Yth, Bpk Ib Pimpinan FKTP terkait pelayanan Kaca Mata per 1 Nopember 2019 maka bersama ini

2
3

Demikian kami sampaikan, kami ucapkan terimakasih.

Yth, Bpk Ib Pimpinan FKTP terkait pelayanan Kaca Mata per 1 Nopember 2019 maka bersama ini kami
FKTP Mampu dalam pelayanan Kaca Mata dengan kategori :
a. Memikili Dokter Umum yang berkopetensi / Memiliki RO
b. Memiliki alat refraksi lengkap yaitu : Snellen Chart, Pin Hole, Trial Lens dan Kartu Jeager
FKTP belum mampu apabila belum memenuhi kriteri diatas
Mekanisme pelayanan untuk FKTP Mampu
a. FKTP melakukan entry Aplikasi Pcare dengan diagnosa H52 pada menu pendaftaran dan Pelayanan
b. FKTP mencetak bukti kunjungan peserta
c. FKTP menerbitkan resep kaca mata manual sesuai format yg sdh ditentukan dan mengisi semua data pada resep kaca mata
d. FKTP melakukan Legalisasi pada Aplikasi Lupis (Aplikasi belum selesai/ Pending) per hari ini 1 Nop 2019 belum dilaksanakan
e. Peserta membawa Kartu JKN-KIS, Lembar bukti kunjungan dan resep kaca mata
f. Optik melakukan pemeriksaan, dan pelayanan kaca mata
Mekanisme pelayanan untuk FKTP Belum Mampu
a. FKTP melakukan entry Aplikasi Pcare dengan diagnosa H52 pada menu pendaftaran dan Pelayanan
b. FKTP mencetak bukti kunjungan peserta
c. FKTP menerbitkan Rujukan manual ke Optik (sesuai format yg sdh ditetapkan)
d. Peserta membawa Kartu JKN-KIS, Lembar bukti kunjungan dan Rujukan manual ke Optik
e. Optik mengisi hasil pemeriksaan pada jawaban rujukan FKTP
f. Optik melakukan pemeriksaan, dan pelayanan kaca mata
g. Pada saat akan mengambil kaca mata maka peserta kembali ke FKTP menyerahkan surat rujukan dan jawaban rujukan kaca
h. FKTP menerbitkan Resep kaca mata , dan melakukan Legasisasi Kaca mata pada aplikasi Lupis (aplikasi belum selesai / pend
i. Pada saat mengabil kaca mata ke Optik maka Peserta membawa Kartu JKN KIS, Resep Kaca Mata dan Legalisasi Kaca Mata

Demikian kami sampaikan, kami ucapkan terimakasih.

 ALUR PELAYANAN KACA MATA
BAGI FKTP MAMPU DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN KACA
BPJS KESEHATAN KC MEDAN TAHUN 2019

1. Peserta dengan status kepesertaan aktif berkunjung ke FKTP terdaftar;

2. Dokter FKTP melakukan anamnesa adanya gangguan refraksi mata dengan
memeriksaan ketajamam visus (pengelihatan) menggunakan kartu Snellen, Kartu Jaeger, Pin Hole dan Trial Lens;
3. Apabila hasil pemeriksaan menunjukkan peserta mengalami gangguan ketajaman
visus karena adanya gangguan refraksi, maka Dokter akan mengeluarkan surat
permintaan pemeriksaan gangguan refraksi (resep kacamata) kepada Optik tujuan rujukan
4. Melakukan entri kunjungan RJTP sebagai berobat jalan pada Aplikasi P-Care dengan kode diagnosa H52
5. Peserta mebawa resep kaca mata serta bukti keabsahan administrasi (Kartu JKN- KIS).
6. Petugas Optik melakukan verifikasi resep dan bukti pendukung lain, memberikan pelayanan kacamata, kemudian menyera
7. Peserta menandatangani bukti pelayanan
ALUR PELAYANAN KACA MATA
BAGI FKTP BELUM MAMPU DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN KACA MATA
BPJS KESEHATAN KC MEDAN TAHUN 2019

1. Peserta dengan status kepesertaan aktif berkunjung ke FKTP terdaftar;

2. Dalam pemeriksaan anamnesa sampai penetapan koreksi ukuran lensa dan/atau jenis terapi penglihatan yang diperlukan,
3. FKTP entry kunjungan pendaftaran dan pelayanan rujukan horizontal pada menu pelayanan kaca mata dan menerbitkan s
4. Peserta ke optik dengan membawa surat permintaan pelayanan refraksi dan optisi serta kartu JKN- KIS.
5. Petugas optic melakukan pemeriksaan mata sesuai ketentuan dan menjawab surat permintaan pelayanan refraksi dan op
6. Peserta kembali ke FKTP dengan membawa surat jawaban dari optic terkait permintaan pelayanan refraksi dan optisi.
7. Dokter FKTP melakukan assessment ulang dan menulis resep serta melakukan legalisasi kaca serta menyerahkan resep ter
8. Peserta mengambil kacamata pada Optik dengan menunjukkan kartu peserta Jaminan Kesehatan dan menyerahkan lemb
9. Petugas Optik melakukan verifikasi resep dan bukti pendukung lain, kemudian menyerahkan kacamata kepada Peserta.
10. Peserta menandatangani bukti pelayanan.
 RESEP KACAMATA (HASIL VISUS)
PUSKESMAS TEGAL SARI MEDAN

FORMULIR RESEP KACAMATA

90° 90° R/KACAMATA : Single Focus

Double Focus
180° 180° 0°
D D

C.10° /15°
O.D O.S

Vitrum Color Distant Glass

Vitrum Spher Axis Vitrum Spher Vitrum Cylindr Axis
Cylindr Vitor
Pro
longin
quitat
Pro
Propin
quitat

Pro :
Umur : Medan,……………………………… 2023
Nomor Telepon/Hp :
Nomor JKN :
Diagnosa :
No Kunjungan Pcare :

(dr………………………………………………..)

RESEP KACAMATA (HASIL VISUS)

PUSKESMAS TEGAL SARI MEDAN

FORMULIR RESEP KACAMATA

90° 90° R/KACAMATA : Single Focus

Double Focus
180° 180° 0°
D D

C.10° /15°
O.D O.S

Vitrum Color Distant Glass

Vitrum Spher Axis Vitrum Spher Vitrum Cylindr Axis
Cylindr Vitor
Pro
longin
quitat
Pro
Propin
quitat

Pro :
Umur : Medan,……………………………… 2023
Nomor Telepon/Hp :
Nomor JKN :
Diagnosa :
No Kunjungan Pcare :

(dr………………………………………………..)
 O.D O.S

Vitrum Spher Vitrum Cylindr Axis Vitrum Spher Vitrum Cylindr Axis
 Kedeputian Wilayah :
Kantor Cabang :
Surat Rujukan FKTP

No Rujukan :
FKTP : Tegal Sari
Kabupaten/Kota : Medan

Kepada Yth. TS Dokter

Di : OPTIK .......
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut pasien
Nama : Umur : Tahun
No Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggunan :
Diagnosa :
Pelayanan : Catatan :
Telah diberikan :

Salam sejawat,.................. 2020

Atas Bantuan diucapkan terima kasih

Surat rujukan berlaku satu kali kunjungan, berlaku sampai dengan

dr................

SURAT JAWABAN PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Yth. Dr ..........
PKM/KP/dokter praktek perorangan

Berdasarkan hasil pemeriksaan refraksi dan optisi peserta atas nama

Nama :
No Kartu JKN :
Umur : tahun

Didapatkan hasil bahwa peserta menderita gangguan refraksi berupa ....................

sehingga perlu ditatalaksana dengan pemberian kacamata sebagai berikut

Visus : OD OS...............

Vitrum Spher Vitrum Cylindeer Axis Distant Vitror

Occulus Dextrum
Occulus Sinistrum

Keterangan Lain :

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kwerja sama yang baik diucapkan terima kasih

Salam.................

...............................
````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````

WILAYAH/
KELOMPOK OPTIK YANG TERSEDIA
KECAMATAN
Medan Belawan
Medan Labuhan
A Medan Marelan
OPTIK YAURI OPTIK BELAWAN

Medan Deli
Medan Sunggal
Medan Selayang
B Medan Tuntungan
OPTIK SIBERO

Medan Johor
Medan Perjuangan
Medan Tembung
Medan Area
C Medan Denai
OPTIK TRI JAYA OPTIK INTERNASIONAL

Medan Kota
Medan Amplas
Medan Barat
Medan Petisah
Medan Baru
D Medan Maimun OPTIK INDONUSA OPTIK HARMONIS
Medan Polonia
Medan Timur
Medan Helvetia
```````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````
````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````
``````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````
 MAPPING OPTIKAL TAHUN 2019
KELOMPOK KECAMATAN FKTP OPTIKAL
KLINIK POLRES KPPPP BELAWAN
DIT POL AIR BELAWAN
Klinik Pratama Helvetia VIII
Medan Belawan
KLINIK P Delima
SICANANG
BELAWAN
MARTUBUNG
KLINIK Iman
KLINIK P Rafa Nissi
Medan Labuhan MEDAN LABUHAN
PEKAN LABUHAN
KLINIK KITA MEDAN
Klinik Pratama Helvetia III
Klinik Pratama Romauli ZR
KLINIK PRATAMA ASRI
Klinik Pratama Citra Medika OPTIK
PKM RENGAS PULAU YAURI,

A Medan Marelan
Klinik p harapan Sehat Sejahtera
TERJUN
Klinik Pratama Qyta Medika
KLINIK LAROSE
OPTIK
BELAW
KLINIK PRATAMA SITI KHOLIJAH H AN
KLINIK BUNDA PATIMAH
Klinik Haji Medan Mabar
KLINIK HAJI TANJUNG MULIA MEDAN
Klinik PT. Industri Karet Deli
klinik Barakuda Lantamal I
MEDAN DELI
Klinik Mutiara Kota Bangun
klinik Timur Jaya
Medan Deli
TITI PAPAN
Klinik Asy-Syifa
Klinik Dandy
KLINIK Prima melati
KLINIK HARA
KLINIK PERMATA MABAR
KLINIK BERTHA
SUNGGAL
KLINIK TAN 21
KLINIK PRATAMA UMMY
KLINIK Hasanuddin
KLINIK Fid Happy
Medan Sunggal KLINIK MITRA BUNDA
 Medan Sunggal
KLINIK VITA KELUARGA
Klinik Darul amin
KLINIK KANDIR
DESA LALANG
KLINIK PRATAMA KURNIA
Klinik Pratama Wulandari
SIKES YONKAV 6/SERBU
dr. Wiyogo
KLINIK Zafira
KLINIK Rumah Sehat Wahida
Medan Selayang

B
Klinik Pratama Setia Budi
Klinik Pratama Blessing OPTIK
PB. SELAYANG II SIBERO
KLINIK SANTA ELISABETH
DR. BRAM NATANAEL
Poltekes Kemenkes Medan
TUNTUNGAN
Medan Tuntungan SIMALINGKAR
Klinik Pratama Altara
klinik Aviati Jamin Ginting
MEDAN JOHOR
Klinik AZZAHRA
Klinik Attin
KLINIK ADHYAKSA
Klinik Pratama Marko
Medan Johor
KLINIK PRATAMA MEDICA ()
klinik P Harapan Bunda 2
dr. Nurwin Yussid Tanjung
KEDAI DURIAN
KLINIK KASHI MEDICA
SENTOSA BARU
Medan Perjuangan klinik P Citra
Pratama Pahlawan
KLINIK MITRA SEHAT BHAYANGKARA
Klinik Pratama Azizzi Tempuling
SERING
KLINIK P Haji Pancing
Medan Tembung
KLINIK NUR SYIFA
MANDALA
Klinik Pratama Aksara
SPN SAMPALI
SUKARAMAI
Klinik Pratama Citra Bakti
M.A. SELATAN
Medan Area
klinik Harapan Bunda 4
KOTA MATSUM
OPTIK
TRIJAY

C
KLINIK KURNIA MEGA MAS
A,
OPTIK
INTERN
ASIONA
L
 OPTIK
TRIJAY

C DESA BINJAI
MEDAN DENAI
Klinik Pratama Raihan
A,
OPTIK
INTERN
ASIONA
KLINIK MEDAN TENGGARA
Medan Denai L
Klinik pratama Gibran
BROMO
dr. Okto P. E Marpaung
TEGAL SARI
Klinik Citra Medica 2
SIMPANG LIMUN
PASAR MERAH
Medan Kota
Klinik Swara Medica
TELADAN
KLINIK BUNDA
Klinik Pratama Aisyiyah
AMPLAS
Medan Amplas Klinik Pratama Fata Husada Amplas
KLINIK MAMI PELITA
MAPOLDA SUMUT
klinik Kimia Farma
KLINIK Tembakau Deli
GLUGUR KOTA
Klinik Pertamina
KLINIK PRATAMA IKA
Medan Barat
SEI AGUL
Klinik Pratama Laisya
P.BRAYAN KOTA
Klinik Pratama Haji Bilal
KLINIK PT. Socfindo
PETISAH
KLINIK PRIMA MELATI II
DARUSSALAM
Klinik Pratama Azizzi (Gatsu)
Medan Petisah
KLINIK PRATAMA ADISMA HUSADA
RANTANG
klinik .P Jerahim Tarigan
POSKES 01.10.01 MEDAN
PADANG BULAN
klinik P Bersama
klinik Mitra Bakti Husada
Medan Baru SAT BRIMOB POLDA SUMUT
Klinik Aviati (Padang Bulan)
PKLINIK PRIMA MEDICA NUSANTARA
Poliklinik Bhayangkara
KAMPUNG BARU
KLINIK P Harapan Bunda 3
Medan Maimun
KLINIK MEDAN MEDICAL CENTER
OPTIK

D
INDON
USA,
OPTIK
 Medan Maimun

KLINIK PRATAMA ANATA KASIH OPTIK

D
KLINIK P Tolan Tiga Indonesia INDON
SATKES KOSEKHANUDNAS III MEDAN USA,
Medan Polonia Poliklinik Flamingo OPTIK
POLONIA HARM
KLINIK PRATAMA HARAPAN BUNDA ONIS
Klinik Pratama Mandiri
KLINIK TPKK SENA TELKOM
KLINIK TELKOMEDIKA HEA
Klinik Pratama Rizki
KLINIK ALZERESSY
POLRESTA MEDAN
Medan Timur GLUGUR DARAT
klinik P Haji Krakatau Medan
KLINIK UMSU KAMPUS 3
klinik P Mitra Sehat krakatau
KLINIK PRATAMA KRAKATAU
Pratama Hanna Kasih
Klinik Pratama Pulo Brayan (PT. KAI)
POLMAKODAM
KLINIK SERASI
KLINIK M-P
KLINIK NUSANTARA KESEHATAN
HELVETIA
KLINIK Diabetes Dharma
KLINIK Permata Husada
Medan Helvetia KLINIK P Millenium
KLINIK PLATINUM
KLINIK AVICENNA
KLINIK P Griya Medical Center
KLINIK PRATAMA RIFA
dr. Naik Suryanta
KLINIK HAJI UNUSU GAPERTA
SIKES YONZIPUR 1/DD
1066200
70000
1136200
NO KECAMATAN
1 Binjai Barat
2 Binjai Kota
3 Binjai Selatan
4 Binjai Timur
5 Binjai Utara
6 FKTP SDH TDK PK
FKTP OPTIKAL
H.A.H HASAN
dr. M. Indra Tarigan
Klinik Pratama Darni Sembiring
Klinik Pratama Sempurna
KLINIK PRATAMA NADISA
BINJAI KOTA
POLRES BINJAI
Klinik Pratama Vanessa
RAMBUNG
BINJAI ESTATE
KLINIK PRATAMA MITRA ND 2
Klinik Pratama Bersih
TANAH TINGGI
KLINIK P Tridarma
OPTIK PATEN
Klinik medica clinic binjai
Klinik Pratama Helvetia VII
SIKES YONARHANUDSE 11/BS
KLINIK BRIMOB DETASEMEN - A
Klinik Pratama Hj. Tina
KLINIK MUTIARA KASIH
BANDAR SENEMBAH
klinik As-Syifa
KEBUN LADA
KLINIK PRATAMA ANUGRAH
KLINIK PRATAMA HARAPAN MAMA
JATI MAKMUR
Klinik Pratama Ananda
SILVIA
NO KECAMATAN FKTP
PANGKALAN BRANDAN
1 Babalan KLINIK ADISMA HUSADA P BRANDAN
SECURAI
BAHOROK
2 Bahorok KLINIK MELATI
BUKIT LAWANG
3 Batang Serangan SEI BANBAN
4 Besitang BESITANG
SAMBI REJO
5 Binjai
KLINIK DAHLIA
6 Brandan Barat TANGKAHAN DURIAN
7 Gebang Gebang
8 Hinai TANJUNG BERINGIN
KLINIK ROSI MEDIKA
KLINIK MUSTIKA
9 Kuala
KLINIK AYAH BUNDA
KUALA
KLINIK PUSKESBUN
KLINIK NURINTAN
10 Padang Tualang
TANJUNG SELAMAT
KLINIK MITRA ND
BERAS BASAH
11 Pangkalan Susu
PANGKALAN SUSU
12 Pematang Jaya PEMATANG JAYA
Poliklinik Kebun Tanjung Keliling
13 Salapian MARIKE
TANJUNG LANGKAT
SAWIT SEBERANG
14 SAWIT SEBERANG
KLINIK PRATAMA ARAFAH
HINAI KIRI
SECANGGANG
15 Secanggang
KLINIK HARAPAN KITA
DESA TELUK
KLINIK HEPY EDEN
NAMU UKUR
16 Sei Bingai KLINIK KITA LANGKAT
TONKES YONIF100/R
NAMU TRASI
KLINIK PERTAMEDIKA
17 Sei Lepan DESA LAMA
BP. MARINIR PANGKALAN BRANDAN
SELESAI
18 Selesai
KLINIK DOA IBU
19 Serapit Serapit
KLINIK DENDANG TIRTA
KARANG REJO
20 Stabat
20 Stabat
STABAT
POLRES LANGKAT
PANTAI CERMIN
21 Tanjung Pura
KLINIK PRATAMA BAGUS SAMUDRA
POLIKLINIK KEBUN GOHOR LAMA
22 Wampu KLINIK RAHMA
STABAT LAMA
 OPTIKAL

OPTIKAL TIARA

OPTIKAL TIARA
Yth Bapak Ibu pimpinan FKTP,
Menindaklanjuti pilot project penjaminan kacamata di FKTP yang akan dilaksanakan per 01 nove
ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1.Bahwa diagnosa yang dapat diakomodir adalah myopia,hypermetropia dan astigmatism
2.agar fktp dapat melakukan pemeriksaan awal dan menuliskan resep (untuk sementara agar me
manual).format resep akan kami kirimkan
3.fktp agar mengirim ke optik sesuai mapping (nama optikal akan kami kirimkan)
4.fktp tetap mengentri kunjungan pcare dengan kode diagnosa H.52.
5. Kaca mata diberikan 2 tahun sekali, dengan indikasi medis sferis 0,5 D dan Silindris 0,25 D.
aksanakan per 01 november 2019,dengan
dan astigmatism
tuk sementara agar mengisi form resep

imkan)

an Silindris 0,25 D.