ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK PADA Ibu.N

DENGAN DIAGNOSA MEDIS
HIPERTENSI
Disusun Oleh:
Hizam Zulfhi
1911102412042

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANATAN TIMUR
2020
I. Identitas Diri Klien Tanggal Pengkajian 30/03/2020

 Nama : Ibu.N  Pendidikan terakhir : S1

SKM
 Tempat/Tanggal lahir : 22
februari 1960
 Diagnosa Medis:-
 Jenis kelamin :
 Alamat:Jln. Binaraga RT.05
Muara Badak Ulu
Perempuan
 Umur : 60 tahun
 Status perkawinan :
menikah
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : Bugis
 Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :

 Nama : Bapak.M

 Alamat : Jl. Binaraga Rt.05 Muara Badak Ulu

 No. Telf. : 081250191672

 Hub. Dengan klien : Suami

 Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

 Pekerjaan saat ini : Klien mengatakan masih aktif sebagai PNS 

 Pekerjaan sebelumnya : PNS

 Sumber pendapatan : Klien mengatakan sumber pendapatannya saat ini berasal

dari anaknya dan uang pensiunan suaminya

 Kecukupan pendapatan : Cukup

 Aktivitas Rekreasi
 Hobi : Klien mengatakan hobinya adalah memasak dan membaca Buku
 Bepergian/wisata : Klien mengatakan jarang sekali pergi berwisata
 Keanggotaan organisasi : Klien mengikuti sebuah organisasi IRT di RT 05 (Sebagai Anggota)
 Lain-lain : Tidak ada
 Riwayat Keluarga
a. Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini keterangan

Ny.H Hidup Sehat

Ny.R Hidup Sehat
Tn.U Hidup Sehat
b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) :
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun
terakhir 
c. Kunjungan keluarga :
kakak dan adik sering berkunjung kerumah beliau, anak beserta keponakan juga
sering berkunjung kerumah untuk bercakap-cakap dan bermain dengan nenek
mereka. Tapi untuk sementara ini keluarga klien tidak berkunjung dikarenakan masih
ada wabah corona 19. (Klien tinggal bersama suami dan satu anaknya, anak nya
yang lain tinggal diluar kota)

 
 Pola Kebiasaan Sehari-hari

 Nutrisi

 Frekuensi makan : klien mengatakan makan 3x/hari terkadang lebih, klien makan 1 porsi

 Nafsu makan : Klien mengatakan selera makan baik dan tidak ada masalah

 Jenis makanan : Klien mengatakan jenis makanan yang dia konsumsi tiap hari seperti
Sayuran hijau, ayam,

tahu tempe dan ikan

 Kebiasaan sebelum makan: Tidak ada kebiasaan yang dilakukan pasien sebelum makan

 Makanan yg tidak disukai: Klien mmengatakan tidak menyukai makanan yang pahit dan
yang terasa hambar

 Alergi terhadap makanan: Klien mengatakan tidak mempunyai alergi pada makanan

 Pantangan makan : Klien mengatakan tidak boleh mengonsumsi asin dan manis

 Keluhan yang berhubungan dengan makan: Klien mengatakan tidak ada keluhan yang
berhubungan dengan makan
 Eliminasi
BAK
 Frekuensi dan waktu : Klien mengatakan frekuensi BAK sering,  (5-
6kali)
 Kebiasaan BAK pada malam hari : 1 x
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK: Klien mengatakan tidak
ada keluhan dalam BAK nya
 BAB
 Frekuensi dan waktu : 1x/hari, Klien mengatakan BAB di pagi hari
 Konsistensi: Lunak
 Keluhan yg berhubungan dengan BAB : Klien mengatakan tidak ada
keluhan dengan BAB nya
 Pengalamanmemakai laxantif/Pencahar : Klien mengatakan tidak
pernah memakai obat-obatan
untuk memperlancar BAB nya
 
 Personal Higiene
 Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi: Klien mengatakan mandi 2x/hari (pagi dan sore)
 Pemakaian sabun (ya): Klien mengatakan mandi menggunakan sabun batang
 Oral Higiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi: Klien mengatakan gosok gigi 2x/ hari (pagi
dan sore)
 Menggunakan pasta gigi: Klien mengatakan menggunakan pasta gigi
 Cuci Rambut
 Frekuensi
: klien mengatakan keramas 1 x/2 hari
 Penggunaan shampo (ya)
: klien mengatakan keramas menggunakan shampo
 Kuku dan Tangan
 Frekuensi gunting kuku
: 1 minggu 1x memotong kuku
 Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun
: Klien mengatakan sering mencuci tangan apabila habis dari luar rumah,
dari toilet dan jika setelah memegang benda-benda yang kotor
 Istirahat dan Tidur
 Lama tidur malam
: Klien mengatakan lama tidur malam hanya 4 - 5 jam / hari
 Lama tidur siang
: ± 1jam
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur
: klien mengatakan sering terbangun tengah malam  dan susah jika ingin tidur
lagi (Klien mengatakan tidak tau penyebabnya)
 Kebiasaan mengisi waktu luang
 Olahraga
: Klien mengatakan mengisi waktu luangnya yaitu dengan cara senam lansia dan
senam Kegel
 Nonton TV
: Klien mengatakan sering menonton tv setiap hari ± 1-2 jam
 Berkebun / memasak
: Klien mengatakan setiap hari masak pada pagi dan sore hari
 Lain-lain : Tidak ada
 Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
(jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai):
 Merokok (tidak) : Klien mengatakan tidak
merokok
 Minuman keras/alcohol (tidak) : Klien mengatakan
tidak minum minuman keras
 Ketergantungan terhadap obat (ya) : klien
mengatakan sering mengkonsumsi obat ketika sakit
kepala, dan flunya datang
Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

Sholat subhu 10 menit

Berkebun pagi 10 menit
Cucian 10 menit
Masak dan sarapan pagi 20 menit
Mandi 5 menit
Pergi kerja 7 jam
Sholat dzuhur 10 menit
Nonton TV ± 1-2 jam
Sholat Ashar 10 menit
Berkebun Sore 20 Menit
Masak Sore 30 menit
Mandi sore 5menit
Sholat Mahgrib + Mengaji 20 menit
Masak makan malam 30 menit
Sholat Isya 10 menit
Makan malam 30 menit
Nonton Tv ± 1 jam
Tidur malam 4-5 jam
 Status Kesehatan
 Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama dalam 1 tahun Terakhir : Klien mengatakan keluhan utama pada saat ini
adalah kepala terasa pusing
Gejala yang Dirasakan : klien mengatakan tengkuk terasa berat, lingkungan sekitar
serasa berputar
Faktor Pencetus : Klien mengatakan makan yang asin-asin, dan stress karena banyak
mengerjakan laporan dari kantor
Timbulnya keluhan : (√) Bertahap
Waktu mulai timbulnya keluhan : Klien mengatakan timbul keluhan tidak pasti
tergantung jika klien mengonsumsi makanan terlalu
asin  dan klien terlalu stres, klien
membatasi makanan yang berlemak dan manis
Upaya mengatasi : Klien mengatakan jika kepalanya pusing dan tengkuk terasa berat
klien mencoba beristirahat dan meminum obat penurun tekanan
Pergi ke RS/klinik pengobatan/dokter praktik : klien mengatakan pergi ke dokter
praktik
  Mengonsumsi obat-obatan sendiri : menggunakan obat pereda nyeri
 kepala dan flu (obat pereda nyeri kepala yang dikonsumsi klien adalah
obat paramex, dan tidak menggunakan resep dari dokter)
 Mengonsumsi obat-obatan tradisional : rebusan daun belimbing
dipercaya dapat meredakan nyeri kepala
 Lain- lain : tidak ada
 Riwayat Kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah diderita : klien mengatakan pernah menderita
penyakit lambung dan klien
menderita penyakit darah tinggi semenjak 5 tahun yang
lalu
Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dan lain-lain) :
klien mengatakan tidak memiliki
riwayat alergi
Riwayat Kecelakaan : Klien mengatakan 25 tahun yang lalu klien pernah
jatuh bersama
keluarga kejurang terjepit ban mobil sehingga klien dipasang
pen di
tangan sebelah kiri hingga sekarang.
 Riwayat dirawat di rumah sakit : Klien mengatakan karena kecelakaan dia
dirawat dirumah sakit, sebelum dan sesudah kecelakaan klien tidak pernah
dirawat dirumah sakit
 Riwayat pemakaian obat: Tidak ada
 Pengkajian/pemeriksaan Fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi, dan
palpasi)
Keadaan umum (TTV) :
 TD : 140/90 mmhg
 Nadi : 89 x/i
 Respirasi : 23 x/i
 Temperatur : 37,2oC
 CRT > 2 detik
BB/TB : 58/152 maka IMT saat ini = 25.1 KET. : Kelebihan bobot
Rambut : rambut panjang, distribusi merata, berwarna hitam sebagian putih
dan bersih
Mata  : Simetris kiri dan kanan, palpebra normal, konjungtiva tidak anemis,
sklera ikterik, klien menggunakan alat bantu kacamata, kornea sedikit
keruh, (pandangan ganda: tidak terkaji)
  
 Telinga kanan kiri simetris, tidak ada serumen berlebih, fungsi pendengaran masih baik
e. Telinga :
karena pada saat
melakukan pengkajian komunikasi lancar tidak ada pengulangan penyampaian
pertanyaan dan tidak ada kelainan
bentuk pada kedua telinga klien
 f. Mulut, gigi dan bibir : Klien tidak menggunakan gigi palsu, mulut bersih dan tidak berbau,
bibir tidak pecah-pecah, tidak ada
sariawan serta tidak ada lesi/massa didalam mulut, jumlah gigi tidak lengkap,
fungsi indera pengecapan
masih baik dan normal, klien masih mampu menelan makanan tapi perlahan,
kekuatan otot pengunyah klien masih baik tapi pelan
 g. Dada :
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada bekas operasi
P : Tidak ada masa, Taktil fremitus kiri dan kanan seimbang
P : suara ketukan paru Sonor kiri dan kanan
A : suara lapang paru kiri dan kanan Vesikuler
 Abdomen :
I : bentuk abdomen datar di 4 kuadran, tidak ada massa dan lesi,
A: Suara bising usus 17x/i
P : suara perkusi tympani
P : Tidak ada nyeri tekan dibagian appendik
 Kulit : Sawomatang dan sedikit kering, turgor baik, tidak ada lesi dan massa,
tidak ada tatto

 Ekstremitas atas : 5/5 ekstremitas atas tidak ada gangguan atau kelemahan
pada otot

 Ekstremitas  bawah : 5/5 ekstremitas bawah tidak ada gangguan atau

kelemahan pada otot

 Genetalia: tidak terkaji, klien mengatakan menopause sejak umur 45 tahun

 Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

 Masalah kesehatan kronis :Skor diperoleh 24, tidak ada masalah kesehatan kronis/masalah kronis ringan

 Fungsi kognitif :Skor diperoleh 10 dengan nilai normal tidak ada gangguan kognitif

 Status fungsional :Skor diperoleh 17 dengan nilai mandiri

 Status psikologis (skala depresi) :Skor diperoleh 1 dengan skala normal

 Dukungan keluarga :
 Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan

ruangan: kamar tidur/ ruang tidur klien bersih dan tertata dengan
rapi, klien tidak suka jika ruang tempat ia beristirahat kotor
maupun berantakan
2. Penerangan : Penerangaan di rumah klien sudah cukup terang
tidak ada masalah
3. Sirkulasi udara : Sikurlukasi udara baik, terdapat banyak jendela di
setiap ruangan dan ventilasi udara
4. Keadaan kamar mandi dan WC : Penerangaan di rumah klien
terutama dikamar mandi cukup redup, lantai kamar mandi licin,
klien mengatakan cukup was-was memasuki kamar mandi
ditakutkan ada sesuatu yang menyerangnya
(serangga,binatang,dll).
5. Pembuangan air kotor :
6. Saluran pembuangan air kotor dirumah klien baik,, tidak
mencemari lingkungan perumahan tetangga
6. Sumber air minum :Sumber air minum klien dari PDAM dan disaring menggunakan alat penyaringan
air khusus untuk dikonsumsi setiap harinya
7. Pembuangan sampah :
Pembuangan sampah dirumah klien diambil oleh petugas kebersihan desa setiap paginya, dirumah
klien
terdapat penampungan sampah khusus dibagi menjadi 2 sampah kering dan sampah basah
8. Sumber pencemaran :
Setiap pagi tetangga klien suka membakar sampahnya dengan mandiri, tetapi klien terasa terganggu
dengan hal sersebut dikarenakan ketika membersihkan lingkungan rumahnya klien sewaktu-waktu
dapat
sesak dirakenakan polusi asap bakaran sampah tersebut
9. Penataan halaman (kalau ada) :
Klien memiliki hoby menanam bunga dan beberapa tanaman obat herbal didepan rumahnya, klien
tidak suka jikalau ada orang yang mengganggu atau memetik bunga yang ditanamnya
10. Privasi :
Klien mengatakan privasi nya cukup terjaga karena dia hanya sekamar dengan suaminya, dan masih
ada 2
kamar kosong untuk keluarganya
11. Risiko Injuri :
Dengan usia klien yang memasuki masa lansia, dan dengan penyakit tekanan darah tinggi serta
penerangan
kamar mandi yang tidak memadai maka akan berpotensi terjadinya resiko injuri pada klien
 Data Penunjang
Laboratorium : Tidak ada
Radiologi : Tidak ada
EKG : Tidak ada
USG : Tidak ada
CT Scan : Tidak ada
Obat-obatan : Amlodipine 5mg 1 x 1tab, Lexacrol ketika asam lambung
naik, paramex ketika sakit kepala
 No. Data Subyektif dan Obyektif Interpretasi (Etiologi) Masalah (Problem)
1.    
 
Ds : - Klien mengatakan keluhan utama pada saat ini adalah
  kepala terasa pusing    
     
  - Klien mengatakan tengkuk terasa berat, lingkungan sekitar    
  serasa berputar
     
  Do : - TD : 140/90 mmhg Peningkatan tekanan darah Perfusi perifer tidak efektif
     
  Nadi : 89 x/i
     
  Respirasi : 23 x/i    
     
  Temperatur : 37,2oC
     
- Riwayat pemakaian obat:    
   
Amlodipine 5mg 1 x 1tab,    
 
       
     
 
2. Ds : - klien mengatakan sering terbangun tengah malam dan    
     
  susah jika ingin tidur lagi    
 
  - Klien mengatakan lama tidur malam hanya 4 - 5 jam / hari Kurangnya kontrol tdiur Gangguan pola tidur
   
   
  - Klien terlihat lesu
   
  - TD : 140/90 mmhg  
   
  Nadi : 89 x/i
   
   
Ds : - Klien mengatakan cukup was-was memasuki kamar mandi  
  ditakutkan ada sesuatu yang menyerangnya  
 
(serangga,binatang,dll).  
3.
- Klien mengatakan jika pusing lingkungan sekitar seperti  
berputar  
 
Do : - Keadaan kamar mandi dan WC : Penerangaan di rumah Resiko jatuh dengan faktor resiko lingkungan
klien terutama dikamar mandi cukup redup tidak aman
- lantai kamar mandi licin
 
Prioritas Masalah

 Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah

 Gangguan pola tidur b.d kurangnya kontrol tidur

 Resiko jatuh dengan faktor resiko lingkungan tidak aman

Perfusi perifer Setelah dilakukannya tindakan Perawatan Sirkulasi
tidak efektif b.d keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi
peningkatan perfusi perifer dapat teratasi 1.1 periksa sirkulasi perifer (mis.
tekanan darah dengan indicator sebagai berikut : Nadi perifer, edema,
Perfusi perifer pengisian kapiler, warna,
Tekanan darah sistolik suhu, anklebrachial index)
1 2 3 (4) 5 1.2 identifikasi factor resiko
Tekanan darah diastolic gangguan sirkulasi (mis.
1 2 3 (4) 5 Diabetes, perokok, orang tua,
Ket= hipertensi dan kadar kolestrol
Memburuk tinggi)
Cukup Memburuk Terapeutik
Sedang 1.3 hindari pengukuran tekanan
Cukup Membaik darah pada ekstremitas
Membaik dengan keterbatasan perfusi
1.4 lakukan perawatan kaki dan
kuku
1.5 lakukan hidrasi
Edukasi
1.6 anjurkan berolahraga rutin
1.7 anjurkan menggunakan
Gangguan pola Setelah dilakukannya tindakan Dukungan Tidur
tidur b.d keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi
kurangnya pola tidur dapat teratasi dengan
2.1 identifikasi pola
control indicator sebagai berikut :
lingkungan Pola Tidur aktivitas dan tidur
Keluhan sulit tidur 2.2 identifikasi faktor
1 2 3 (4) 5 pengganggu tidur
Keluhan tidak puas tidur (fisik/psikologis)
1 2 3 (4) 5
Ket 2.3 identifikasi makanan
Meningkat atau minuman yang
Cukup meningkat mengganggu tidur
Sedang Terapeutik
Cukup menurun 2.4 fasilitasi
Menurun
menghilangkan stress
sebelum tidur
2.5 lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
Edukasi
Resiko jatuh dengan Setelah dilakukannya tindakan Pencegahan Jatuh
faktor resiko keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi
lingkungan tidak tingkat jatuh dapat teratasi dengan 3.1 identifikasi faktor risiko
jatuh (mis. Usia ≥65
aman indicator sebagai berikut :
tahun, penurunan tingkat
Tingkat Jatuh : kesadaran, defisit kognitif,
jatuh saat berjalan hipotensi ortostatik,
1 2 3 (4) 5 gangguan keseimbangan,
jatuh saat dikamar mandi gangguan pengelihatan,
1 2 3 (4) 5 neuropati)
Ket: 3.2 identifikasi faktor
1 = meningkat lingkungan yang
2 = cukup meningkat meningkatkan risiki jatuh
(mis. Lantai licin,
3 = sedang
penerangan kurang)
4 = cukup menurun Terapeutik
5 = menurun 3.3 atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
3.4 tempatkan pasien
beresiko jatuh dekat
dengan pantauan
perawat dari nurse
station
30/03/2020 I 1.1 memeriksa sirkulasi perifer (mis. Nadi S : Klien mengatakan bersedia dilakukan
09.30 perifer, edema, pengisian kapiler, warna, pemeriksaan
suhu, anklebrachial index) O : - Nadi : 89 x/i
  Respirasi : 23 x/i
Temperatur : 37,2oC
CRT > 2 detik

1.2 mengidentifikasi factor resiko gangguan S: klien mengatakan tidak memiliki riwayat
sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang tua, kencing manis, klien juga bukan seorang
hipertensi dan kadar kolestrol tinggi) perokok, dan klien memiliki riwayat
tekanan darah tinggi
O: usia : 57 tahun
TD : 140/90 mmhg
II
S : Klien mengatakan sebelum tidur
2.1 mengidentifikasi pola aktivitas
klien menyelesaikan laporannya dari
dan tidur kantor dan membuat jam tidur pasien
  tidak tentu
  O : klien terlihat kurang segar dan
mengantuk
2.2 mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik/psikologis) S: Klien mengatakan sulit memulai
tidur jika kepikiran dengan
pekerjaannya dan jika sakit kepala
klien juga menjadi sulit tidur, klien
III 3.1 mengidentifikasi faktor risiko
jatuh (mis. Usia ≥65 tahun,
penurunan tingkat kesadaran,
defisit kognitif, hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan, gangguan
pengelihatan, neuropati)
 
3.2 mengidentifikasi faktor
lingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
 
I
 
1.6 menganjurkan berolahraga rutin
(menganjurkan klien untuk berolahraga
S: -
O : - Usia = 57 tahun
Kesadaran compos mentis
(E4V5M6)
Klien menggunakan alat bantu
kacamata
Fungsi kognitif
(Skor diperoleh 10 dengan nilai
normal tidak ada gangguan
kognitif)
S : Klien mengatakan cukup was-
was memasuki kamar mandi
ditakutkan ada sesuatu yang
menyerangnya
(serangga,binatang,dll).
O : - Keadaan kamar mandi dan
WC : Penerangaan di rumah klien
terutama dikamar mandi cukup
redup
lantai kamar mandi klien licin
 30/03/2020 I S : Klien mengatakan kepalanya terasa pusing dan tengkuk sedikit tegang
O: TD : 140/90 mmhg
  Nadi : 89 x/i
Respirasi : 23 x/i
Temperatur : 37,2oC
A: Masalah perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
Indikator A T C
Tekanan darah sistolik 3 4 3
Tekanan darah diastolik 3 4 3
P: Lanjutkan intervensi perfusi perifer tidak efektif
menganjurkan berolahraga rutin
(menganjurkan klien untuk berolahraga rutin dan memberikan penkes tentang batasi natrium,
makanan tinggi lemak)
1.8 menganjurkan meminum obat penurun tekanan darah secara teratur
 
 
30/03/2020 II S: klien mengatakan sering terbangun tengah malam dan susah jika ingin tidur lagi
  O : - klien terlihat kurang segar dan mengantuk
Klien mengeluh sulit tidur dan merasa tidak puas dengan kualitas tidurnya
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
Indikator A T C
Keluhan sulit tidur 2 4 2
Keluhan tidak puas tidur 2 4 2
P: Lanjutkan intervensi gangguan pola tidur
memfasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
(mengajarkan relaksasi nafas dalam apabila klien masih merasa stress dan tegang karena
pekerjaannya)
melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
(menjelaskan prosedur pijat juga efektif untuk meningkatkan kenyamana klien sebelum klien
memulai tidur)
2.6 menjelaskan pentingnya tidur cukup
30/03/2020 III S : Klien mengatakan cukup was-was memasuki kamar
mandi ditakutkan ada sesuatu yang menyerangnya
(serangga,binatang,dll) dan kepalanya terkadang sakit
O : - Keadaan kamar mandi dan WC : Penerangaan di
rumah klien terutama dikamar mandi cukup redup
lantai kamar mandi klien licin
A : Masalah resiko jatuh dengan faktor resiko lingkungan
tidak aman
Belum teratasi
Indikator A T C
jatuh saat berjalan 2 4 2

jatuh saat dikamar mandi 2 4 2

P: Lanjutkan intervensi resiko jatuh dengan faktor resiko
lingkungan tidak aman
3.5 Menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
(menganjurkan kepada klien untuk mengganti bola lampu
terutama dikamar mandi dan wc agar tidak redup, dan
menganjurkan untuk rajin membersihkan lantai wc agar tidak
 31/03/2020 I S : Klien mengatakan kepalanya sudah tidak pusing dan tengkuk
tidak tegang
O: TD : 110/80 mmhg
Nadi : 84 x/i
Respirasi : 23 x/i
Temperatur : 37,0oC
CRT > 2 detik
A: Masalah perfusi perifer tidak efektif teratasi
Indikator A T C
Tekanan darah sistolik 3 4 4
Tekanan darah diastolik 3 4 4
P: Hentikan intervensi
31/03/2020 II
S: Klien mengatakan tadi malam tidur sedikit nyenyak karena pasien rileks dan sulit
memulai tidur masih belum hilang
O : - Klien masih terlihat sayu dan masih mengeluh sulit memulai tidur
TD : 110/80 mmhg
Nadi : 84 x/i
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
Indikator A T C
Keluhan sulit tidur 2 4 3
Keluhan tidak puas tidur 2 4 3
P: Lanjutkan intervensi gangguan pola tidur
2.6 memfasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur (mengajarkan relaksasi
31/03/2020 III S : Klien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat untuk
menghindari resiko jatuh pada dirinya
O : - Keadaan kamar mandi dan WC : Penerangaan di rumah klien
terutama dikamar mandi cukup redup
lantai kamar mandi klien masih licin
- Klien menggunakan sandal yang tidak licin
A : Masalah resiko jatuh dengan faktor resiko lingkungan tidak
aman belum teratasi
Indikator A T C
jatuh saat berjalan 2 4 3

jatuh saat dikamar mandi 2 4 2

P: Lanjutkan intervensi resiko jatuh dengan faktor resiko
lingkungan tidak aman
3.5 Menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
(menganjurkan kepada klien untuk mengganti bola lampu
terutama dikamar mandi dan wc agar tidak redup, dan
menganjurkan untuk rajin membersihkan lantai wc agar
tidak licin)
3.6 Menganjurkan berkonsetrasi untuk menjaga keseimbangan
tubuh terutama pada saat klien beraktivitas
 N Keluhan kesehatan atau gejala yg dirasakan klien dalam Selalu Sering Jarang Tidak
O waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi (3) (2) (1) pernah
(0)
A. Fungsi Penglihatan     √  
1. Penglihatan kabur
  2. Mata berair       √
  3. Nyeri pada mata       √
B. Fungsi Pendengaran     √  
4. Pendengaran berkurang
  5. Telinga berdenging     √  
C. Fungsi Paru (Pernapasan)       √
6. Batuk lama disertai keringat malam
  7. Sesak napas     √  
  8. Berdahak / sputum       √
D. Fungsi Jantung     √  
9. Jantung berdebar-debar
  10. Cepat lelah     √  
  11. Nyeri dada     √  
E. Fungsi pencernaan     √  
12. Mual/muntah
  13. Nyeri ulu hati   √    
  14. Makan dan minum banyak (berlebihan)   √    
  15. Perubahan kebiasaan buang air besar (mencret atau sembelit)     √  
F. Fungsi Pergerakan   √    
16. Nyeri kaki saat berjalan
  17. Nyeri pinggang atau tulang belakang   √    
  18. Nyeri persendian/bengkak     √  
H. Fungsi Persyarafan       √
19. Lumpuh/kelemahan pada kaki atau tangan
  20. Kehilangan rasa     √  
  21. Gemetar/Tremor     √  
  22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk     √  
I. Fungsi saluran perkemihan   √    
23. Buang air kecil banyak
  24. Sering buang air kecil pada malam hari     √  
  25. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol)       √
  JUMLAH 24
       
No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang? √  

Jawab : 11.00

2 Tahun berapa sekarang? √  

Jawab : 2020

3 Kapan Bapak/Ibu lahir? √  

Jawab : 22 februari 1963

4 Berapa umur Bapak / Ibu sekarang? √  

Jawab 57 tahun

5 Di mana alamat Bapak / Ibu sekarang? √  

Jawab : Jln, Binaraga

6 Apa Nama Tempat ini ? √  

Jawab : Rs. Aws

7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? √  

Jawab : Jokowidodo

8 Tahun Berapa hari Kemerdekaan Indonesia? √  

Jawab 17 Agustus 1945

9 Siapa nama ibu anda ? √  

Jawab : Dahara

10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 √  

Jawab 20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6 ,5
4, 3, 2, 1
 ASPEK NILAI NILAI
NO. KRITERIA
KOGNITIF MAX. KLIEN
5 Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
Orientasi 5
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
1.
5 Dimana sekarang kita berada ?
1. Negara Indonesia
2. Wilayah ….(Propinsi Kaltim)
Orientasi 5
3. Kota …..(Samarinda)
4. PSTW ….(Nazaret)
5. Wisma …………
3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa). 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan)
2. Registrasi 3
1. Obyek……
2. Obyek……
3. Obyek……
5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi
7 sampai 5 kali/ tingkat.
1. 93
Perhatian dan
3. 5 2. 86
Kalkulasi
3. 79
4. 72
5. 65
3
Minta klien untuk mengulang ketiga obyek pada No. 2
4. Mengingat 3 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing
obyek.

5 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada

klien.
1. (missal jam tangan)
2. (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
“tak ada jika, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point.
5. Baha sa 9 3. Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah :“Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh
di lantai”
4. Ambil kertas di tangan Anda
5. Lipat dua
6. Taruh di lantai
        Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah, nilai 1
point)
7. “Tutup mata Anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar
8. Tulis satu kalimat
9. Menyalin gambar
    Mandiri Tergantung
No. Aktivitas (nilai 1) (nilai 0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok, √  
membersihkan
Dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan √  
mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan √  
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri √  
(menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis)
5 Buang Air besar di WC √  
(membersihkan dan mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) √  
7 Buang Air kecil di kamar mandi √  
(membersihkan dan mengeringkan daerah
kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih √  
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar √  
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang √  
dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapikan √  
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan √  
keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan √  
menggunakan uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transfortasi umum untuk bepergian √  

15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan √  

(takaran obat dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk √  
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan
 17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, sosial, √  
rekreasi, olahraga, dan menyalurkan hobi)

    17  
JUMLAH POIN MANDIRI
 No. Apakah Bapak/Ibu (mbah, kakek/nenek) dalam satu minggu terakhir :    
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? Ya  
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda?   Tidak
3 Merasa bahwa kehidupan Anda hampa?   Tidak
4 Sering merasa bosan ?   Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan ? Ya  
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? Ya  
7 Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan ?   Tidak
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu Anda ? Ya  
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada Anda ?   Tidak
10 Seringkali merasa tidak berdaya ?   Tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugup ?   Tidak
12 Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat ? YA Tidak

13 Seringkali merasa khawatir akan masa depan ?   Tidak

14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan orang lain ?   Tidak

15 Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ? Ya  

16 Sering kali merasa merana ?   Tidak
17 Merasa kurang bahagia ?   Tidak
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu ?   Tidak
19 Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan ? Ya  
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ?   Tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ? Ya  
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?   Tidak
23 Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada Anda ?   Tidak
24 Seringkali menjadi kesal dengan hal yang sepele ?   Tidak
25 Seringkali merasa ingin menangis ?   Tidak
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ?   Tidak
27 Menikmati tidur ? Ya  
No. Apakah Bapak/Ibu (mbah, kakek, nenek) dalam satu minggu terakhir :    
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial ?   Tidak
29 Mudah mengambil keputusan ? Ya  
30 Mempunyai pikiran yang jernih ? Ya  
  JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU 1 1