RESEP KACAMATA (HASIL VISUS) RESEP KACAMATA (HASIL VISUS)

UPT PUSKESMAS MEDAN DELI UPT PUSKESMAS MEDAN DELI

FORMULIR RESEP KACAMATA FORMULIR RESEP KACAMATA

90 ° 90 ° R/KACAMATA Single Focus 90 ° 90 ° R/KACAMATA Single

Double Focus Double
180° 180° 0 ° 180° 180° 0 °

D D D D
O.D O.S C.10 /15
° ° O.D O.S C.10 /15
° °

Vitrum Vitrum Vitrum Vitrum Color Distant Glass Vitrum Vitrum Vitrum Vitrum Color Distant
Axis Axis Axis Axis
Spher Cylindr Spher Cylindr Vitor Spher Cylindr Spher Cylindr Vitor
Pro Pro
longin longin
quitat quitat
Pro Pro
Propin Propin
quitat quitat

Medan,……………………………… 2020 Medan,……………………………… 2020

Pro : Pro :
Umur : Umur :
Nomor Telepon/Hp : Nomor Telepon/Hp :
Nomor JKN : Nomor JKN :
Diagnosa : (dr………………………………………………..) Diagnosa : (dr…………………………………………

No Kunjungan Pcare : No Kunjungan Pcare :

Focus
Focus

Glass

……..)
 Kedepuan Wilayah :

Kantor Cabang :
SURAT RUJUKAN FKTP
No Rujukan :
FKTP : UPT PUSKESMAS MEDAN DELI
Kabupaten/Kota :MEDAN

Kepada Yth. TS Dokter

Di : OPTIK YAURI

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut pasien

Nama : Umur : Tahun
No Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggunan

Diagnosa : Catatan :
Pelayanan :
Telah diberikan :

Atas Bantuan diucapkan terima kasih Salam sejawat,.................. 2019

Surat rujukan berlaku satu kali kunjungan,

berlaku sampai dengan 28 Dec 2019
dr................

SURAT JAWABAN PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Yth. Dr ..........
UPT PUSKESMAS MEDAN DELI

Berdasarkan hasil pemeriksaan refraksi dan opsi peserta atas nama

Berdasarkan
Nama :
No Kartu JKN :
Umur : tahun

Didapatkan hasil bahwa peserta menderita gangguan refraksi berupa ....................

............... .....
sehingga perlu ditatalaksana dengan pemberian kacamata sebagai berikut

Visus : OD OS…..

Vitrum Spher Vitrum Cylindeer Axis Distant Vitror

Occulus Dextrum
Occulus Sinistrum

Keterangan Lain :
Demikian disampaikan, atas perhaan dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih

Salam.................

...............................