No.

Dokumen : SMS-HSE-DOK 01
LAPORAN KECELAKAAN KERJA
No.Laporan : KK 01 / 07 /
PT. SUKSES MANTAP SEJAHTERA (ACCIDENT REPORT) Halaman : 1 dari 2 halaman

A. IDENTIFIKASI KECELAKAAN
Tanggal : 11-12-2017 KRONOLOGI KECELAKAAN
Waktu : 08:40 Lokasi kejadian di clarification tepatnya di bawah rotary
Lokasi : Clarification vacuum filter.
Kecelakaan Pada jam 08:30 Korban dengan nama Ahmadin sedang
JENIS KECELAKAAN melakukan pembersihan mud end flange pipe. Pembersihan
Menabrak Terjepit dilakukan dengan cara membuka flange, dan pada saat
Tertabrak Tersangkut membuka flange, banyak mud yang keluar dari pipa tsb.
Terperangkap Tertimbun Setelah selesai membuka flange, korban hendak pergi untuk
Terbentur / Terpukul Tergigit beristirahat. Korban berusaha menghindari tumpahan mud
Tergelincir Tenggelam yang berceceran diatas lantai dengan naik dan berjalan di
Jatuh dari ketinggian Jatuh dari ketinggian yg atas pipa mud tersebut. Pada saat berjalan di atas pipa,
V
yg sama berbeda korban terpleset dan jatuh dikarenakan kondisi pipa yg tidak
Kontak dengan (Arus Listrik, Suhu Panas, Suhu Dingin, rata dan licin.
Terpapar Radiasi, Bahan Kimia Berbahaya Korban terjatuh di atas plat pelindung mud pump dan
Lain - lain: mengenai punggung bagian bawah sehingga korban terluka
Terjatuh dari pipa setinggi kurang lebih 1,5 meter dan dan terkilir dibagian punggung bawah sebelah kiri.
mengenai plat pelindung mud (blotong) pump.
Korban langsung di bawa ke klinik di main office untuk di
obati. Setelah diperiksi, korban perlu istirahat dan
dibolehkan untuk pulang ke-rumah.

B. KERUGIAN
1. KERUGIAN PADA MANUSIA
CIDERA CEDERA CEDERA
TAK CEDERA V MENINGGAL / FATAL
RINGAN SEDANG BERAT
*) Tak Cedera (Tidak ada cedera dan tidak ada hilang hari kerja), Cedera Ringan (Mengalami cedera ringan/mendapat P3K tapi tidak ada
hilang hari kerja), Cedera Sedang (Mengalami cedera yang memerlukan pertolongan medis tapi adanya hilang hari kerja), Cedera Berat
(Mengalami cedera yang memerlukan pertolongan medis dan atau rujukan medis, cacat sementara dan adanya hilang hari kerja),
Meninggal/Fatal (Mengalami cacat permanen atau kematian).

Nama Korban Ahamadin Jenis Kelamin

Tanggal Lahir / Usia 27 Oktober 2017 / 22 tahun
Jabatan Operator Clari
Departemen Proses
Bila cedera / cacat,
anggota tubuh mana Luka lecet dibagian punggung bawah sebelah kiri.
yang terkena?
Penanganan Pengobatan di klinik ………. briefing di tempat kejadian oleh safety personil.

2. KERUGIAN ASET/MATERIAL/PROSES 3. KERUGIAN LINGKUNGAN

Akan dihitung oleh team Investigasi dan atau HSE Akan dihitung oleh team investigasi dan atau HSE
 No.Dokumen : SMS-HSE-DOK 01
LAPORAN KECELAKAAN KERJA
No.Laporan : KK 01 / 07 /
PT. SUKSES MANTAP SEJAHTERA (ACCIDENT REPORT) Halaman : 2 dari 2 halaman

C. INVESTIGASI KECELAKAAN
1. PENYEBAB LANGSUNG

1.1. Tindakan Tidak Aman (Unsafe Action) 1.2. Kondisi Tidak Aman (Unsafe Condition)

Tempat kerja yang kotor

Menggunakan jalan pintas.

2. PENYEBAB DASAR

2.1. Faktor Personal 2.2. Faktor Pekerjaan

Pekerja belum aware terhadap kondisi tempat kerja. Tidak melakukan prosedur cleaning setelah selesai pekerjaan.

3. ALAT / SUMBER YANG TERLIBAT PADA KECELAKAAN

Peralatan Kerja : - Benda bergerak : -

Mesin : - Bejana Tekan : -

Material : - Alat Listrik : -
Alat Berat : - Radiasi : -
Kendaraan : - Binatang : -

Lain-lain : Pipa mud dan plat pelindung mud Pump

4. KETERANGAN PENDUKUNG LAIN

D. RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN

No. Rencana Tindakan Target Waktu Wewenang
1. Membuat program training mengenai awarnes dan bahaya - HSE
menggunakan jalan pintas (shortcuts).
2. Menetapkan peraturan bagi team maintenance dan proses untuk - Maintenance /
melakukan cleaning setelah pekerjaan selesai. Proses

SAKSI-1 SAKSI-2 SAKSI-3 PETUGAS SAFETY

Nama: Mufran Nama: Nama: Nama:

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
 LAMPIRAN FOTO / GAMBAR PENDUKUNG

Tempat korban jalan di atas pipa Korban jatuh dan mengenai plat pelindung mud Pump

Mud Pipe yang sedang dibersihkan Mud pump lokasi jatoh korban

Kondisi memar dan luka di punggung bawah / pinggang Letak luka korban