INCIDENT NOTIFICATION

(Preliminary Information)

DATE/Tanggal: 7 September 2020

TIME/Jam: 12.41 WIB
Location/Lokasi: JL. MT Haryono Kota Balikpapan Provinsi Kalimantan Timur
Section/Project Location Balikpapan
Victim Name / Nama Korban Yongke Mamangke
Responsible for the incident
are Kompol Irawan Setyono
yg bertanggungjawab di area
kejadian
Accident Category / LTI FA MTI PD (Property Damage) Enviro. Incident
Jenis Kecelakaan
Pada hari ini telah terjadi Kecelakaan di JL. MT Haryono Kota Balikpapan
Provinsi Kalimantan timur.

1. 12.35 – 02.30 Jam istirahat

Brief Description/ 2. 12.36 – 12.37 korban menyebrang jalan untuk pulang
Deskripsi singkat kejadian: 3. 12.37 – 12.39 truk melaju kencang dari arah simpang Wika
4. 12.40 – 12.41 truk mencoba untuk menyalakan klakson pada korban
5. 12.41 truk menyenggol korban sehingga korban tersungkur lalu
terlindas oleh truk
6. 13.00 – 15.00 Team investigasi
Injury/Damage
1. Korban Jiwa
Cedera/Kerusakan:
Estimate Value
$. Rp. 65,000,000.-
Perkiraan Biaya
What the immediate action 1. Memanggil ambulans
has been taken to control the 2. Melapor polisi
Hazard / Incident 3. Evakuasi korban
Tindakan apa saja yang telah 4. Olah TKP
dilakukan untuk menanggulangi
5. Mengamankan area kejadian
bahaya/Insiden
Probable Basic Causes 1. Truk melaju dengan kecepatan tinggi
Kemungkinan Penyebab Dasar 2. Menyebrang tidak pada tempatnya
3. Korban memiliki penyakit stroke sehingga memiliki pendengaran
yang kurang baik serta jalan yang kurang baik pula
4. Menunggu hasil Investigasi ?
Probable Immediate 1. Kelalaian pengendara truk
Causes 2. Menunggu hasil Investigasi
Kemungkinan Penyebab
Langsung
Reported by/ Petugas Investigasi
Dilaporkan oleh Mr.Andi Baso Mattola KKK

Photo/Sketsa: Yes/Ada No/Tidak Ada.

 INCIDENT NOTIFICATION
(Preliminary Information)

Attached Pictures / Lampirkan foto-foto

Foto 1 Posisi Jalan Sket panorama

1. Blind Spot
2. Posisi Truk Melaju Turun
3. Posisi Korban saat mau menyebrang
4. - Posisi Truk Menjak dengan kecepatan Tinggi dan Menabrak Korban Hingga Tewas
- Tim TKP
- Tim Investigasi
- Area Kejadian
- Jalan yang padat