PT. HM SAMPOERNA Tbk.

QR/MNFPRJ/002
FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) & WORK METHOD STATEMENT (WMS) 1

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) & WORK METHOD STATEMENT (WMS) FORM 1
: Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
No.Izin/Permit No.
Prepared By Reviewed By Approved By
Perusahaan / Company : PT. ARISTA PRATAMA JAYA.
Project Group Leader SO Contractor SO Manufacturing Project HMS Project Leader/Manager HMS
Nama Customer / Customer : PT. HMSAMPOERNA Tbk.
Tanggal / Date : Nama/Name
Nama & Aktivitas Pekerjaan
: PEMASANGAN WASTE WATER PIPING Septian W M Agus Triyono
/ Title & Work Activity

Lokasi Pekerjaan / Work Location : Tanggal/Date

Risiko yang Dampak
Dapat Diterima terencana/
Perhatian Segera
/ Peningkatan Pengurangan
Berkelanjutan Risiko
Low Medium High
Keparahan
Sangat
Ringan Berat Sangat Berat
Ringan
Sangat Sering/ Very
Sangat sering: 1 tahun sekali 4 4D 4C 4B 4A
Likely
Sering: 1-5 tahun sekali Sering/ Likely 3 3D 3C 3B 3A
Frekuensi
Jarang: 5-10 tahun sekali
Jarang/ Unlikely 2 2D 2C 2B 2A
Sangat Jarang/ Very
Sangat Jarang: 10 tahun sekali
1 1D 1C 1B 1A
Unlikely
Minor (D) Moderate ( C ) Serius (B) Catastrophic (A)
First Aid Case Medical Treatment Case Lost time injury (LTI) Fatality/Multiple Fatalities
(MTC) Permanent injury
Restricted Work Case
(RWC)
Loss of consciousness

Ku
ran
g
se
hat

Work Method Statement (WMS) :

Alat Kerja/Alat Safety yang Jumlah Personil Untuk - Sket / Gambar Kerja/ Micro Map dan atau
Tahapan Pekerjaan / Bahaya / Akibat / Nomor Tag Alat Tindakan Pengendalian
digunakan Tiap Tahap Pekerjaan - Deskripsi dari alur kerja
Frekuensi / Keparahan / (Jika kolom tidak mencukupi bisa boleh
No Risk Level
Likelihood Consequences dilampirkan terpisah)
Personnel Involved Each
Sequence of Basic Job Steps Hazard Consequence Tool/Safety Tools will use Tools Tag Number Recommended Action
Job Step

1 Pengurusan ijin kerja

» Pengurusan General Work Permit » Compliance Issue » Tindakan Pelanggaran 1 orang 1 C 1C »
Memastikan seluruh ijin dan syarat Administrasi Terpenuhi Sebelum Bekerja

»
Koordinasi dengan PIC setempat Terkait Pekerjaan yang akan di lakukan

»
Pastikan kelengkapan alat Kerja dan Nama Pekerja yang terlibat sesuai
dengan Ijin Kerja
2 Persiapan Kerja » Buatkan Micromap untuk penempatan material & sampah sementara
» Man Power » Kurang sehat / » Terpleset » Menggunakan APD 2 D 2D » Pastikan kondisi pekerja dalam keadaan sehat
» Miss komunikasi / gagal informasi » Tersandung Sesuai standar 2 Orang
» Peralatan kerja dan material » Dapat menimbulkan cidera dan kerusakan » Suhu Ekstream » Helmet 2 D 2D » Lakukan DCU sebelum pekerjaan di mulai
» Dehidrasi » Rompi
» Gigitan Serangga » Sepatu Safety / Boots » Pastikan peralatan layak pakai dan sesuai standar
» Terjepit material dan peralatan » Masker kain / medis » lakukan inspeksi alat sebelum di pakai
Kerja » pengki » Pastikan alat sesuai dengan jenis pekerjaan nya.
» Kejatuhan material » Kabel power
» Keseleo / Terkilir ketika membawa » Mesin welding HDPE

Material » Cangkul

» Kunci Inggris 8''

» Water pass
» Genset Portable

» Asbuilt drawing » Mengganggu insatalsi yang sudah ada di kedalaman » Kerusakan pada instalasi yang sudah » Koordinasi / review As Built drawing dengan PIC utility dan ditandatangan
2 B 2B
penggalian ada / property damage menyatakan area tersebut aman dan clear
3 Transfer Material dan Alat » Jalur untuk mentrasnfer alat dan material sulit, » Terpleset » Mobil bak
terbatas dan licin » Tersandung » Gerobak dorong 2 D 2D » Pastikan jalur transfer material aman dan
» Mobilisasi material dan alat » Suhu Ekstream » Hand palet 2 Orang diinspeksi oleh pengawas
» Dehidrasi » Menggunakan APD 2 D 2D » Menggunakan masker dan sarung tangan
» Gigitan Serangga Sesuai standar
» Terjepit material dan peralatan » Helmet
Kerja » Rompi
» Kejatuhan material » Sepatu Safety / Boots
» Keseleo / Terkilir ketika membawa » Masker kain / medis
Material
 Work Method Statement (WMS) :
Alat Kerja/Alat Safety yang Jumlah Personil Untuk - Sket / Gambar Kerja/ Micro Map dan atau
Tahapan Pekerjaan / Bahaya / Akibat / Nomor Tag Alat Tindakan Pengendalian
digunakan Tiap Tahap Pekerjaan - Deskripsi dari alur kerja
Frekuensi / Keparahan / (Jika kolom tidak mencukupi bisa boleh
No Risk Level
Likelihood Consequences dilampirkan terpisah)
Personnel Involved Each
Sequence of Basic Job Steps Hazard Consequence Tool/Safety Tools will use Tools Tag Number Recommended Action
Job Step
» Mengganggu lalulintas » Tetabrak » Warning Sign 1 Orang 2 B 2B » Pengawalan oleh Signa Man
4 Pemasangan iInstalasi
» Melakukan penggalian lubang » Kaki terkena alat cangkul » Kaki cidera » Safety Boots » Pastikan pekerja menggunakan APD stadart sesuai dengan jenis pekerjaan
2 B 2B

» Cuaca Panas » Dehidrasi & Heat Stress » Menyidiakan air minum tambahan » Pastikan pekerja menggunakan APD stadart sesuai dengan jenis pekerjaan
dan memakai baju lengan panjang 4 orang 2 C 2C
serta helmet
» Ergonomi » Penyakit Akibat Kerja
» Cangkul terlepas » Cidera anggota tubuh » Sarung tangan polcadot 2 B 2B » Memasang Hard Bariccade dan memasang Safety Sign
» 5S » Terganggu etestika kebersihan » Blue Sheet 2 D 2D » Pemasangan Blue Sheet sesuai dengan titik pekerjaan penggalian

» Instalasi Pipa HDPE ( 2 - 3 '' ) » Tangan bisa trjepit saat pengoprasian mesin » Terpleset » Menggunakan leather gloves 2 B 2B » Pastikan pekerjan dilakukan oleh pekerja yang berkompten dalam
welding HDPE. » Tersandung melakukan pekerjaan welding HDPE
» Terkena luka bakar pada pemanas / » Suhu Ekstream » Helmet 2 B 2B » Pastikan pekerja / teknisi menggunakan APD sarung tangan kulit.
Elemen » Dehidrasi » Rompi 2 B 2B » Pastikan perlatan listrik yang digunakan sudah mendapat ijin
» Tersengat Listrik saat proses penyambungan pipa » Gigitan Serangga » Sepatu Safety / Boots kelayakan layak pakai/ tagging dan dilakukan inspeksi alat
» pekerja atau teknisi tertimbung / longsoran galian » terjepit » Masker kain / medis N95

» Pemasangan Trans Block ( Per 6 Meter ) / » Terpapar Debu semen » luka bakar » Cangkul 2 C 2C » pekerjaan welding HDPE dan pastikan kontruksi galian bener benar kokoh
Begisting sehingga proses welding di area galian aman.
» Luka gores saat pengadukan semen » Terjepit » Gergaji kayu/ Besi
» Terpukul saat memaku » Luka potong / luka gores » Sarung tangan antigores lv. 3 » Menggunakan sarung tangan antigores saat melakukan pekerjaan
2 B 2B pemotongan kayu

» Terpapar sinar matahari » Pengki

kesetrum » Sendok semen
» Terpapar Debu » Baricade / Sign » Gunakan masker saat proses pengadukan semen manual agar tidak terpapar
debu semen
» Luka Gores

5 Pekerjaan Selesai » Unsafe condition / Material dan Alat kerja » Terpeleset » Penggunaan APD Standar » Pastikan rapikan dan bersihkan area kerja saat selesai pekerjaan
» House Keeping / perapihan berantakan dapat mencelakai pekerja atau » Tersandung » Helmet 2 2 D 2D » Limbah / Sampah bekas pekerjaan agar di kelompokkan sesuai
pekerja lain yang melintas. » Terpapar debu » Rompi dengan jenis nya agar mempermudah proses pembuangan.
» Tergores » Sepatu Safety / Boots » pekerjan yang melakukan cleaning agar memakai APAD standar
» Masker kain dan gunakan masker agar tidak terpapar debu
» Sarung tangan antigores » pastikan pekerja menggunkan sarung tangn saat proses pembersihan material
.

» Emergency Respons » Ext. 333 » Tersandung,Terpeleset » Safety shoes 1 D 1D » Perhatikan Kondisi area kerja
» Assembly point
-
Mesi
n
Rese
rvoir

1D
-
Mesi
n
boxer
2C
-
Mesi
n
Over
wrap
per
3B
-
Mesi
n
wrap
per
4A