No.

Dokumen :
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 1 dari 10

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

Kecelakaan Kerja Bukan Kecelakaan Kerja

Kategori Kecelakaan :
Mati Cidera / Sakit Kerusakan aktiva Kerugian produksi
Kerusakan lingkungan hidup Near miss

Klasifikasi bila terjadi cidera :

LTI, Jumlah hari hilang : [-] hari RDI MTI FAI

Tanggal Kejadian : 13 November 2021 Waktu Kejadian : 17.00 WIB

Kapan :
Hari : Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu

Dimana : Pit 1 Timur

Siapa : Saipul Anwar

Orang yang terlibat dalam kecelakaan :
N Perusahan /
Nama Jabatan Umur Masa Kerja L/P Negara
o Departemen
1 Maysandri Driver DT PBT L Indonesia
2
Saksi – Saksi :
N Saksi Saksi Perusahan /
Nama Jabatan L/P Negara
o Mata Situasi Departemen
1
2
3

Apa yang terjadi : [waktu, siapa / alat, sedang apa, dari / di / ke, terjadi apa, kenapa, mengakibatkan
apa]
Pada tanggal 13 november 2021, unit PBT 005 di operasikan oleh sdr Maysandri, berangkat dari
rumah sekitar pukul 05.00 wib langsung menuju parkiran pos Bangko, menaiki bus 04, setelah sampai
di Parkiran 1 timur, pada pukul 05.45 wib langsung mengikuti P5M dari pengawas yaitu Pak Saipul
( SPV Produksi) setelah selesai langsung berangkat untuk start loading di exca 3034 di pit 1 timur dan
menyelesaikan sampai pada ritase ke 4. namun sepulang front loading untuk retase ke 5 karna posisi
front menurun lalu menanjak ( kondisi jalan menuju front Cekung ) saat posisi unit manuver mundur
untuk isi muatan setelah unit 43, tiba -tiba unit 005 kopling atau pedal clut los dan transmisi tidak bisa
masuk, karena posisi unit saat hendak manuver adalah posisi melintang mengakibatkan mengganggu
operasional unit lainnya mengingat front loading ada 2 fleet yaitu exca 06 ( milik PT AU) dan 3034
( milik PT Madani) setelah kejadian YBS memeriksa unit apakah terjadi kebocoran atau tidak dan
ternyata tidak ada. Setelah memeriksa ybs langsung menghubungi Pengawas ( Pak Saipul) untuk
menginformasikan bahwa unit 005 Mengalami kerusakan ( breakdown) setelah pengawas tiba di
front loading dengan meminta bantuan excavator 3034 maka unit dipindahkan ke tempat yang lebih
aman agar tidak menghalangi unit lain untuk operasi dan memberikan informasi ke Departemn Plant
terkait kerusakan unit agar segera bisa ditindaklanjuti, setelah itu sdr Maysandri diinstruksikan
pengawas agar menunggu diparkiran Pit 1 timur ( parkiran Kamas). Pada pukul 10.00 wib unit
 No. Dokumen :
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 2 dari 10

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

005 dinyatakan BD dan telah tercatat di dispatch dan juga Departement plant. Setelah mekanik
mendapat info terkait status unit maka Sdr Irwan ( foreman Mekanik ) menginstruksikan Sdr Marta
( mekanik PBT) untuk memeriksa kerusakan unit. pada jam 11.30 sdr Marta melaporkan ke sdr Irwan
terkait kerusakan unit yaitu discluth. berhubung karena memasuki jam istirahat maka mekanik dan
tim istirahat sampai pada pukul 13.00 wib. pada saat yang bersamaan unit LV di workshop tidak ada
ditempat (dikarenakan adanya meeting wekklydi office Muara enim) sehingga menyebabkan mekanik
tidak bisa langsung gerak untu perbaikan unit 005 dan sembari menunggu mekanik mengerjakan unit
yang mengalami kerusakan pada unit lain yang berada di workshop( unit sany, Kamas dan SKT).
Tepat pada pukul 15.30 wib Unit LV 707 tiba di ws bangko dan sdr Marta dan team langsung
berangkat ke lokasi 005 dan memperbaiki unit. perbaikan selesai pada pukul 16.00 wib karena lokasi
perbaikan signal sangat minim maka mekanik dan team menuju ws bangko dan membuat
pemberitahuan di group whatshap mekanik pada pukul 16.17 wib unit PBT 005 RFU ( Ready for Use)
setelah mendapat pemberitahuan bahwa unit telah diperbaiki maka sdr irwan memberitahukan di
group whatshap bahwa unit 005 RFU pada pukul 16.37 wib. setelah mengetahui unit 005 RFU maka
sdr Saipul langsung memeriksa unit ke pit 1 timur dan sempat melihat kalau lampu hazard masih
hidup dan masih terpasang trafficone kedaan sudah mulai gerimis tanpa mengevakuasi unit karena
berpikir unit aman dan akan di pendingkan ke Shif 2 (malam). pada jam 16.40 hujan semakin deras
Sdr Saipul memutuskan untuk menjemput operator yang ada di Pit E. pada pukul 19.50 wib Sdr
Lukam( Superintendent Produksi) mendapat informasi dari sdr Panto ( spv Produksi PBT) Shif 2
malam bahwa unit 005 telah tenggelam di mine out seam B1 Pit 1 Timur dengan kondisi unit tidak
terllihat lagi atau tertutupi oleh air. setelah diadakan pemeriksaan ke tempat kejadian ditemukan
tanggul Sump sekatan Pit 1 Timur jebol yang mengakibatkan debit air sangat deras dan dengan cepat
menenggelamkan unit 005.
Fakta Temuan di Lokasi :
1. kondisi cuaca hujan
2. kondisi front loading lebih rendah dari sump Pit 1 Timur
3. unit telah tenggelam di mine out Seam B1
4. Operator tidak ada didalam unit karena memang unit sebelumnya berstatus breakdown sebelumnya
 No. Dokumen :
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 3 dari 10

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

FOTO KEJADIAN

Investigasi dimulai Tanggal : 14/11/2021 Jam : 07.00 WIB Level Severity :

Critical High
Investigasi selesai Tanggal : 14/11/2021 Jam : 15.00 WIB Moderate Low Negligible

TEAM INVESTIGATOR
Tim Investigator Nama Jabatan Tanggal
Investigator 1 Jaya Sinaga Spv HSE 14/11/2021
Investigator 2 Lukman B SPT Produksi 14/11/2021
Investigator 3 Rangga SO SBS 14/11/2021
Investigator 4 Ariek SO SBS 14/11/2021
 No. Dokumen :
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 4 dari 10

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

Investigator 5 Ponidi GL SBS 14/11/2021

Investigator 6

Investigator
Mengapa bisa terjadi :

I : PENYEBAB LANGSUNG
TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN
1. Lokasi front loading lebih rendah dari pada posisi
Sump pit timur
1. Tidak langsung mengevakuasi unit yang 2. Pesawat radio terlalu crowded sehinnga tidak
mengalami kerusakan ketempat yang lebih aman terdengar ketika ada pemberitahuan untuk evakuasi unit
2. Tidak mengidentifikasi dengan cermat terkait dari front loading
ancaman hujan 3. Jarak antara Pit 1 Timur dan Pit E cukup jauh sehingga
cukup memakan waktu

II : PENYEBAB DASAR
FAKTOR PRIBADI FAKTOR PEKERJAAN
1. Kurang Koordinasi 1. Terbaginya konsentrasi pengawas karena area kerja yang
2. Pengambilan keputusan yang salah diawas terbagi dua yaitu Pit 1 dan juga Pit E Bangko
3. Gagal mengamankan
4. Gagal mengidentifikasi bahaya disekitar
area kerja
5. Motivasi yang salah

Berapa :
Rp. (continue) Rp. (continue)
Biaya Langsung Estimasi Biaya tidak Langsung
,- ,-
(Continue)
Jumlah Tumpahan Liter Lama Break Down
Hari

Apa rencana tindakan pencegahan yang akan dilakukan (Action Plan)

N Tindakan yang akan dilakukan Penanggung Jawab Target
o
 No. Dokumen :
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 5 dari 10

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

1 Mengevakuasi Unit PBR 005 maksimal 1x 24 jam SBS-PBT 16-11-2021

Menambahkan mesin pompa untuk percepatan
2 SBS continue
pengeringan air di Mine out Seam B1
Melakukan Re-call kepada seluruh karyawan
3 PBT 21-11-2021
terkait insiden 005
Mewajibkan unit yang breakdown diluar workshop
4 ( front, dumpinga, Hauling) adalah prioritas utama PBT 21-11-2021
dan wajib evakuasi
Mewajibakan keseluruh pengawas apabila cuaca
5 mendung dan atau gerimis harus menginstruksikan SBS-PBT Setiap hari kerja
stop operasi dan mengambil posisi aman
Apabila ada unit yang masih parkir atau terjebak di
lokasi saat hujan maka diwajibkan evakuasi walau
6 SBS-PBT Setiap hari kerja
tanpa ada pengawas pemilik alat yang berada
ditempat demi menghindarai kejadian yang sama.
Membangun komunikasi dan koordinasi yang baik
7 SBS-PBT Setiap hari kerja
dan benar sesama pengawas dilapangan
Memberikan sanksi yang sesuai kepada pengawas
8 dan karyawan yang terlibat terkait insiden PBT 21-11-2021
tenggelamnya PBT 005

Analisa Kecelakaan
Tindakan tidak aman :
01. mengoperasikan alat tanpa izin
02. tidak memperingatkan
03. tidak mengamankan
04. bergerak pada kecepatan tidak sesuai
05. membuat alat keselamatan tidak berfungsi
06. melepaskan alat keselamatan
07. memakai alat yang rusak
08. memakai alat yang tidak sesuai
09. tidak memakai alat pelindung diri dengan
benar
10. pemuatan tidak benar
11. menempatkan tidak benar
12. cara mengangkat yang salah
13. posisi tubuh yang salah saat bekerja
14. memperbaiki kendaraan yang sedang
hidup
15. bersenda gurau
16. bekerja dalam pengaruh obat dan alkohol
17. lain-lain beriringan terlalu
dekat ..................................................
Faktor pribadi :
01. kurang pengetahuan rambu-rambu
02. kurang keterampilan/pengalaman
Kondisi tidak aman :
01. kondisi jalan basah dan licin
02. kondisi jalan berdebu
03. alat pelindung tidak memadai
04. alat, perkakas, barang yang telah rusak
05. ruang kerja yang sempit
06. tidak terdapat sistem peringatan bahaya
07. terdapat bahaya kebakaran dan ledakan
08. berantakan, tidak rapi dan tidak bersih
09. lingkungan kerja yang berbahaya kerena terdapat
gas, debu,aroma, uap, dll
10. terpapar suara bising
11. terpapar sinar radiasi
12. terpapar suhu yang rendah atau tinggi
13. penerangan yang kurang atau terlalu terang
14. ventilasi udara tidak baik
15. banyak matrial keras yang tidak terduga
16. lain-lain
Lokasi front loading lebih rendah daripada sump Pit
1 timur
Faktor pekerjaan :
01. kurang pengawasan
02. rancangan rekayasa yang tidak memadai
 No. Dokumen :
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 6 dari 10

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

03. motivasi menurun, kurang termotivasi 03. pengadaan/pembelian yang tidak memadai
04. cacat fisik 04. pemeliharaan yang buruk
05. catat mental 05. peralatan dan perkakas yang tidak memadai
06. kelelahan 06. prosedur dan standar kerja yang kurang
07. ganguan jiwa 07. usang, lapuk, aus
08. lain-lain, Kurang koordinasi 08. komunikasi vertikal antara pengawas dan pekerja
tidak memadai
09. lain-lain . terbaginya konsentrasi pengawas karena
ada dua daerah yang diawasi
Bentuk kontak : Kontak dengan : Kurangnya program control :
menabrak arus listrik leadership & pemberian alat
ditabrak panas pelindung
administration
terjebak didalam dingin pemeriksaan kesehatan
management training
tersandung radiasi sistem evaluasi
inspeksi terencana
terjepit zat asam program
analisa pekerjaan &
tergelincir suara bising pengendalian rekayasa
prosedur
jatuh di tempat bahan berbahaya komunikasi individu
investigasi pny.
jatuh dari ketinggian beracun pertemuan kelompok
kecelakaan
beban / tekanan material keras promosi umum
observasi pekerjaan
berlebihan lain-lain, Air sump penempatan pekerja
persiapan kondisi darurat
lain-lain ................... pembelian yang aman
buat peraturan
off-the-job safety
perusahaan
lain-lain ...................
menganalisa kecelakaan
pelatihan keterampilan
Pekerja
Bentuk cidera : Bagian tubuh yang cidera :
memar / terbakar kepala / lengan atas tulang kering
keseleo pingsan tengkorak pergelangan kaki
retak tulang terkilir mata tangan paha
luka lecet/ iris luka dalam hidung dada lutut
kelumpuhan benda asing telinga tulang rusuk betis
saraf pusat bahan kimia mulut/gigi punggung pergelangan kaki
keracunan lain-lain ..... leher perut telapak kaki
gores / abrasi selangka tangan jari kaki
dipotong bahu jari tangan jempol kaki
lengan jempol tangan kelamin
siku pinggang lain-lain ...............

Menurut area tempat kejadian : Menurut jenis kejadian : Menurut tingkat

usia
mine pit magazine area Traffic / transportation 20 – 25 tahun
hauling road washing plant Fire / explosion 26 – 30 tahun
access road port site Operational [ob, dumping, tarik, 30 – 35 tahun
public road workshop / angkut gali/muat, dozing, 35 > tahun
crushing plant warehouse mengangkat, parkir]
settling pond office Industrious [maintenance,
 No. Dokumen :
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 7 dari 10

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

camp site construction]

lain-lain ......... Disaster [gempa bumi, banjir, angin
topan, puting beliung, longsor,
gunung berapi, petir]
Lain-lain ...................
Menurut masa Menurut Menurut peralatan : Menurut rentang
kerja : jabatan : waktu kejadian:
< 1 tahun Div. Head light vehicle motor grader 00:00-01:00
1 – 3 tahun Dept. head light truck fuel truck 01:00-02:00
4 – 5 tahun Sec. Head dump truck fire truck 02:00-03:00
6 – 10 tahun Supervisor truck trailer water truck 03:00-04:00
10 > tahun Foreman low-bad trailer bus/ manhaul 04:00-05:00
Operator heavy duty minibus 05:00-06:00
Driver truck hiab truck 06:00-07:00
Mekanik articulate truck crane 07:00-08:00
Helper excavator forklift 08:00-09:00
Lain-lain .... loader/Dozer tool carrier 09:00-10:00
shovel mini tractor 10:00-11:00
compactor scraper 11:00-12:00
service truck drill machine 12:00-13:00
mobile mixing lain-lain 13:00-14:00
Unit sarana LV ......... 14:00-15:00
15:00-16:00
16:00-17:00
17:00-18:00
18:00-19:00
19:00-20:00
20:00-21:00
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00-24:00
Kondisi lingkungan kerja pada saat kejadian : Alat pelindung yang tidak
memadai :
Cuaca : cerah, hujan, berawan, gelap,
angin kencang lain-lain ................... kepala, kaki, badan,
mata, telinga, tangan,
Permukaan : kering, basah, kasar, halus, safety belt lain-lain ...................
licin lain-lain ...................

CATATAN KEPEGAWAIAN
1. Jam kerja sehari : 11 jam

2. Tanggal off terakhir : 8 November 2021

3. Jumlah cuti setahun : 5 kali

 No. Dokumen :
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 8 dari 10

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

4. Jumlah hari waktu cuti : 14 hari

5. Cuti terakhir : 17 Oktober 2021

6. Cuti berikut : 29 Desember 2021

7. Apakah pernah melakukan pelanggaran sebelumnya tidak / ya, kapan :

[........./........./...........]

Berupa :

8. Apakah pernah terlibat dalam kecelakaan sebelumya tidak / ya, kapan :

[........./........./...........]

Apa yang terjadi :

9. Apakah pernah mendapat surat peringat tertulis tidak / ya, kapan :

[........./........./...........]

Penyebab :

Melanggar :

SCAN SIB

MEDICAL SECTION
 No. Dokumen :
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 9 dari 10

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

Transportasi dengan Ambulance :

Masuk Klinik : Ya Tidak
Ya Tidak
Dirawat oleh klinik : Ya Tidak Nama Dokter / Paramedis yang merawat :
Rincian perawatan yang diberikan oleh Klinik :

Dirujuk ke rumah sakit : Ya Tidak Nama Rumah Sakit :

Tanggal :
Rincian perawatan yang diberikan oleh Rumah Sakit :

Langsung kembali bekerja : Selanjutnya istirahat / dirawat dirumah :

Ya Tidak Ya Tidak
Perkiraan tanggal kembali bekerja :
Klasifikasi Cidera : FAI, MTI, RDI, LTI
NOTIFIKASI KECELAKAAN
Kepada Ya Tidak Melalui Apa Tanggal Jam
Verbal, Letter, Phone, Fax,
Project Manager
Email
Verbal, Letter, Phone, Fax,
HSE Dept. Head
Email
Verbal, Letter, Phone, Fax,
HSE Section Head
Email
Verbal, Letter, Phone, Fax,
Direksi
Email
Verbal, Letter, Phone, Fax,
Divisi HR
Email
Verbal, Letter, Phone, Fax,
Dept. Terkait
Email
Verbal, Letter, Phone, Fax,
Lain-lain .................
Email

TANDA TANGAN INVESTIGATOR

Prepared Prepared Prepared Prepared Prepared
Prepared by, Prepared by,
by, by, by, by by

Tanda
Tangan

Nama Jaya Sinaga Lukman B Rangga Ariek

Jabatan Spv HSE SPT produksi HSE HSE
Officer Officer
 No. Dokumen :
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 10 dari 10

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

Dept. /
HSE Produksi HSE HSE
Divisi
Perusahaan PBT PBT SBS SBS

FORMAT LAPORAN BERDASARKAN :

Lampiran III. Peraturan Menteri Tenaga Kerja
Nomor : 03/MEN/TAHUN 1998
Tanggal 26 Februari 1998