PT. HM SAMPOERNA Tbk.

QR/MNFPRJ/002
FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) & WORK METHOD STATEMENT (WMS) 1

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) & WORK METHOD STATEMENT (WMS) FORM 1
*harus ada orang dari sampoerna yang terlibat dalam JSA-nya(yg punya kapabilitas terhadap alat tersebut)
: Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
No.Izin/Permit No. Prepared By Reviewed By Approved By
Perusahaan / Company : PT. SINAR MUTIARA EPC
Project Group Leader SO Contractor HSE Coordinator SO Manufacturing Project HMS Project Leader/Manager HMS
Nama Customer / Customer : PT. HM SAMPOERNA CIANJUR
Tanggal / Date : 14/08/2023 Nama/Name Joko Priyanto Adhi Winadyo Sumarno

Nama & Aktivitas Pekerjaan

: Pengaspalan
/ Title & Work Activity

Lokasi Pekerjaan / Work Location : HM Sampoerna Cianjur Tanggal/Date 14/08/2023 14/08/2023 14/08/2023
Risiko yang Dampak
Dapat Diterima terencana/
Perhatian Segera
/ Peningkatan Pengurangan
Berkelanjutan Risiko
Low Medium High
Keparahan
Sangat
Ringan Berat Sangat Berat
Ringan
Sangat Sering/ Very
Sangat sering: 1 tahun sekali 4 4D 4C 4B 4A
Likely
Sering: 1-5 tahun sekali Sering/ Likely 3 3D 3C 3B 3A
Jarang: 5-10 tahun sekali
Frekuensi
Jarang/ Unlikely 2 2D 2C 2B 2A
Sangat Jarang: 10 tahun sekali
Sangat Jarang/ Very
1 1D 1C 1B 1A
Unlikely
Minor (D) Moderate ( C ) Serius (B) Catastrophic (A)
First Aid Case Medical Treatment Case Lost time injury (LTI) Fatality/Multiple Fatalities
(MTC) Permanent injury
Restricted Work Case (RWC)
Loss of consciousness

Work Method Statement (WMS) :

Alat Kerja/Alat Safety yang Jumlah Personil Untuk
Tahapan Pekerjaan / Bahaya / Akibat / Nomor Tag Alat Tindakan Pengendalian - Sket / Gambar Kerja/ Micro Map dan atau
digunakan Tiap Tahap Pekerjaan
Frekuensi / Keparahan / - Deskripsi dari alur kerja
No Risk Level
Likelihood Consequences (Jika kolom tidak mencukupi bisa boleh
Consequence Tool/Safety Tools will use Personnel Involved Each Recommended Action dilampirkan terpisah)
Sequence of Basic Job Steps Hazard Tools Tag Number
Job Step

1 Persiapan Pekerjaan
- Survey area - Merusak properti perusahaan - Properti perusahaan rusak - Diadakan safety induksi untuk pekerja baru
- Persiapan alat - Tersandung / terpeleset - Terluka / cidera 2 Orang 1 D 1D - Diadakan safety meeting sebelum bekerja
- Persiapan ijin kerja dan material - Pekerja tidak bisa masuk area kerja - Pekerja tidak bisa bekerja - Memakai APD sesuai pekerjaan yang berlangsung
- Persiapan pekerja - Peralatan kerja rusak - Alat kerja tidak dapat digunakan - Memastikan pekerja sehat lahir batin
- Memakai ID card
2 Pelaksanaan Pekerjaan
- Pasang safety line atau barricade
- Batasi area kerja - Orang tidak berkepentingan masuk area
- Pergerakan
kerja pekerja terbatas - Baricade/Police line 2 Orang 1 D 1D

Alat tidak bisa digunakan untuk Lakukan inspeksi sebelum alat digunakan dan pastikan
- Mengecek alat kerja yang digunakan - Alat kerja rusak / tidak berfungsi -
bekerja
- Register Alat 2 Orang 1 D 1D -
alat berfungsi atau hidup.
Gunakan Kacamata bening saat bekerja, wajib
- Pembobokan jalan - Kelilipan - Iritasi mata, tergores - Kacamata 2 Orang 2 C 2C - menggunakan APD saat bekerja

- Pengaspalan - Terkena material aspal panas - Cidera atau luka bakar - Sarung Tangan, 2 C 2C - Selalu gunakan APD (Sarung Tangan) saat bekerja
lengan panjang
- Tersandung alat kerja - Memar atau Cidera - Safety Shoes, 5R 2 Orang 1 D - Perhatikan langkah, dan terapkan 5R di area kerja
1D Tidak memaksakan kerja dalam kondisi tidak fit, atau
- Terpukul alat kerja - Memar atau Cidera - Safety Shoes 1 D - bekerja berlebihan karna akan menyebabkan hilang
fokus.

- Pemadatan Aspal - Bising suara mesin stamper - Cidera gendang telinga - Ear Plug 3 C 3C - Gunakan penutup telinga (Ear Plug)
2 Orang
- Terjepit alat kerja stamper Pastikan kerja menggunakan sepatu safety sesuai
- Cidera atau luka memar - Safety shoes 3 C 3C -
pekerjaan

- Terhirup asap mesin - Sesak Napas - Masker 3 C 3C - Gunakan Masker saat bekerja.
3 Pekerjaan Selesai

- Buang puing atau kotoran sisa Tersandung atau terpeleset sisa 2 Orang - Bersihkan sisa pekerjaan dan gunakan sepatu safety
- - tangan atau kaki terluka 1 D 1D
pekerjaan pekerjaan proyek
- Perapian alat dan material kerja Tersandung atau terpeleset sisa
- - tangan atau kaki terluka 2 Orang 1 D 1D - Rapikan alat dan material kerja
pekerjaan proyek

JSA & WMS ini harus disosialisasikan kepada seluruh pekerja yang terlibat & *Note 2 : Jika tahap pekerjaan termasuk High Risk (lihat list dibawah), *Note 3 : Tools atau alat harus diberikan tag number dan sticker uji layak
lakukan diskusi 2 arah sampai semua pekerja mengerti wajib membuat Work Method Statement

*Note 1
Work Method Statement diberikan untuk pekerjaan High Risk, yaitu : Tools atau alat yang harus diberikan tag number diantaranya :
No Nama Pekerja SIGN 1. Pekerjaan Ruang Terbatas - Tools yang dipakai untuk pekerjaan panas [gerinda, trafo las]
2. Pekerjaan Panas - Tools yang dipakai untuk pekerjaan konstruksi [jack hammer]
1
3. Pekerjaan Ketinggian - Tools/proteksi safety berkenaan dengan pekerjaan High Risk
2 4. Pekerjaan Listrik
5. Pekerjaan Pengangkatan/Pengangkutan dengan menggunakan bantuan alat berat [Forklift ; Crane ; Roller Tank ; dll]
3