CONSORTIUm

MUM

LAPORAN
EMERGENCY
EVACUATION DRILL
CONFINED SPACE ENTRY
KAMIS 22 OKTOBER 2020
PT. SWADAYA CIPTA CIVIL WORK &
BUILDING PACKAGE 2
 CONSORTIUm
MUM

LAPORAN EMERGENCY RESPONSE DRILL

TOPIK Simulasi Emergency Response (Confined Space Entry with

Tripod)
HARI & TANGGAL Kamis 22 Oktober 2020
LOKASI GPF Holding Pit 580 Area – JTB Project
Skenario Secara Umum
Pada saat pekerjaan ruang terbatas pembongkaran scaffolding di dalam ruangan bangunan Holding Pit,
seorang skill scaffolder mengalami pusing lemas setelah itu rekan kerja nya terdekat membantu IP dan
menyampaikan ke supervisor agar IP dapat dievakuasi menuju ambulance dan klinik
1. Melatih kesiapan di lapangan Tim ERT SWC & RJJ Area GPF
2. Melatih alur komunikasi Team ERT SWC & RJJ dan Team Medis
3. Melatih pengetahuan dan respon pekerja SWC terhadap keadaan darurat
4. Menguji pemahaman dan implementasi dari peran dan tugas setiap tim SWC yang terlibat,
5. Melihat kesiapan team medis SWC & RJJ dalam melakukan response Awal dan proses Medevac.
TUJUAN DRILL
6. Memahami alur kegawatdaruratan SWC & RJJ dengan pusat alarm sebagai asistensi evakuasi
medis.
7. Mengetahui masalah-masalah dan hambatan-hambatan yang terjadi pada saat proses evakuasi
medis.

 Skenario drill
 Daftar Hadir
 Drill time table
PERSIAPAN  Incident Command System Organization Chart
 Nomor kontak Emergency
 Persiapan Alat: Handy Talkie,Handphone,Mobil Ambulance, Responder bag,
 First Aider dan Stretcher Team / ERT RJJ
IDENTIFIKASI  Safety Briefing kepada team role player
BAHAYA
PESERTA DRILL  First Aider dan Stretcher team / ERT RJJ
ROLE PLAYER  PEPC IC Commander GPF: Kholid Zam Zam
 PEPC On Scene Commander GPF: Irvan Nurdhianto/ Wahyudi
 RJJ IC Commander GPF: Sabilal Arief
 RJJ On Scene Commander GPF: Agung Hari
 RJJ Koordinator Perencanaan: Agus Oka Yoedana
 RJJ Koordinator Evakuasi: Agus Basuki
 Site HSE RJJ: Arya Media / Hamsin
 Operation (Supervisor Area): Suwaji
 Security: Team Security SEKURINDO
 ERT RJJ sesuai dengan dilapangan
 Medical Team
o Site Doctor: dr. R. Pryambodo/dr. Makhsyi Baasalem
o Paramedic: Ibnue
o Driver Ambulance: Nardi
 PT. Swadaya Cipta
o Koordinator lapangan: Djoko Soebandono
o HSE Koordinator: Achmad Faishal
o Strecher Team SWC (5 orang) Kunjono, Khoirul Huda, Grati Prastiyo, Sariyat, Amron
 Injured Person: Firman (operator scaffolder)
 Dokumentasi: Amin L.S
 Timekeeper:
o Nanda Ozza D
 CONSORTIUm
MUM
 Observer
o PT. RJJ: Hamsin / Arya Media
o PT. PEPC: Dida

 Metode
 Menggunakan stretcher
 Menggunakan Fourpot/ Tripod

TIER 1
 Pada saat jam kerja pekerja melakukan aktifitas dismantle support scaffolding area ruang
terbatas Holding Pit GPF
 IP mengeluh lemas, dan tiba-tiba pusing
 Rekan Kerja (Operator scaffolder) berteriak meminta tolong dari dalam ruang terbatas
 Supervisor melihat IP dan segera menelpon ke Kontak Emergency.
 On Scene Commander RJJ (Agung Hari) melapor ke Inciden Commander RJJ (Sabilal)serta
berkoordinasi kepada Koordinator Perencanaan/HSE (Agus Oka).
 Koordinator Perencanaanmeminta bantuan Tim Medis dan mengarahkan ke tempat kejadian.
 Team Gas Test RJJ melakukan pengechekan kondisi kadar udara dengan menggunakan gas
tester
 Team Streacher masuk ke dalam lubang setelah dinyatakan aman dan telah melakukan
pengechekan gast test
 On Scene Commander RJJ (Agung Hari) melapor ke IC Commander RJJ (Sabilal) dan pararel ke
On Scene Commander PEPC (Dany Penturi) dan menyampaikan keadaan terkini, tindakan yang
dilakukan dan kemungkinan bantuan tambahan.
 IC Commander RJJ (Sabilal) melaporkan IC Commander PEPC (Kholid Zamzam) dan
menyampaikan keadaan terkini, tindakan yang dilakukan dan kemungkinan bantuan tambahan.
DETAIL
 Paramedik beserta kelengkapan medis datang ke tempat kejadian menggunakan ambulance,
SKENARIO
melakukan penilaian awaldan memberikan pertolongan pertama.
 Ambulance standby dengan posisi brankar diluar kendaraan.
 IP dievakuasi di angkut masuk ke kendaraan.
 Site Dokter menginstruksikan agar IP dibawa ke klinik untuk penanganan lebih lanjut.
 IP sampai di klinik dan diperiksa oleh Site Dokter
 Site Dokter melaporkan kepada Koord. Perencanaan (Agus Oka) bahwa Korban keadaanya
sudah ditangani di Klinik GPF tanpa penanganan lebih lanjut dan selanjutnya IP akan di monitor
di klinik.
 Koord. Perencanaan melapor ke OSC RJJ (Agung Hari) tentang update kondisi IP berdasarkan
laporan dari Site Dokter.
 OSC RJJ (Agung Hari) melaporkan update kondisi IP berdasarkan laporan dari Site Dokter
kepada IC Commander RJJ (Sabilal) parallel kepada OSC PEPC (Wahyudi) dan selanjutnya IP akan
di monitor di klinik.
 IC Commander RJJ (Sabilal) melaporkan update kondisi IP berdasarkan laporan dari Site Dokter
kepada IC Commander PEPC (Iwan Hamzah) dan selanjutnya IP akan di monitor di klinik.
 Debriefing.
 SELESAI - End of Drill.
 CONSORTIUm
MUM

TIMELINE EMERGENCY EVACUATION DRILL

NO START DESCRIPTION REMARK

TIMELINE
1 10..00 Scaffolder sedang melakukan pembongkaran support scaffolding
2 10.01 Pekerja tersebut mengeluh pusing dan lemas kepada teman nya
(saksi)
3 10.02 Saksi menghubungi supervisor melaporkan keadaan IP
4 10.03 Supervisor menghubungi No. Emergency GPF
5 10.04 Saksi menyiapkan team streacher selagi menunggu ambulance
6 10.05 Ambulance datang
7 10.07 Tim ERT RJJ melakukan gas test dari ruang terbatas
8 10.15 Tim ERT SWC mengeluarkan IP dari ruang terbatas
9 10.17 Tim ERT meletakan IP ditempat aman dan membuka sedikit baju IP
10 10.21 Penangan IP oleh tim medic RJJ
11 10.30 IP masuk dalam ambulance
12 10.35 IP sampai di klinik
13 10.36 IP dilakukan penanganan di klinik
14 10.41 IP dinyatakan dalam keadaan stabil karena hypoxia
15 10.44 IP dinyatakan sembuh dan dapat bekerja kembali
16 10.45 Drill ditutup
 CONSORTIUm
MUM
LAMPIRAN 2
TIME TABLE DRILL
Pada saat pekerjaan pembongkaran support scaffolding seorang pekerja mengalami lemas dan pusing
IP : Drill...drilll...drilll tolong kepalaku pusing penglihatanku gelap, aku merasa lemas
Saksi : Ada apa? Sambil mendekati IP yang masih dalam keadaan lemas dan mengambil HP
10.00 – 10.05 menelepon nomer Emergency RJJ.
Drill... drill….lapor pak nama saya Suwaji spv area melaporkan ada pekerja mengalami
pusing dan lemas dalam ruangan terbatas
Nama: Firman
Usia : 26 Tahun
Jabatan : Operator scaffolder
Kondisi IP dalam keadaan pusing dan lemas didalam ruangan terbatas Holding Pit area
GPF
Segera minta tolong.

Kontak Emergensi RJJ : Baik laporan kami terima dan akan saya teruskan ke On Scene Commander (OSC) RJJ,
sekarang jangan panik dan tenangkan IP.

Kontak Emergency RJJ : (Melapor ke OSC RJJ)

10.02 – 10.03 Drill...drill... drilll lapor pak ada kejadian darurat, pekerja dalam keadaan puising dan
lemas dalam ruangan terbatas

Nama: Firman
Usia : 26 Tahun
Jabatan : Operator scaffolder
Kondisi IP dalam keadaan pusing dan lemas didalam ruangan terbatas Holding Pit area
GPF
kami membutuhkan pertolongan tim Medis.

OSC RJJ : Baik pak saya teruskan kepada KORDINATOR PERENCANAAN RJJ untuk mengaktifkan
TEAM TANGGAP DARURAT dan segera menuju ke TKP
OSC RJJ : (Menghubungi Koord. PERENCANAAN RJJ)
10.03 – 10.03 Drill...drill… drilll telah terjadi insiden di area GPF dalam ruangan terbatas Holding Pit,
pekerja pusing dan lemas
IP bernama Firman
Jabatan operator scaffolder
Usia 26 Tahun
IP kondisi dalam keadaan pusing dan lemas
segera aktifkan TEAM MEDIS untuk melakukan penanganan dan TEAM EVAKUASI untuk
sterilisasi area.

Kordinator Perencanaan RJJ
10.03 – 10.04
: Baik Pak segera saya aktifkan TEAM MEDIS
(Menghubungi SITE DOKTER)
Drill...drill… drilll telah terjadi insident di area GPF holding pit, , Pekerja pusing dan
lemas dalam ruangan terbatas
IP bernama Firman
Jabatan operator scaffolder
Usia 26 Tahun
IP kondisi dalam keadaan pusing dan lemas
segera aktifkan TEAM MEDIS untuk melakukan penanganan dan TEAM EVAKUASI RJJ
 CONSORTIUm
MUM
untuk sterilisasi area.

Kordinator Perencanaan RJJ : (Menghubungi TEAM EVAKUASI RJJ)

Drill.... Drill segera ke area holding pit ada insiden pekerja Pusing dan lemas di dalam
ruangan terbatas , segera lakukan evakuasi dan lakukan sterilisasi area.

OSC RJJ : (Menghubungi OSC PEPC)

10.05 – 10.05 Drill...drill… drilll telah terjadi insiden di area dalam ruangan terbatas , pekerja pusing
dan lemas di holding pit
IP bernama Firman
Jabatan Painter
Usia 26 tahun
IP kondisi dalam keadaan pusing dan lemas
Saat ini TEAM MEDIS sudah menuju tempat kejadian untuk melakukan penanganan dan
TEAM EVAKUASI sedang mensterilisasi area.
Mohon standby untuk tindakan dan kebutuhan tambahan.

OSC RJJ : (Menghubungi IC Commander RJJ)

Drill...drill… drilll telah terjadi insiden di area holding pit, pekerja pusing dan lemas di
dalam ruangan terbatas
IP bernama Firman
Jabatan Operator scaffolding
Usia 26 tahun
IP kondisi dalam keadaan pusing dan lemas
Saat ini TEAM MEDIS sudah menuju tempat kejadian untuk melakukan penanganan dan
TEAM EVAKUASI sedang mensterilisasi area.

Paramedic : (Lapor kepada Site Dokter)

10.05 – 10.10 IP bernama Firman
Jabatan Operator scaffolding
Usia 26 tahun
IP kondisi dalam keadaan pusing dan lemas

Site Dokter RJJ : Segera naikkan ke ambulance dan bawa ke klinik site (tier 1)

Site Dokter : (Melapor kepada KORDINATOR PERENCANAAN)

10.05 – 10.06 Drill..drill IP
IP bernama Firman
Jabatan Operator Scaffolding
Usia 26 tahun
sudah ditangani dilokasi, dan akan dibawa keklinik untuk penanganan lebih lanjut
Kordinator Perencanaan : Baik terima kasih
Kordinator Perencanaan : (Melapor kepada OSC RJJ)
10.11– 10.12 Drill....drill… drilll IP sedang di bawa di klinik site oleh dokter dan saat ini IP dalam
kondisi stabil, dan cukup mendapatkan perawatan di area Klinik GPF
OSC RJJ : Baik terimakasih atas penanganan dan kerjasamanya
Site Dokter : (Melapor ke KOORDINATOR PERENCAAN)
10.14 – 10.36 Drill…drill… drilll , IP sudah Mendapatkan tindakan di Klinik GPF keadaan korban sudah
cukup stabil di ruangan klinik site GPF
Kordinator Perencanaan : Baik terima kasih.
 CONSORTIUm
MUM
Kordinator Perencanaan : (Melapor kepada OSC RJJ)
10.30 – 10.36 Drill....drill… drilll , IP sudah Mendapatkan tindakan di Klinik GPF keadaan korban
sudah cukup stabil di ruangan klinik site GPF
OSC RJJ : (Laporan ke ICC Commander RJJ)
IP bernama Firman
10.37– 10.37 Jabatan Operator scaffolding
Usia 26 tahun
IP sudah Mendapatkan tindakan di Klinik site GPF keadaan korban sudah cukup stabil di
ruangan klinik GPF mulai membaik
SITE DOCTOR (Laporan kepada coordinator perencanaan RJJ)
10.37 – 10.44 Drill....drill… drilll , IP sudah Mendapatkan tindakan di Klinik GPF keadaan korban
sudah cukup stabil dan boleh bekerja

IC Commander RJJ : (Laporan ke ICC Commander PEPC)

10. 45 Drill...drill… drilll update kondisi IP
IP bernama Firman
Jabatan Operator scaffolding
Usia 26 tahun
IP sudah Mendapatkan tindakan di Klinik site GPF keadaan korban sudah cukup stabil di
ruangan klinik GPF mulai membaik
Dengan ini drill kami nyatakan selesai
TERIMAKASIH.
 CONSORTIUm
MUM

EVALUASI PELAKSANAAN SIMULASI EMERGENCY EVACUATION

N FINDING IMPROVEMEN ACTION TARGET PIC STATUS REMARK

O T ITEM

1 Monitoring Persiapan tim Melakukan 22 SWC (Close)

Papan CSE rescue jika update Oktober
tidak sesuai terjadi keadaan papan
personil yang darurat di monitoring
masuk di dalam lokasi control CSE
ruang CSE
terbatas

2. Komunikasi Persiapan Refresh 23 SWC (Close)

saat flagman komunikasi training ke Oktober
mengarahkan antara flagman personil
arah dengan driver flagman
ambulance ambulance yang
dari TKP bertugas
menuju klinik

Bojonegoro, 23 Oktober 2020

Disiapkan oleh Ditinjau oleh Diketahui oleh Mengetahui

Achmad Faishal Agus Oka Yoedana Zerry Arkansyah Wahyudi

HSE Coordinator Chief HSE RJJ GSI RJJ Site Lead PEPC

LAMPIRAN 1
 CONSORTIUm
MUM

DOKUMENTASI PELAKSANAAN DRILL

NO DOKUMENTASI NO DOKUMENTASI
1 2

3 4

5 6
 CONSORTIUm
MUM

7 8

9 10

1 12
1

LAMPIRAN 3
 CONSORTIUm
MUM

DIAGRAM ALUR TANGGAP DARURAT MEDIS

KECELAKAAN TERJADI

SAKSI MENGHUBUNGI NOMER

EMERGENCY RJJ DAN
MELAPORKAN INSIDEN

PENGAWAS MELAPOR KE OSC

OSC CEK LAPANGAN DAN MEMANGGIL

PARAMEDIC DAN AMBULANCE

PARAMEDIC DAN AMBULANCE

MERESPON PANGGILAN DARURAT
(Datang ketempat kejadian)

PARAMEDIC MENSTABILKAN
KORBAN
(Paramedic melapor ke dokter)

TIDAK  RS DI BOJONEGORO
KORBAN ISTIRAHAT APAKAH KORBAN
 RS MUHAMMADIYAH
DAN BISA KEMBALI PERLU DI RUJUK..?
KALITIDU ( 0353
BEKERJA
1511731 )
 RS.AISYIYAH
YA BOJONEGORO (0353
1881748)
-KORBAN DI RUJUK KE RS
 RS.SURABAYA
-PARAMEDIC MELAKUKAN
 RS.MITRA KELUARGA
STABILISASI LANJUTAN
SURABAYA(031
KE KORBAN
117345333)

LAMPIRAN 4

DIAGRAM ALUR NOTIFIKASI KEJADIAN

 CONSORTIUm
MUM

INSIDEN TERJADI
( di area Holding Pit )

SAKSI MEMBERITAHU
PENGAWAS/HSE KEMUDIAN
MENGHUBUNGI NOMOR
EMERGENCY RJJ

PENGAWAS / HSE MENGINFOKAN

OSC KONTRAKTOR

MELAKUKAN TINDAKAN LEBIH

LANJUT SESUAI KONDISI
KEADAAN DARURAT KEADAAN
DARURAT

LAMPIRAN 5
 CONSORTIUm
MUM

DIAGRAM ALUR EMERGENCY PT.SWADAYA CIPTA

EMERGENCY

SUPERVISOR

Suwaji ( 082332476065 )

HSE COORDINATOR SWACIP

FAISHAL (082131431740)
HSSE COORDINATOR RJJ
EMERGENCY RESPONSE RJJ
AGUS OKA (08117813882)
081113003824

CONSTRUCTION MANAGER
HERMAWAN (081320419841)

FIRST AID Fire Response SPILL RESPONSE

NANDA ( 082257147633 ) WINARDI (085215517786) AMIN L.S (082313780483)

EVAKUASI

FINISH

YANG WAJIB DI HUBUNGI =

LAPOR KEMBALI =

APABILA DI PERLUKAN =