis 1 1 0 1 1
f. Tuli akibat Bising (NIHL) 0 0 0
g. Tuli Kongenital (Tuli Sejak Lahir) 0 0 0
h. Gangguan Pendengaran Lainnya (sebutkan): 0 0 0
0

Medan, 5 Maret 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pembuat Data,
dr. NurlelinSinaga Dewi Marina Katalena Sidabutar, S.Kep,Ners
NIP. 19641106 199101 2 001 NIP. 19830625 200804 2 001
 REKAPITULASI DATA KASUS KANKER DAN KELAINAN DARAH
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN : 2020

KASUS BARU (KUNJUNGAN PERTAMA KALI KE PUSKESMAS)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah
Jumlah Kasus Baru
NO DIAGNOSA KASUS Kode ICD X 0 - 7 hr 8 - 28 hr 1 - 11 bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 - 14 th 15 - 19 th 20 - 44 th 45 - 59 th > 59 th Kasus Ket
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
1. Kanker Payudara (Ca. Mammae) C50 0 0 0
2. Kanker Leher Rahim (Ca. Cervix) C53 0 0 0
3. Kanker Ovarium 0 0 0
4. Kanker Endometrium 0 0 0
5. Thalasemia 0 0 0
6. Leukemia C91 - C 95 0 0 0
7. Kanker Bola Mata (Retinoblastoma) C69 0 0 0
8. Neuroblastoma 0 0 0
9. Kanker Lymph (Ca. Limfoma) 0 0 0
10. Kanker Tulang (Osteosarkoma) 0 0 0
11. Karsinoma Nasofaring C11 0 0 0
12. Kanker Paru C34 0 0 0
13. Kanker Kolorektal C18 - C20 0 0 0
14. Kanker Prostat C61 0 0 0
15. Kanker Kulit C43 - C44 0 0 0
16. Kanker Hati C22 0 0 0
17. Kanker Thyroid 0 0 0
18. Lain - lain (sebutkan) : 0 0 0

KUNJUNGAN / KASUS LAMA (KUNJUNGAN KE PUSKESMAS LEBIH DARI 1 KALI)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah
Jumlah Kasus Baru
NO DIAGNOSA KASUS Kode ICD X 0 - 7 hr 8 - 28 hr 1 - 11 bln 1 - 4 th 5 - 9 th 10 - 14 th 15 - 19 th 20 - 44 th 45 - 59 th > 59 th Kasus Ket
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
1. Kanker Payudara (Ca. Mammae) C50 0 0 0
2. Kanker Leher Rahim (Ca. Cervix) C53 0 0 0
3. Kanker Ovarium 0 0 0
4. Kanker Endometrium 0 0 0
5. Thalasemia 0 0 0
6. Leukemia C91 - C 95 0 0 0
7. Kanker Bola Mata (Retinoblastoma) C69 0 0 0
8. Neuroblastoma 0 0 0
9. Kanker Lymph (Ca. Limfoma) 0 0 0
10. Kanker Tulang (Osteosarkoma) 0 0 0
11. Karsinoma Nasofaring C11 0 0 0
12. Kanker Paru C34 0 0 0
13. Kanker Kolorektal C18 - C20 0 0 0
14. Kanker Prostat C61 0 0 0
15. Kanker Kulit C43 - C44 0 0 0
16. Kanker Hati C22 0 0 0
17. Kanker Thyroid 0 0 0
18. Lain - lain (sebutkan) : 0 0 0

Medan, 2020
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pembuat Data,

ttd ttd

NIP. NIP.

NB : LAPORAN DIKIRIM PALING LAMBAT

SETIAP TANGGAL 10 SETIAP BULAN
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
DENGAN METODE IVA TEST DAN CBE

KOTA MEDAN
Kecamatan :
Puskesmas :
Bulan / Tahun : 2020

Hasil Pemeriksaan Kanker Leher Rahim (IVA

Hasil Pemeriksaan Payudara (CBE ) Krioterapi
Test )

No Kelompok Umur Puskesmas RS Puskesmas RS

Hari
Jumlah Jumlah Hari Yang
Yang
Diperiksa Tumor/ Curiga Kelainan Kanker Diperiksa IVA IVA Curiga Kelainan Kanker Berbeda
Normal Sama
Benjolan kanker lainnya Payudara Negatif Positif Kanker Rahim Leher Rahim

1 Usia < 30 Tahun

2 Usia 30 - 39 Tahun

3 Usia 40 - 50 Tahun

4 Usia > 50 Tahun

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN : ORANG
TARGET 1 TAHUN (WUS USIA 30 - 50 TAHUN) : ORANG
CAKUPAN IVA & CBE BULAN / TAHUN (WUS USIA 30 - 50 TAHUN)
Medan, 2020
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pembuat Data,

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN
PROGRAM PENYAKIT PARU KRONIK DAN GANGGUAN IMUNOLOGI
KOTA MEDAN
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN : 2020

Kasus Baru (kunjungan pertama kali)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
Sub Total
No Kasus 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 Asma 0 0 0

2 PPOK 0 0 0

3 Lupus Eritematosus Sistemik (LES) 0 0 0

4 Psoriasis 0 0 0

5 Rheumatoid artritis (RA) 0 0 0

6 Lain- lain ( sebutkan) 0 0 0

Kasus lama (kunjungan lebih dari satu kali)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
Sub Total
No Kasus 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Asma 0 0 0

2 PPOK 0 0 0

3 Lupus Eritematosus Sistemik (LES) 0 0 0

4 Psoriasis 0 0 0

5 Rheumatoid artritis (RA) 0 0 0

6 Lain- lain ( sebutkan) 0 0 0

Medan, 2020
Mengetahui

Kepala Puskesmas Pembuat Data,

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN
MEROKOK
KOTA MEDAN
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN : 2020

GOLONGAN UMUR
No SEKOLAH 5-9 10-14 15-18
Total
L P Total L P Total L P Total
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
21 0 0 0 0
22 0 0 0 0
23 0 0 0 0
24 0 0 0 0
25 0 0 0 0
26 0 0 0 0
27 0 0 0 0
28 0 0 0 0
29 0 0 0 0
30 0 0 0 0
31 0 0 0 0
32 0 0 0 0
33 0 0 0 0
34 0 0 0 0
35 0 0 0 0
36 0 0 0 0
37 0 0 0 0
38 0 0 0 0
39 0 0 0 0
40 0 0 0 0
41 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Medan, 2020
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pembuat Data,

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN
HIPERTENSI
KOTA MEDAN
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN : 2020

Jumlah Yang Dilakukan Jumlah Penduduk dengan Penderita Hipertensi yang

Jumlah Penduduk > 18 Tahun mendapatkan Pelayanan
No Kelurahan Pengukuran Tekanan Darah Hipertensi
Kesehatan Sesuai Standar
L P Total L P Total L P Total L P Total
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Medan, 2020
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pembuat Data,
NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN
PROGRAM PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
KOTA MEDAN
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN : 2020

Kasus Baru (Kunjungan pertama kali)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
Sub Total
No KASUS 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi 0 0 0
2 Hipercolesterol 0 0 0
3 Hipertrigliserida 0 0 0
4 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0
5 Iskemik akut 0 0 0
6 Gagal Jantung 0 0 0
7 Stroke Hemoragik 0 0 0
8 Stroke Non Hemoragik 0 0 0
9 Gagal Ginjal Kronik 0 0 0
10 Lain-lain (Sebutkan) 0 0 0

Kasus Lama (Kunjungan lebih dari satu kali)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
Sub Total
No KASUS 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi 0 0 0
2 Hipercolesterol 0 0 0
3 Hipertrigliserida 0 0 0
4 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0
5 Iskemik akut 0 0 0
6 Gagal Jantung 0 0 0
7 Stroke Hemoragik 0 0 0
8 Stroke Non Hemoragik 0 0 0
9 Gagal Ginjal Kronik 0 0 0
10 Lain-lain (Sebutkan) 0 0 0

Medan, 2020
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pembuat Data,

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN
PROGRAM PENYAKIT DIABETES MELITUS DAN GANGGUAN METABOLIK
KOTA MEDAN
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN : 2020

Kunjungan / Kasus Baru (Kunjungan pertama kali)

Jumlah Kasus Lama Menurut Golongan Umur
Sub Total
No Kasus 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Obesitas 0 0 0
2 DM tipe I 0 0 0
3 DM Tipe II 0 0 0
4 DM Gestasional 0 0 0
5 DM Retinopati 0 0 0
6 Hipertioid 0 0 0
7 Hipotiroid 0 0 0
8 Osteoporosis 0 0 0
9 Lain- lain ( sebutkan) 0 0 0

Kunjungan / Kasus Lama (Kunjungan lebih dari satu kali)

Jumlah Kasus Lama Menurut Golongan Umur
Sub Total
No Kasus 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Obesitas 0 0 0
2 DM tipe I 0 0 0
3 DM Tipe II 0 0 0
4 DM Gestasional 0 0 0
5 DM Retinopati 0 0 0
6 Hipertioid 0 0 0
7 Hipotiroid 0 0 0
8 Osteoporosis 0 0 0
9 Lain- lain ( sebutkan) 0 0 0

Medan, 2020
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pembuat Data,
NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN
OBESITAS
KOTA MEDAN
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN : 2020

Jumlah Penduduk yang Penderita Diabetes

Jumlah Penduduk
Jumlah Penduduk ≥ 15 Jumlah Yang Dilakukan Jumlah Penduduk diperiksa Gula Darah Melitus yang
dengan Diabetes
No Kelurahan Tahun Pengukuran IMT dengan Obesitas Puasa/ Gula Darah mendapatkan Pelayanan
Melitus
Sewaktu Kesehatan Sesuai Standar

L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0

Medan, 2020
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pembuat Data,

NIP. NIP.