PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung
Email : puskesmastanjungagung@gmail.com Email : puskesmastanjungagung@gmail.com Email : puskesmastanjungagung@gmail.com

POLI/RUANG : P. Umum /P. Lansia /P. Anak / P. KIA/KB BPJS / Umum POLI/RUANG : P. Umum /P. Lansia /P. Anak / P. KIA/KB BPJS / Umum POLI/RUANG : P. Umum /P. Lansia /P. Anak / P. KIA/KB BPJS / Umum

DOKTER : dr. Yoga Trisendi DOKTER : dr. Yoga Trisendi DOKTER : dr. Yoga Trisendi

SIP NO. : 503/662/SIP.DU/DPMPTSP/2021 SIP NO. : 503/662/SIP.DU/DPMPTSP/2021 SIP NO. : 503/662/SIP.DU/DPMPTSP/2021

TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

RIWAYAT ALERGI OBAT : Tidak Ya, Nama Obat : RIWAYAT ALERGI OBAT : Tidak Ya, Nama Obat : RIWAYAT ALERGI OBAT: Tidak Ya, Nama Obat :

R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahka
R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahka
R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahka
Jam n/ Jam Jam n/ Jam Jam n/ Jam

Telaah Resep Telaah Resep Telaah Resep 88

Aspek Telaah Ya Tidak Aspek Telaah Ya Tidak Aspek Telaah Ya Tidak 90
Pasien Sesuai Pasien Sesuai Pasien Sesuai
270000
Obat Tepat Obat Tepat Obat Tepat

Dosis/ Dosis/ Dosis/

Kekuatan/ Kekuatan/ Kekuatan/
Frekuensi Frekuensi Frekuensi
Tepat Tepat Tepat

Rute Rute Rute

Pemberian Pemberian Pemberian
Obat Obat Obat

Waktu/Durasi Waktu/Durasi Waktu/Durasi

tepat tepat tepat

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Interaksi Obat Interaksi Obat Interaksi Obat

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Duplikasi Duplikasi Duplikasi

Tindak Tindak Tindak

Telaah Obat B S Telaah Obat B S Telaah Obat B S
Lanjut Lanjut Lanjut
Identitas Identitas Identitas
Pasien Pasien Pasien

Nama Obat Nama Obat Nama Obat

Kekuatan Kekuatan Kekuatan

Bentuk Bentuk Bentuk

Sediaan Sediaan Sediaan

Aturan Pakai Aturan Pakai Aturan Pakai

Pro : Pro : Pro :

No.RM : No.RM : No.RM :

Tgl Lahir/Umur : Tgl Lahir/Umur : Tgl Lahir/Umur :

TB/BB : TB/BB : TB/BB :

Alamat : (Paraf Dokter) (Paraf Penelaah Rese (Paraf Pasien) Alamat : (Paraf Dokter) (Paraf Penelaah Rese(Paraf Pasien) Alamat : (Paraf Dokter) (Paraf Penelaah Rese (Paraf Pasien)

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung
Email : puskesmastanjungagung@gmail.com Email : puskesmastanjungagung@gmail.com Email : puskesmastanjungagung@gmail.com

POLI/RUANG : P. Umum /P. Lansia /P. Anak / P. KIA/KB BPJS / Umum POLI/RUANG : P. Umum /P. Lansia /P. Anak / P. KIA/KB BPJS / Umum POLI/RUANG : P. Umum /P. Lansia /P. Anak / P. KIA/KB BPJS / Umum

DOKTER : dr. Nora Desrianti DOKTER : dr. Nora Desrianti DOKTER : dr. Nora Desrianti

SIP NO. : 503/28.1/52/SIP.DU/DPMPTSP/2019 SIP NO. : 503/28.1/52/SIP.DU/DPMPTSP/2019 SIP NO. : 503/28.1/52/SIP.DU/DPMPTSP/2019

TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

RIWAYAT ALERGI OBAT : Tidak Ya, Nama Obat : RIWAYAT ALERGI OBAT : Tidak Ya, Nama Obat : RIWAYAT ALERGI OBAT: Tidak Ya, Nama Obat :

R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahka
R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahka
R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahka
Jam n/ Jam Jam n/ Jam Jam n/ Jam

Telaah Resep Telaah Resep Telaah Resep

Aspek Telaah Ya Tidak Aspek Telaah Ya Tidak Aspek Telaah Ya Tidak

Pasien Sesuai Pasien Sesuai Pasien Sesuai

Obat Tepat Obat Tepat Obat Tepat

Dosis/ Dosis/ Dosis/

Kekuatan/ Kekuatan/ Kekuatan/
Frekuensi Frekuensi Frekuensi
Tepat Tepat Tepat

Rute Rute Rute

Pemberian Pemberian Pemberian
Obat Obat Obat

Waktu/Durasi Waktu/Durasi Waktu/Durasi

tepat tepat tepat

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Interaksi Obat Interaksi Obat Interaksi Obat

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Duplikasi Duplikasi Duplikasi

Tindak Tindak Tindak

Telaah Obat B S Telaah Obat B S Telaah Obat B S
Lanjut Lanjut Lanjut
Identitas Identitas Identitas
Pasien Pasien Pasien

Nama Obat Nama Obat Nama Obat

Kekuatan Kekuatan Kekuatan

Bentuk Bentuk Bentuk

Sediaan Sediaan Sediaan

Aturan Pakai Aturan Pakai Aturan Pakai

Pro : Pro : Pro :

No.RM : No.RM : No.RM :

Tgl Lahir/Umur : Tgl Lahir/Umur : Tgl Lahir/Umur :

TB/BB : TB/BB : TB/BB :

Alamat : (Paraf Dokter) (Paraf Penelaah Rese (Paraf Pasien) Alamat : (Paraf Dokter) (Paraf Penelaah Rese(Paraf Pasien) Alamat : (Paraf Dokter) (Paraf Penelaah Rese (Paraf Pasien)

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung
Email : puskesmastanjungagung@gmail.com Email : puskesmastanjungagung@gmail.com Email : puskesmastanjungagung@gmail.com

POLI/RUANG : P. Umum /P. Lansia /P. Anak / P. KIA/KB BPJS / Umum POLI/RUANG : P. Umum /P. Lansia /P. Anak / P. KIA/KB BPJS / Umum POLI/RUANG : P. Umum /P. Lansia /P. Anak / P. KIA/KB BPJS / Umum

DOKTER : dr. Silfester DOKTER : dr. Silfester DOKTER : dr. Silfester

SIP NO. : 503/28.1/34/SIP.DU/DPMPTSP/2019 SIP NO. : 503/28.1/34/SIP.DU/DPMPTSP/2019 SIP NO. : 503/28.1/34/SIP.DU/DPMPTSP/2019

TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

RIWAYAT ALERGI OBAT : Tidak Ya, Nama Obat : RIWAYAT ALERGI OBAT : Tidak Ya, Nama Obat : RIWAYAT ALERGI OBAT: Tidak Ya, Nama Obat :

R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahka
R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahka
R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahka
Jam n/ Jam Jam n/ Jam Jam n/ Jam

Telaah Resep Telaah Resep Telaah Resep

Aspek Telaah Ya Tidak Aspek Telaah Ya Tidak Aspek Telaah Ya Tidak

Pasien Sesuai Pasien Sesuai Pasien Sesuai

Obat Tepat Obat Tepat Obat Tepat

Dosis/ Dosis/ Dosis/

Kekuatan/ Kekuatan/ Kekuatan/
Frekuensi Frekuensi Frekuensi
Tepat Tepat Tepat

Rute Rute Rute

Pemberian Pemberian Pemberian
Obat Obat Obat

Waktu/Durasi Waktu/Durasi Waktu/Durasi

tepat tepat tepat

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Interaksi Obat Interaksi Obat Interaksi Obat

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Duplikasi Duplikasi Duplikasi

Tindak Tindak Tindak

Telaah Obat B S Telaah Obat B S Telaah Obat B S
Lanjut Lanjut Lanjut
Identitas Identitas Identitas
Pasien Pasien Pasien

Nama Obat Nama Obat Nama Obat

Kekuatan Kekuatan Kekuatan

Bentuk Bentuk Bentuk

Sediaan Sediaan Sediaan

Aturan Pakai Aturan Pakai Aturan Pakai

Pro : Pro : Pro :

No.RM : No.RM : No.RM :

Tgl Lahir/Umur : Tgl Lahir/Umur : Tgl Lahir/Umur :

TB/BB : TB/BB : TB/BB :

Alamat : (Paraf Dokter) (Paraf Penelaah Rese (Paraf Pasien) Alamat : (Paraf Dokter) (Paraf Penelaah Rese (Paraf Pasien) Alamat : (Paraf Dokter) (Paraf Penelaah Rese (Paraf Pasien)

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung
Email : puskesmastanjungagung@gmail.com Email : puskesmastanjungagung@gmail.com Email : puskesmastanjungagung@gmail.com

POLI/RUANG : Poli Gigi BPJS / Umum POLI/RUANG : Poli Gigi BPJS / Umum POLI/RUANG : Poli Gigi BPJS / Umum

DOKTER : drg. Putri Tama Pusposari DOKTER : drg. Putri Tama Pusposari DOKTER : drg. Putri Tama Pusposari

SIP NO. : 503/28.2/106/SIP.DG/DPMPTSP/2019 SIP NO. : 503/28.2/106/SIP.DG/DPMPTSP/2019 SIP NO. : 503/28.2/106/SIP.DG/DPMPTSP/2019

TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

RIWAYAT ALERGI OBAT : Tidak Ya, Nama Obat : RIWAYAT ALERGI OBAT : Tidak Ya, Nama Obat : RIWAYAT ALERGI OBAT: Tidak Ya, Nama Obat :

R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahka
R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahka
R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahka
Jam n/ Jam Jam n/ Jam Jam n/ Jam

Telaah Resep Telaah Resep Telaah Resep

Aspek Telaah Ya Tidak Aspek Telaah Ya Tidak Aspek Telaah Ya Tidak

Pasien Sesuai Pasien Sesuai Pasien Sesuai

Obat Tepat Obat Tepat Obat Tepat

Dosis/ Dosis/ Dosis/

Kekuatan/ Kekuatan/ Kekuatan/
Frekuensi Frekuensi Frekuensi
Tepat Tepat Tepat

Rute Rute Rute

Pemberian Pemberian Pemberian
Obat Obat Obat

Waktu/Durasi Waktu/Durasi Waktu/Durasi

tepat tepat tepat

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Interaksi Obat Interaksi Obat Interaksi Obat

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Duplikasi Duplikasi Duplikasi

Tindak Tindak Tindak

Telaah Obat B S Telaah Obat B S Telaah Obat B S
Lanjut Lanjut Lanjut
Identitas Identitas Identitas
Pasien Pasien Pasien

Nama Obat Nama Obat Nama Obat

Kekuatan Kekuatan Kekuatan

Bentuk Bentuk Bentuk

Sediaan Sediaan Sediaan

Aturan Pakai Aturan Pakai Aturan Pakai

Pro : Pro : Pro :

No.RM : No.RM : No.RM :

Tgl Lahir/Umur : Tgl Lahir/Umur : Tgl Lahir/Umur :

TB/BB : TB/BB : TB/BB :

Alamat : (Paraf Dokter) (Paraf Penelaah Rese (Paraf Pasien) Alamat : (Paraf Dokter) (Paraf Penelaah Rese (Paraf Pasien) Alamat : (Paraf Dokter) (Paraf Penelaah Rese (Paraf Pasien)
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung
Email : puskesmastanjungagung@gmail.com Email : puskesmastanjungagung@gmail.com Email : puskesmastanjungagung@gmail.com

POLI/RUANG : Pusling BPJS / Umum POLI/RUANG : Pusling BPJS / Umum POLI/RUANG : Pusling BPJS / Umum

DOKTER : dr. Nora Desrianti DOKTER : dr. Nora Desrianti DOKTER : dr. Nora Desrianti

SIP NO. : 503/28.1/52/SIP.DU/DPMPTSP/2019 SIP NO. : 503/28.1/52/SIP.DU/DPMPTSP/2019 SIP NO. : 503/28.1/52/SIP.DU/DPMPTSP/2019

TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

RIWAYAT ALERGI OBAT : Tidak Ya, Nama Obat : RIWAYAT ALERGI OBAT : Tidak Ya, Nama Obat : RIWAYAT ALERGI OBAT : Tidak Ya, Nama Obat :

R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahk
R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahka
R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahka
Jam an/ Jam Jam n/ Jam Jam n/ Jam

Telaah Resep Telaah Resep Telaah Resep

Aspek Telaah Ya Tidak Aspek Telaah Ya Tidak Aspek Telaah Ya Tidak

Pasien Sesuai Pasien Sesuai Pasien Sesuai

Obat Tepat Obat Tepat Obat Tepat

Dosis/ Dosis/ Dosis/

Kekuatan/ Kekuatan/ Kekuatan/
Frekuensi Frekuensi Frekuensi
Tepat Tepat Tepat

Rute Rute Rute

Pemberian Pemberian Pemberian
Obat Obat Obat

Waktu/Durasi Waktu/Durasi Waktu/Durasi

tepat tepat tepat

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Interaksi Obat Interaksi Obat Interaksi Obat

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Duplikasi Duplikasi Duplikasi

Tindak Tindak Tindak

Telaah Obat B S Telaah Obat B S Telaah Obat B S
Lanjut Lanjut Lanjut
Identitas Identitas Identitas
Pasien Pasien Pasien

Nama Obat Nama Obat Nama Obat

Kekuatan Kekuatan Kekuatan

Bentuk Bentuk Bentuk

Sediaan Sediaan Sediaan

Aturan Pakai Aturan Pakai Aturan Pakai

Pro : Pro : Pro :

No.RM : No.RM : No.RM :

Tgl Lahir/Umur : Tgl Lahir/Umur : Tgl Lahir/Umur :

TB/BB : TB/BB : TB/BB :

 Paraf Dokter Paraf Penelaah Res Paraf Pasien Paraf Dokter Paraf Penelaah Rese Paraf Pasien Paraf Dokter Paraf Penelaah Rese Paraf Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung Alamat : Jalan Pancuran Gading No. 03 Tanjung Agung
Email : puskesmastanjungagung@gmail.com Email : puskesmastanjungagung@gmail.com Email : puskesmastanjungagung@gmail.com

POLI/RUANG : UGD BPJS / Umum POLI/RUANG : UGD BPJS / Umum POLI/RUANG : UGD BPJS / Umum

DOKTER : dr. Silfester DOKTER : dr. Silfester DOKTER : dr. Silfester

SIP NO. : 503/28.1/34/SIP.DU/DPMPTSP/2019 SIP NO. : 503/28.1/34/SIP.DU/DPMPTSP/2019 SIP NO. : 503/28.1/34/SIP.DU/DPMPTSP/2019

TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

RIWAYAT ALERGI OBAT : Tidak Ya, Nama Obat : RIWAYAT ALERGI OBAT : Tidak Ya, Nama Obat : RIWAYAT ALERGI OBAT : Tidak Ya, Nama Obat :

R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahk
R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahka
R/ Yang
Menerima/
Yang
Menyerahka
Jam an/ Jam Jam n/ Jam Jam n/ Jam

Telaah Resep Telaah Resep Telaah Resep

Aspek Telaah Ya Tidak Aspek Telaah Ya Tidak Aspek Telaah Ya Tidak

Pasien Sesuai Pasien Sesuai Pasien Sesuai

Obat Tepat Obat Tepat Obat Tepat

Dosis/ Dosis/ Dosis/

Kekuatan/ Kekuatan/ Kekuatan/
Frekuensi Frekuensi Frekuensi
Tepat Tepat Tepat

Rute Rute Rute

Pemberian Pemberian Pemberian
Obat Obat Obat

Waktu/Durasi Waktu/Durasi Waktu/Durasi

tepat tepat tepat

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Interaksi Obat Interaksi Obat Interaksi Obat

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Duplikasi Duplikasi Duplikasi

Tindak Tindak Tindak

Telaah Obat B S Telaah Obat B S Telaah Obat B S
Lanjut Lanjut Lanjut
Identitas Identitas Identitas
Pasien Pasien Pasien

Nama Obat Nama Obat Nama Obat

Kekuatan Kekuatan Kekuatan

Bentuk Bentuk Bentuk

Sediaan Sediaan Sediaan

Aturan Pakai Aturan Pakai Aturan Pakai

Pro : Pro : Pro :

No.RM : No.RM : No.RM :

Tgl Lahir/Umur : Tgl Lahir/Umur : Tgl Lahir/Umur :

BB/TB : BB/TB : BB/TB :

Paraf Dokter Paraf Penelaah Res Paraf Pasien Paraf Dokter Paraf Penelaah Rese Paraf Pasien Paraf Dokter Paraf Penelaah Rese Paraf Pasien