.

QHS-HSE-FRM-0004/R1
Buku Catatan Insiden (Incident Register)
Job Site / Head Office :
Tahun : Sep-20

PERIODE : Juni Tahun. 2020

RINCIAN DARI INSIDEN
HARI HILANG ESTIMASI BIAYA (Rp)

PERBAIKAN
HARI/ NOMOR UNIT / RINCIAN PENJELASAN
LOKASI NAMA KORBAN /
NO NO. INSIDEN TANGGAL/ KERUSAKAN UNIT / LUKA- KEJADIAN (KRONOLOGI PENYEBAB KEJADIAN TINDAKAN PERBAIKAN MANUSIA ALAT MEDIS TOTAL BIAYA
KEJADIAN UMUR / JABATAN
JAM/SHIFT LUKA KORBAN SINGKAT) sun kont. PT.
PT.SINARAN
SIINARAN

1 Kecelakaan senin 07-sep- JL.MT 1. Yongke - 44 Tahun Korban Meninggal Ditempat Korban Menyebrang Jalan Tindakan Tidak menyebrang tidak pada Menyediakan Zebra Cross
siang Haryono -Warga dan di tabrak dan dilindas Aman tempatnya
oleh truk kounteiner.

Kondisi Tidak lalulintas laju

Aman

Fatality Rp - Rp. 50,000,0000 Rp. 50,000,000

Faktor Pribadi

Faktor 0
pekerjaan

Kecelakaan senin 07-sep- JL.MT Windu - Tahun - No. Unit B 9051 SYU Pelaku menyenggol dan Faktor pribadi
siang Haryono Supir melindas korban
menggunakan truk

2 Faktor Terburu - buru

pekerjaan

7 Hari Waktu
Kerja Rp. 15,000,0000 Rp. 15,000,0000
Tindakan Tidak Melaju dengan kecepatan Mengendarai dengan Kontainer
Aman tinggi kecepatan yang sesuai

Kondisi Tidak Jalan merupakan tanjakan dan Memberi rambu

Aman turunan, Jalan ramai

Faktor pribadi

Faktor
pekerjaan

Tindakan Tidak
Aman

Kondisi Tidak
Aman

TOTAL BULAN INI #REF! 1,665,000 Rp - Rp - Rp. 65,000,000

TOTAL BULAN LALU - - Rp - Rp - Rp -

TOTAL SATU TAHUN - 1,665,000 Rp - Rp - Rp. 65,000,000

Dibuat oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

Nama : Andi Baso Nama : Shidqon Nama : Theresia Laura

Sistem Manajemen BAS (SIMBAS) Page 1 of 1

 Posisi :SafetyMan Posisi :Supervisor Posisi :Manager

Sistem Manajemen BAS (SIMBAS) Page 1 of 1

 QHS-HSE-FRM-0039

Catatan Hari yang Hilang Karena Insiden ( Lost Time Injury )

BULAN
NAMA LOKASI SITE xxxxx Sep-20

Jumlah Jam Kerja Hari di bulan Tersebut

Nomer Nama Karyawan Yang Jumlah Jam Kerja Hilang Jumlah Jam Kerja Hilang
Tanggal Hilang Dari Bulan
Insiden Cidera / Jabatan Bulan Ini Hingga Saat Ini
Sebelumnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 9/7/2020' Yongke Mamangke X 0 0

2 9/7/2020' Windu X 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

JUMLAH JUMLAH JAM KERJA HILANG 0 0

X Hari Kejadian Balikpapan 9 september 2020

H Di Rumah Sakitkan
C Istirahat Di Rumah
l/d Melakukan Tugas Ringan
W Hari Kembali Kerja <Shidqons>
T Days Travelling <Supervisor>

Sistem Manajemen BAS ( SIMBAS ) Page 1 of 1

 Analisis INSIDEN Bulanan / Tri-wulan / Tahunan

55 Periode : Sep-20
Project : Balikpapan
Hari Kerja
Department/ Lama Alat Hilang Jenis Insiden Bahaya Faktor
No Nomor Insiden Tanggal Nama Pelaku/Korban NIK Jam Hari Shift Jabatan Umur Tempat Bagian Luka Perkiraan Biaya
Section Kerja Terlibat Laporan Klasifikasi Jenis Tindakan Kondisi Pribadi Pekerjaan

1 MT.Haryono/BPN/01/2020 7-Sep-20 Yongki Mamangke 5467 3 13 1 1 2 5 6 7 2 3,4,5,10,11,12 Rp.50,000,000 1 4 2 17 14 1

2 MT.Haryono/BPN/01/2020 7-Sep-20 Windu 5453 1 13 1 1 1 4 3 7 2 Rp. 15,000,000 2 5 1 2,4 4,14 4
3

Balikpapan 9 september 2020

Januari, Mei dan September Dibuat Oleh, Disetujui Oleh,
Februari, Juni dan Oktober
Maret, Juli dan November
April, Agustus dan Desember Sidqon Andi Baso Mattola KKK
Supervisor Manager
R

BAS.QHS-HSE-FRM-0040 Insiden Analisis Revisi : R0

 Analisis INSIDEN Bulanan / Tri-wulan / Tahunan

Tindakan
Perbaikan

2
2,5,6

Revisi: 0

BAS.QHS-HSE-FRM-0040 Insiden Analisis Revisi : R0

 QHS-HSE-FRM-0040

Analisis INSIDEN Bulanan / Tri-Wulan / Tahunan

Periode : 9/10/2020
Project : Balikpapan

BERDASARKAN JENIS LAPORAN BERDASARKAN JENIS LAPORAN

LAPORAN JUMLAH PERSEN LAPORAN KERUSAKAN 0
LINGKUNGAN
LAPORAN CIDERA 1 50%
LAPORAN KERUSAKAN 1
LAPORAN KERUSAKAN 1 50%
LAPORAN KERUSAKAN LINGKUNGAN 0 0% LAPORAN CIDERA 1
LAPORAN NEAR MISS 0 0% LA-
PO- 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
TOTAL 2 100% RAN

BERDASARKAN KLASIFIKASI INSIDEN Column C

LAPORAN JUMLAH PERSEN
BERDASARKAN KLASIFIKASI INSIDEN
FIRE CASE 0
FIRST AID 0 0%
PROPERTY 1
MINOR 0 0% DAMAGE
FATAL 1
MAJOR 0 0%
MAJOR 0
FATAL 1 50%
MINOR 0
PROPERTY DAMAGE 1 50%
FIRST AID 0
FIRE CASE 0 0%
TOTAL 2 100% 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
2
BERDASARKAN DEPARTEMEN/ SEKSI JUMLAH
DEPT/ SEKSI JUMLAH PERSEN
BERDASARKAN SECTION
1.2
PRODUKSI 1 50% 1 1
1
PLANT 0 0% 0.8
ENGINEERING 1 50% 0.6
ADMIN 0 0%
0.4
HR & COMDEV 0 0%
0.2
TRAINING 0 0% 0 0 0 0 0
0
QHSE - PM 0 0% PRODUKSI PLANT ENGINEER- ADMIN HR & TRAINING QHSE - PM
TOTAL 2 100% ING COMDEV

BERDASARKAN WAKTU KEJADIAN

BERDASARKAN WAKTU KEJADIAN
JAM JUMLAH PERSEN 23:01 - 24:00 0
00:01 - 01:00 0 0% 22:01 - 23:00 0
01:01 - 02:00 0 0% 21:01 - 22:00 0
02:01 - 03:00 0 0% 20:01 - 21:00 0
03:01 - 04:00 0 0% 19:01 - 20:00 0
04:01 - 05:00 0 0% 18:01 - 19:00 0
05:01 - 06:00 0 0% 17:01 - 18:00 0
06:01 - 07:00 0 0% 16:01 - 17:00 0
07:01 - 08:00 0 0% 15:01 - 16:00 0
08:01 - 09:00 0 0% 14:01 - 15:00 0
09:01 - 10:00 0 0% 13:01 - 14:00 0
10:01 - 11:00 0 0% 12:01 - 13:00 2
11:01 - 12:00 0 0% 11:01 - 12:00 0 JAM
12:01 - 13:00 2 100% 10:01 - 11:00 0
13:01 - 14:00 0 0% 09:01 - 10:00 0
14:01 - 15:00 0 0% 08:01 - 09:00 0
15:01 - 16:00 0 0% 07:01 - 08:00 0
16:01 - 17:00 0 0% 06:01 - 07:00 0
17:01 - 18:00 0 0% 05:01 - 06:00 0
18:01 - 19:00 0 0% 04:01 - 05:00 0
19:01 - 20:00 0 0% 03:01 - 04:00 0
20:01 - 21:00 0 0% 02:01 - 03:00 0
21:01 - 22:00 0 0% 01:01 - 02:00 0
22:01 - 23:00 0 0% 00:01 - 01:00 0
23:01 - 24:00 0 0%
0 0.5 1 1.5 2 2.5
TOTAL 2 100%

BERDASARKAN HARI KEJADIAN HARI

HARI JUMLAH PERSEN 2.5 BERDASARKAN HARI KEJADIAN

SENIN 2 100% 2
2
SELASA 0 0%
RABU 0 0% 1.5
KAMIS 0 0% 1
JUMAT 0 0%
0.5
SABTU 0 0%
0 0 0 0 0 0
 0.5
Project : Balikpapan
0 0 0 0 0 0
MINGGU 0 0% 0
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
TOTAL 2 100%
 Project : Balikpapan

BERDASARKAN SHIFT KEJADIAN SHIFT

SHIFT JUMLAH PERSEN

BERDASARKAN SHIFT KEJADIAN
SHIFT
MALAM 0
SHIFT SIANG 2 100%
SHIFT SIANG 2
SHIFT MALAM 0 0%
0 0.5 1 1.5 2 2.5
TOTAL 2 100%

BERDASARKAN JABATAN JABATAN

JABATAN JUMLAH PERSEN 1.2
BERDASARKAN JABATAN
1 1
OPERATOR A2B & TRUCK 1 50% 1
0.8
MEKANIK 1 50%
0.6
HELPER 0 0% 0.4
PENGAWAS (SH, SPV, GL) 0 0% 0.2 0 0 0 0 0
ADMINISTRASI 0 0% 0
OTHER (OFFICE STAFF, DLL) 0 0% OPERATOR MEKANIK HELPER PENGAWAS ADMINISTRASI OTHER (OFFICE SUB
A2B & TRUCK (SH, SPV, GL) STAFF, DLL) KON-
SUB KONTRAKTOR 0 0% TRAKTOR
TOTAL 2 100%

BERDASARKAN LAMA KERJA LAMA KERJA

LAMA KERJA JUMLAH PERSEN 1.2
BERDASARKAN LAMA KERJA
1 1
0 - 3 Bln 0 0% 1
3 - 12 Bln 0 0% 0.8
0.6
1 - 2 Thn 0 0%
0.4
2 - 3 Thn 1 50%
0.2
3 - 4 Thn 1 50% 0 0 0 0
0
> 4 Thn 0 0% 0 - 3 Bln 3 - 12 Bln 1 - 2 Thn 2 - 3 Thn 3 - 4 Thn > 4 Thn
TOTAL 2 100%

BERDASARKAN UMUR
UMUR JUMLAH PERSEN 1.2 BERDASARKAN UMUR
1 1
< 20 0 0% 1
21 - 25 0 0% 0.8
26 - 30 1 50% 0.6
31 - 35 0 0% 0.4
36 - 40 0 0%
0.2
41 - 45 1 50% 0 0 0 0 0 0
0
46 - 50 0 0% < 20 21 - 25 26 - 30 31 - 35 36 - 40 41 - 45 46 - 50 > 50
> 50 0 0%
TOTAL 2 100% UMUR

BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN

TEMPAT JUMLAH PERSEN BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN
LAIN-LAIN 2
TAMBANG o #VALUE!
PORT 0
HAULING ROAD 0 0% ROM / CPP 0
WORKSHOP 0 0% OFFICE 0
OFFICE 0 0% WORKSHOP 0
HAULING 0
ROM / CPP 0 0% ROAD
PORT 0 0% TAMBANG

LAIN-LAIN 2 100% 0 0.5 1 1.5 2 2.5

TEM
TOTAL 2 #VALUE! PAT

BERDASARKAN UNIT TERLIBAT

ALAT JUMLAH PERSEN
BERDASARKAN UNIT TERLIBAT
LAIN-LAIN 0
A2B 0 0% PERKAKAS 0
TRUCK 2 100% ALAT SUPPORT 0
ALAT SUPPORT 0 0% TRUCK 2
PERKAKAS 0 0% A2B 0
LAIN-LAIN 0 0% 0 0.5 1 1.5 2 2.5
TOTAL 2 100% ALAT
 Project : Balikpapan

BERDASARKAN BAGIAN LUKA

BAGIAN TUBUH JUMLAH PERSEN
BERDASARKAN BAGIAN LUKA
LAIN-LAIN 1
MATA 0 0%
KEPALA 1
LENGAN 0 0%
ORGAN DALAM 1
PUNGGUNG 1 17%
JARI KAKI 0
BATANG TUBUH 1 17%
JARI TANGAN 0
TANGAN 1 17% TUNGKAI 0
KAKI 0 0% KAKI 0
TUNGKAI 0 0% TANGAN 1
JARI TANGAN 0 0% BATANG TUBUH 1
JARI KAKI 0 0% PUNGGUNG 1
ORGAN DALAM 1 17% LENGAN 0
KEPALA 1 17% MATA 0
LAIN-LAIN 1 17% 0 1 2 3 4 5
TOTAL 6 100% BAGIAN TUBUH

BERDASARKAN JENIS INSIDEN

JENIS INSIDEN JUMLAH PERSEN
BERDASARKAN JENIS INSIDEN
Jenis Insiden Lain 0
Menabrak Sesuatu 1 50% Terkena Beban
Berlebihan 0
Ditabrak Sesuatu 1 50%
Kemasukan Benda Asing 0
Jatuh Atau Kejatuhan 0 0% Terkena Listrik, Kimia, Bis- 0
ing
Jatuh Pada Permukaan Yang Sama 0 0% Terkena Suhu Panas / 0
Dingin
Kontak Dengan Pemukaan Kerja 0 0% Terjepit / Terkait 0
Kontak Dengan 0
Terjepit / Terkait 0 0% Pemukaan Kerja
Jatuh Pada Permukaan 0
Terkena Suhu Panas / Dingin 0 0% Yang Sama
Terkena Listrik, Kimia, Bising 0 0% Jatuh Atau Kejatuhan 0

Kemasukan Benda Asing 0 0% Ditabrak Sesuatu 1

Menabrak Sesuatu 1
Terkena Beban Berlebihan 0 0%
Jenis Insiden Lain 0 0% 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
JENIS INSIDEN
TOTAL 2 100%

TINDAKAN BERBAHAYA
TINDAKAN BERBAHAYA JUMLAH PERSEN
TINDAKAN BERBAHAYA
Sebab Lain 1
Operasi Tanpa Wewenang 0 0% Dibawah Pengaruh Obat /
Alkohol 0
Gagal Memberi Peringatan 1 33%
Bercanda / Bermain-Main 0
Gagal Mengamankan 0 0% Memperbaiki Alat Tanpa 'Lock 0
Out'
Operasi Pada Kecepatan Yang Salah 1 33% Posisi Yang Salah Dalam 0
Bekerja
Membuat Alat Pengaman Tidak Berfungsi 0 0% Menggunakan Alat Secara 0
Tidak Benar
Merusak / Menghilangkan Alat Pengaman 0 0% Pengangkatan Tidak Sesuai 0
Posisi / Penempatan Tidak 0
Memakai Peralatan Yang Rusak 0 0% Sesuai
Pembebanan / Penyimpanan 0
APD Tidak Dipakai / Salah 0 0% Tidak Sesuai
Pembebanan / Penyimpanan Tidak Sesuai 0 0% APD Tidak Dipakai / Salah 0
Memakai Peralatan Yang 0
Posisi / Penempatan Tidak Sesuai 0 0% Rusak
Merusak / Menghilangkan 0
Pengangkatan Tidak Sesuai 0 0% Alat Pengaman
Membuat Alat Pengaman 0
Menggunakan Alat Secara Tidak Benar 0 0% Tidak Berfungsi
Operasi Pada Kecepatan Yang 1
Posisi Yang Salah Dalam Bekerja 0 0% Salah
Gagal Mengamankan 0
Memperbaiki Alat Tanpa 'Lock Out' 0 0%
Gagal Memberi Peringatan 1
Bercanda / Bermain-Main 0 0%
Operasi Tanpa Wewenang 0
Dibawah Pengaruh Obat / Alkohol 0 0%
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
Sebab Lain 1 33%
TOTAL 3 100% TINDAKAN BERBAHAYA
 Project : Balikpapan

KONDISI BERBAHAYA
KONDISI BERBAHAYA JUMLAH PERSEN
KONDISI BERBAHAYA
Sebab Lain 2
Pelindung Pada Alat Tidak Memadai 0 0%
Ventilasi Kurang 0
APD Tidak Memadai 0 0% Penerangan Kurang /
Berlebih 0
Alat / Material Tidak Memadai 0 0% Suhu Ekstrim (Panas /
Dingin) 0
Ruang Gerak Terbatas 1 33% Terpapar Radiasi 0
Sistem Peringatan Tidak Memadai 0 0% Terpapar Kebisingan 0
Tinggi
Bahaya Ledakan / Kebakaran 0 0% Kondisi Lingkungan 0
Berbahaya
Housekeeping Buruk 0 0% Housekeeping Buruk 0
Kondisi Lingkungan Berbahaya 0 0% Bahaya Ledakan / 0
Kebakaran
Terpapar Kebisingan Tinggi 0 0% Sistem Peringatan Tidak 0
Memadai
Terpapar Radiasi 0 0% Ruang Gerak Terbatas 1
Alat / Material Tidak 0
Suhu Ekstrim (Panas / Dingin) 0 0% Memadai
Penerangan Kurang / Berlebih 0 0% APD Tidak Memadai 0
Pelindung Pada Alat Tidak 0
Ventilasi Kurang 0 0% Memadai
Sebab Lain 2 67% 0 0.5 1 1.5 2 2.5
TOTAL 3 100% KONDISI BERBAHAYA

FAKTOR PRIBADI
FAKTOR PRIBADI JUMLAH PERSEN
FAKTOR PRIBADI
Motivasi Yang Tidak Sesuai 0
Ketidakmampuan Fisik 1 50%
Stress Psikologi 0
Ketidakmampuan Mental / Psikologis 0 0% Stress Fisik 0
Kurang Pengetahuan 0 0% Kurang Ketrampilan 1
Kurang Ketrampilan 1 50% Kurang Pengetahuan 0
Ketidakmampuan Mental / 0
Stress Fisik 0 0% Psikologis
Stress Psikologi 0 0% Ketidakmampuan Fisik 1

Motivasi Yang Tidak Sesuai 0 0% 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

TOTAL 2 100% FAKTOR PRIBADI

FAKTOR PEKERJAAN
FAKTOR PEKERJAAN JUMLAH PERSEN
FAKTOR PEKERJAAN
Penyalahgunaan / Pe- 0
Pengawasan / Supervisi Tidak Memadai 0 #DIV/0! maksaan Peralatan
Aus / Rusak Normal 0
Desain Perancangan Tidak Memadai 0 #DIV/0! Standar / SOP Tidak 0
Memadai
Spesifikasi Pembelian Tidak Memadai 0 #DIV/0! Perkakas / Alat / Material 0
Tidak Memadai
Pemeliharaan Tidak Memadai 0 #DIV/0! Pemeliharaan Tidak Memadai 0
Spesifikasi Pembelian Tidak 0
Perkakas / Alat / Material Tidak Memadai 0 #DIV/0! Memadai
Desain Perancangan Tidak 0
Standar / SOP Tidak Memadai 0 #DIV/0! Memadai
Pengawasan / Supervisi Tidak 0
Aus / Rusak Normal 0 #DIV/0! Memadai
Penyalahgunaan / Pemaksaan Peralatan 0 #DIV/0! 0 1 2 3 4 5
FAKTOR PEKERJAAN
TOTAL 0 #DIV/0!

TINDAKAN PERBAIKAN
KATEGORI TINDAKAN JUMLAH PERSEN
TINDAKAN PERBAIKAN
Alat Pelindung Diri 0
Eliminasi Bahaya / Masalah 0 0% Pelatihan / Bimbingan 1
Penanggulangan Melalui Perancangan 2 50% Kontrol Administratif 1
Pemisahan Bahaya / 0
Substitusi Bahaya 0 0% Masalah
Substitusi Bahaya 0
Pemisahan Bahaya / Masalah 0 0% Penanggulangan Melalui
Perancangan 2
Kontrol Administratif 1 25%
Eliminasi Bahaya / Masalah 0
Pelatihan / Bimbingan 1 25%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Alat Pelindung Diri 0 0%
KATEGORI TINDAKAN
TOTAL 4 100%
 .QHS-HSE-FRM-0078
Injury Analysis

INJURY ANALYSIS
September
No The Body Actual % No The Face Actual %
9 Hair / Rambut 0 100% 1 Eye / Mata 0 0%
10 Head / Kepala 1 5% 2 Nose / Hidung 0 0%
11 Neck / Leher 1 100% 3 Ear / Telinga 0 0%
12 Throat / Tenggorokan 1 100% 4 Mouth / Mulut 0 0%
13 Shoulder / Bahu 1 100% 5 Cheek / Pipi 0 0%
14 Chest / Dada 1 100% 6 Chin / Dagu 0 0%
15 Back / Punggung 1 100% 7 Temple / Pelipis 0 0%
16 Waist / Pinggang 1 100% 8 Forehead, Brow / Dahi, Kening 0 0%
17 Stomach, Tummy / Perut 1 100% 9 Jaw / Rahang 0 0%
18 Hip / Pinggul 1 100% 10 Moustache / Kumis 0 0%
19 Bottom, Buttocks / Pantat 1 100% 11 Beard / Janggut 0 0%
20 Armpit / Ketiak 1 100% 12 Tooth / Gigi 0 0%
21 Arm / Lengan 1 100% 13 Lip / Bibir 0 0%
22 Upper arm / Lengan Atas 1 100% 14 Tongue / Lidah 0 0%
23 Elbow / Siku 0 0%
24 Forearm / Lengan Bawah 0 0%
25 Wrist / Pergelangan Tangan 0 0%
26 Fist / Kepalan Tangan 0 0%
27 Hand / Tangan 0 0%
28 Palm / Telapak tangan 0 0% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Thumb / Ibu Jari 0 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
30 Finger / Jari Tangan 0 0%
31 Nail / Kuku 0 0%
32 Leg / Kaki 0 0%
33 Thigh / Paha 0 0% No The Eye Actual %
34 Knee / Lutut 0 0% 15 Eyeball /Bola mata 0 0%
35 Calf / Betis 0 0% 16 Eyebrow / Alis Mata 0 0%
36 Ankle / Pergelangan Kaki 0 0% 17 Eyelid / Kelopak Mata 0 0%
37 Foot / Punggung telapak kaki 0 0% 18 Eyelashes / Bulu Mata 0 0%
38 Heel / Tumit 0 0% 19 Pupil / Manik Mata 0 0%
39 Instep / Kura-kura kaki 0 0% 20 Iris / Selaput Mata 0 0%
40 Sole / Telapak Kaki 0 0%
41 Toes / Jari kaki 0 0%
20 0 No Injury Year To Date
1 Minor Injury 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 0
2 Lost Time Injury 1
Total Kasus Injury 1
Total Man Power 1
18 0
Day Loss 1
LTIFR 0.00
17 0
Severity Rate 0.00
Man Hours 200
16 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41