PT.

CIPTA KARYA BANGUN MANDIRI

FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) & WORK METHOD STATEMENT (WMS)

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) & WORK METHOD STATEMENT (WMS) FORM
: Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
No.Izin/Permit No.
Prepared By Reviewed By Approved By

Perusahaan / Company : PT. CIPTAKARYA BANGUN MANDIRI

HSE Contractor HSE Officer Project Manager
Nama Customer / Customer : JO CITRAGARDEN SERPONG

Tanggal / Date : Nama/Name

Nama & Aktivitas Pekerjaan :

/ Title & Work Activity
Lokasi Pekerjaan / Work Location : CLUSTER BELLE Tanggal/Date
Risiko yang Dampak
Dapat Diterima terencana/
Perhatian Segera
/ Peningkatan Pengurangan
Berkelanjutan Risiko
Low Medium High
Keparahan
Sangat
Ringan Berat Sangat Berat
Ringan
Sangat Sering/ Very
Sangat sering: 1 tahun sekali 4 4D 4C 4B 4A
Likely
Sering: 1-5 tahun sekali Sering/ Likely 3 3D 3C 3B 3A
Frekuensi
Jarang: 5-10 tahun sekali
Jarang/ Unlikely 2 2D 2C 2B 2A
Sangat Jarang/ Very
Sangat Jarang: 10 tahun sekali
1 1D 1C 1B 1A
Unlikely
Minor (D) Moderate ( C ) Serius (B) Catastrophic (A)
First Aid Case Medical Treatment Case (MTC) Lost time injury (LTI) Fatality/Multiple Fatalities
Restricted Work Case (RWC) Permanent injury
Loss of consciousness

Alat Kerja/Alat Jumlah Personil Work Method Statement

Nomor Tag (WMS) :
Tahapan Pekerjaan / Bahaya / Akibat / Safety yang Untuk Tiap Tahap Tindakan Pengendalian
Alat - Sket / Gambar Kerja/ Micro
digunakan Pekerjaan
Frekuensi / Keparahan / Map dan atau
No Risk Level
Personnel Likelihood Consequences - Deskripsi dari alur kerja
Tool/Safety Tools Tools Tag
Sequence of Basic Job Steps Hazard Consequence Involved Each Recommended Action (Jika kolom tidak mencukupi
will use Number
Job Step bisa boleh dilampirkan
terpisah)
1

# 00000 Internal
0
 Alat Kerja/Alat Jumlah Personil Work Method Statement
Nomor Tag (WMS) :
Tahapan Pekerjaan / Bahaya / Akibat / Safety yang Untuk Tiap Tahap Tindakan Pengendalian
Alat - Sket / Gambar Kerja/ Micro
digunakan Pekerjaan
Frekuensi / Keparahan / Map dan atau
No Risk Level
Personnel Likelihood Consequences - Deskripsi dari alur kerja
Tool/Safety Tools Tools Tag
Sequence of Basic Job Steps Hazard Consequence Involved Each Recommended Action (Jika kolom tidak mencukupi
will use Number
Job Step bisa boleh dilampirkan
terpisah)
5

JSA & WMS ini harus disosialisasikan kepada seluruh *Note 2 : Jika tahap pekerjaan termasuk High Risk (lihat *Note 3 : Tools atau alat harus diberikan tag number dan
*Note 1 pekerja yang terlibat & lakukan diskusi 2 arah sampai list dibawah), wajib membuat Work Method Statement sticker uji layak
semua pekerja mengerti

Work Method Statement diberikan untuk pekerjaan High Risk, yaitu : Tools atau alat yang harus diberikan tag number diantaranya :
1. Pekerjaan Ruang Terbatas - Tools yang dipakai untuk pekerjaan panas [gerinda, trafo las]
2. Pekerjaan Panas - Tools yang dipakai untuk pekerjaan konstruksi [jack hammer]
No Nama Pekerja SIGN 3. Pekerjaan Ketinggian - Tools/proteksi safety berkenaan dengan pekerjaan High Risk
4. Pekerjaan Listrik
5. Pekerjaan Pengangkatan/Pengangkutan dengan menggunakan bantuan alat
berat [Forklift ; Crane ; Roller Tank ; dll]

# 00000 Internal
0
 -
Mesi
n
Rese
rvoir

-
Mesi
n
boxer
2

-
Mesi
n
Over
wrap
per
3

-
Mesi
n
wrap
per
4

# 00000 Internal
0
D

# 00000 Internal
0