PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANNTAN TIMUR

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Jl. Ir. H. Juanda No. 15 Samarinda
Telpon / Fax (0541-748511)

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tanggal Pengkajin 30/03/2020
A. Karakteristik Demografi

1. Identitas Diri Klien

Nama Lengkap : Ibu.N Pendidikan terakhir : S1 SKM

Tempat / Tgl lahir : 22 februari 1960 Diagnosa Medis : HT
(bila ada) :
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Binaraga Rt 05 Muara
Badak Ulu
Umur : 60
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bugis

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :

 Nama : Bapak.M
 Alamat : Jl. Binaraga Rt.05 Muara Badak Ulu
 No. Telf. : 081250191672
 Hub. Dengan klien : Suami
3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
 Pekerjaan saat ini : Klien mengatakan masih aktif sebagai PNS
 Pekerjaan sebelumnya : PNS
 Sumber pendapatan : Klien mengatakan sumber pendapatannya saat ini berasal dari anaknya
dan uang pensiunan suaminya
 Kecukupan pendapatan : Cukup
4. Aktivitas Rekreasi
 Hobi : Klien mengatakan hobinya adalah memasak dan membaca Buku
 Bepergian/wisata : Klien mengatakan jarang sekali pergi berwisata
 Keanggotaan organisasi : Klien mengikuti sebuah organisasi IRT di RT 05 (Sebagai Anggota)
 Lain-lain : Tidak ada
5. Riwayat Keluarga
a. Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini keterangan

1. Ny.H Hidup Sehat
2. Ny.R Hidup Sehat
3. Tn.U Hidup Sehat

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) :

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir

c. Kunjungan keluarga :
kakak dan adik sering berkunjung kerumah beliau, anak beserta
keponakan juga sering berkunjung kerumah untuk bercakap-cakap dan
bermain dengan nenek mereka. Tapi untuk sementara ini keluarga klien
tidak berkunjung dikarenakan masih ada wabah corona 19.
(Klien tinggal bersama suami dan satu anaknya, anak nya yang lain
tinggal diluar kota)

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
 Frekuensi makan : klien mengatakan makan 3x/hari terkadang lebih, klien makan 1 porsi
 Nafsu makan : Klien mengatakan selera makan baik dan tidak ada masalah
 Jenis makanan : Klien mengatakan jenis makanan yang dia konsumsi tiap hari seperti
Sayuran hijau, ayam, tahu tempe dan ikan
 Kebiasaan sebelum makan: Tidak ada kebiasaan yang dilakukan
pasien sebelum makan
 Makanan yg tidak disukai: Klien mmengatakan tidak menyukai makanan yang pahit dan yang
terasa hambar

 Alergi terhadap makanan: Klien mengatakan tidak mempunyai alergi pada makanan
 Pantangan makan : Klien mengatakan tidak boleh mengonsumsi asin dan manis
 Keluhan yang berhubungan dengan makan: Klien mengatakan tidak ada keluhan yang
berhubungan dengan makan
2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu : Klien mengatakan frekuensi BAK sering, (5-6kali)
 Kebiasaan BAK pada malam hari : 1x
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK: Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam BAK nya
 BAB
 Frekuensi dan waktu : 1x/hari, Klien mengatakan BAB di pagi hari
 Konsistensi: Lunak
 Keluhan yg berhubungan dengan BAB : Klien mengatakan tidak ada keluhan dengan BAB nya
 Pengalaman memakai laxantif/Pencahar : Klien mengatakan tidak pernah memakai obat-obatan
untuk memperlancar BAB nya

3. Personal Higiene
a. Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi: Klien mengatakan mandi 2x/hari (pagi dan sore)
 Pemakaian sabun (ya): Klien mengatakan mandi menggunakan sabun batang
b. Oral Higiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi: Klien mengatakan gosok gigi 2x/ hari (pagi dan sore)
 Menggunakan pasta gigi: Klien mengatakan menggunakan pasta gigi
c. Cuci Rambut
 Frekuensi
: klien mengatakan keramas 1 x/2 hari
 Penggunaan shampo (ya)
: klien mengatakan keramas menggunakan shampo
d. Kuku dan Tangan
 Frekuensi gunting kuku
: 1 minggu 1x memotong kuku
 Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun
: Klien mengatakan sering mencuci tangan apabila habis dari luar rumah, dari toilet dan
jika setelah memegang benda-benda yang kotor

4. Istirahat dan Tidur

 Lama tidur malam
: Klien mengatakan lama tidur malam hanya 4 - 5 jam / hari
  Lama tidur siang
: ± 1jam
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur
: klien mengatakan sering terbangun tengah malam dan susah jika ingin tidur lagi
(Klien mengatakan tidak tau penyebabnya)
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
 Olahraga
: Klien mengatakan mengisi waktu luangnya yaitu dengan cara senam lansia dan senam
Kegel

 Nonton TV
: Klien mengatakan sering menonton tv setiap hari ± 1-2 jam
 Berkebun / memasak
: Klien mengatakan setiap hari masak pada pagi dan sore hari
 Lain-lain
: Tidak ada

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai):

 Merokok (tidak)
: Klien mengatakan tidak merokok
 Minuman keras/alcohol (tidak)
: Klien mengatakan tidak minum minuman keras
 Ketergantungan terhadap obat (ya)
: klien mengatakan sering mengkonsumsi obat ketika sakit kepala, dan flunya datang
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Sholat subhu 10 menit
2. Berkebun pagi 10 menit
3. Cucian 10 menit
4. Masak dan sarapan pagi 20 menit
5. Mandi 5 menit
6. Pergi kerja 7 jam
7. Sholat dzuhur 10 menit
8. Nonton TV ± 1-2 jam
9. Sholat Ashar 10 menit
10. Berkebun Sore 20 Menit
11. Masak Sore 30 menit
12. Mandi sore 5menit
 13. Sholat Mahgrib + Mengaji 20 menit
14. Masak makan malam 30 menit
15. Sholat Isya 10 menit
16. Makan malam 30 menit
17. Nonton Tv ± 1 jam
18. Tidur malam 4-5 jam

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun
Terakhir : Klien mengatakan keluhan utama pada saat ini adalah kepala terasa pusing
 b. Gejala yang
Dirasakan : klien mengatakan tengkuk terasa berat, lingkungan sekitar serasa berputar
c. Faktor
Pencetus : Klien mengatakan makan yang asin-asin, dan stress karena banyak mengerjakan
laporan dari kantor

d. Timbulnya keluhan : (√) Bertahap

e. Waktu mulai timbulnya keluhan : Klien mengatakan timbul keluhan tidak pasti tergantung jika
klien mengonsumsi makanan terlalu asin dan klien terlalu stres, klien membatasi makanan yang
berlemak dan manis

f. Upaya mengatasi : Klien mengatakan jika kepalanya pusing dan tengkuk terasa berat klien
mencoba beristirahat dan meminum obat penurun tekanan

 Pergi ke RS/klinik pengobatan/dokter

praktik : klien mengatakan pergi ke dokter
praktik

 Mengonsumsi obat-obatan
sendiri : menggunakan obat pereda nyeri kepala dan flu (obat pereda nyeri kepala yang
dikonsumsi klien adalah obat paramex, dan tidak menggunakan resep dari dokter)
 Mengonsumsi obat-obatan tradisional : rebusan daun belimbing dipercaya dapat meredakan nyeri
kepala
 Lain- lain : tidak ada

2. Riwayat Kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah
diderita : klien mengatakan pernah menderita penyakit lambung dan klien menderita penyakit
darah tinggi semenjak 5 tahun yang lalu

b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dan lain-

lain) : klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
c. Riwayat Kecelakaan : Klien mengatakan 25 tahun yang lalu klien pernah jatuh bersama keluarga
kejurang terjepit ban mobil sehingga klien dipasang pen di tangan sebelah kiri hingga sekarang.
 d. Riwayat dirawat di rumah sakit
- Klien mengatakan karena kecelakaan dia dirawat dirumah sakit, sebelum dan sesudah kecelakaan
klien tidak pernah dirawat dirumah sakit
e. Riwayat pemakaian obat
- Tidak ada

3. Pengkajian/pemeriksaan Fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi, dan palpasi)

a. Keadaan umum (TTV) :
 TD : 140/90 mmhg
 Nadi : 89 x/i
 Respirasi : 23 x/i
 Temperatur : 37,2oC
 CRT > 2 detik
b. BB/TB : 58/152 maka IMT saat ini = 25.1 KET. : Kelebihan bobot
c. Rambut : rambut panjang, distribusi merata, berwarna hitam sebagian putih dan bersih
d. Mata : Simetris kiri dan kanan, palpebra normal, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik,
klien menggunakan alat bantu kacamata, kornea sedikit keruh, (pandangan ganda:
tidak terkaji)
e. Telinga : Telinga kanan kiri simetris, tidak ada serumen berlebih, fungsi pendengaran masih
baik karena pada saat melakukan pengkajian komunikasi lancar tidak ada
pengulangan penyampaian pertanyaan dan tidak ada kelainan bentuk pada kedua
telinga klien
f. Mulut, gigi dan bibir : Klien tidak menggunakan gigi palsu, mulut bersih dan tidak berbau,
bibir tidak pecah-pecah, tidak ada sariawan serta tidak ada lesi/massa didalam mulut, jumlah
gigi tidak lengkap, fungsi indera pengecapan masih baik dan normal, klien masih mampu
menelan makanan tapi perlahan, kekuatan otot pengunyah klien masih baik tapi pelan
g. Dada :
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada bekas operasi
P : Tidak ada masa, Taktil fremitus kiri dan kanan seimbang
P : suara ketukan paru Sonor kiri dan kanan
A : suara lapang paru kiri dan kanan Vesikuler
g. Abdomen :
I : bentuk abdomen datar di 4 kuadran, tidak ada massa dan lesi,
A: Suara bising usus 17x/i
P : suara perkusi tympani
P : Tidak ada nyeri tekan dibagian appendik
i. Kulit : Sawomatang dan sedikit kering, turgor baik, tidak ada lesi dan massa, tidak ada tatto
 j. Ekstremitas
atas : 5/5 ekstremitas atas tidak ada gangguan atau kelemahan pada otot
k. Ekstremitas
bawah : 5/5 ekstremitas bawah tidak ada gangguan atau kelemahan pada otot
l. Genetalia: tidak terkaji, klien mengatakan menopause sejak umur 45 tahun

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

1. Masalah kesehatan kronis :
Skor diperoleh 24, tidak ada masalah kesehatan kronis/masalah kronis ringan
2. Fungsi kognitif :
Skor diperoleh 10 dengan nilai normal tidak ada gangguan kognitif
3. Status fungsional :
Skor diperoleh 17 dengan nilai mandiri
4. Status psikologis (skala depresi) :
Skor diperoleh 1 dengan skala normal
5. Dukungan keluarga :

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan
ruangan: kamar tidur/ ruang tidur klien bersih dan tertata dengan rapi, klien tidak suka jika ruang
tempat ia beristirahat kotor maupun berantakan
2. Penerangan :
Penerangaan di rumah klien sudah cukup terang tidak ada masalah
3. Sirkulasi udara :
Sikurlukasi udara baik, terdapat banyak jendela di setiap ruangan dan ventilasi udara
4. Keadaan kamar mandi dan WC :
Penerangaan di rumah klien terutama dikamar mandi cukup redup, lantai kamar mandi licin, klien
mengatakan cukup was-was memasuki kamar mandi ditakutkan ada sesuatu yang menyerangnya
(serangga,binatang,dll).
5. Pembuangan air kotor :
Saluran pembuangan air kotor dirumah klien baik,, tidak mencemari lingkungan perumahan
tetangga
6. Sumber air minum :
Sumber air minum klien dari PDAM dan disaring menggunakan alat penyaringan air khusus untuk
dikonsumsi setiap harinya

7. Pembuangan sampah :
Pembuangan sampah dirumah klien diambil oleh petugas kebersihan desa setiap paginya, dirumah
klien terdapat penampungan sampah khusus dibagi menjadi 2 sampah kering dan sampah basah
8. Sumber pencemaran :
Setiap pagi tetangga klien suka membakar sampahnya dengan mandiri, tetapi klien terasa terganggu
dengan hal sersebut dikarenakan ketika membersihkan lingkungan rumahnya klien sewaktu-waktu
dapat sesak dirakenakan polusi asap bakaran sampah tersebut
9. Penataan halaman (kalau ada) :
Klien memiliki hoby menanam bunga dan beberapa tanaman obat herbal didepan rumahnya, klien
tidak suka jikalau ada orang yang mengganggu atau memetik bunga yang ditanamnya
10. Privasi :
Klien mengatakan privasi nya cukup terjaga karena dia hanya sekamar dengan suaminya, dan masih
ada 2 kamar kosong untuk keluarganya
11. Risiko Injuri :
Dengan usia klien yang memasuki masa lansia, dan dengan penyakit tekanan darah tinggi serta
penerangan kamar mandi yang tidak memadai maka akan berpotensi terjadinya resiko injuri pada
klien
Data Penunjang

1. Laboratorium : Tidak ada

2. Radiologi : Tidak ada

3. EKG : Tidak ada

4. USG : Tidak ada

5. CT Scan : Tidak ada

6. Obat-obatan : Amlodipine 5mg 1 x 1tab, Lexacrol ketika asam lambung naik, paramex ketika sakit
kepala
 ANALISA DATA

No. Data Subyektif dan Obyektif Interpretasi (Etiologi) Masalah (Problem)

1. Ds : - Klien mengatakan keluhan utama

pada saat ini adalah kepala terasa
pusing

- Klien mengatakan tengkuk

terasa berat, lingkungan sekitar Peningkatan tekanan darah Perfusi perifer tidak efektif
serasa berputar
Do : - TD : 140/90 mmhg
Nadi : 89 x/i
Respirasi : 23 x/i
Temperatur : 37,2oC
- Riwayat pemakaian obat:
Amlodipine 5mg 1 x 1tab,

Ds : - klien mengatakan sering

2. terbangun tengah malam dan Kurangnya kontrol tdiur Gangguan pola tidur
susah jika ingin tidur lagi

- Klien mengatakan lama tidur

malam hanya 4 - 5 jam / hari
- Klien terlihat lesu

- TD : 140/90 mmhg
Nadi : 89 x/i

Ds : - Klien mengatakan cukup was-

was memasuki kamar mandi
3. ditakutkan ada sesuatu yang Resiko jatuh dengan faktor
menyerangnya resiko lingkungan tidak
(serangga,binatang,dll). aman
- Klien mengatakan jika pusing
lingkungan sekitar seperti
berputar
Do : - Keadaan kamar mandi dan
WC : Penerangaan di rumah klien
terutama dikamar mandi cukup
redup
- lantai kamar mandi licin
 Prioritas Masalah
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah
2. Gangguan pola tidur b.d kurangnya kontrol tidur
3. Resiko jatuh dengan faktor resiko lingkungan tidak aman
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Diagnosa
No.
Keperawatan TUJUAN INTERVENSI

1. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukannya tindakan Perawatan Sirkulasi

efektif b.d peningkatan keperawatan 3x24 jam Observasi
tekanan darah diharapkan perfusi perifer 1.1 periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi
dapat teratasi dengan indicator perifer, edema, pengisian kapiler, warna,
sebagai berikut : suhu, anklebrachial index)
Perfusi perifer
1. Tekanan darah sistolik 1.2 identifikasi factor resiko gangguan
1 2 3 (4) 5 sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang
2. Tekanan darah tua, hipertensi dan kadar kolestrol tinggi)
diastolic Terapeutik
1 2 3 (4) 5 1.3 hindari pengukuran tekanan darah pada
Ket= ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
1. Memburuk 1.4 lakukan perawatan kaki dan kuku
2. Cukup Memburuk 1.5 lakukan hidrasi
3. Sedang Edukasi
4. Cukup Membaik 1.6 anjurkan berolahraga rutin
5. Membaik 1.7 anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan dan penurun
kolestrol, jika perlu
1.8 anjurkan meminum obat penurun
tekanan darah secara teratur

Dukungan Tidur
2. Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukannya tindakan Observasi
kurangnya control keperawatan 3x24 jam 2.1 identifikasi pola aktivitas dan tidur
lingkungan diharapkan pola tidur dapat 2.2 identifikasi faktor pengganggu tidur
teratasi dengan indicator (fisik/psikologis)
sebagai berikut : 2.3 identifikasi makanan atau minuman yang
Pola Tidur mengganggu tidur
1. Keluhan sulit tidur Terapeutik
1 2 3 (4) 5 2.4 fasilitasi menghilangkan stress sebelum
2. Keluhan tidak puas tidur
tidur 2.5 lakukan prosedur untuk meningkatkan
1 2 3 (4) 5 kenyamanan
Ket Edukasi
1. Meningkat 2.6 jelaskan pentingnya tidur cukup
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

3. Pencegahan Jatuh
Resiko jatuh dengan Setelah dilakukannya tindakan Observasi
faktor resiko lingkungan keperawatan 3x24 jam 3.1 identifikasi faktor risiko jatuh (mis. Usia
tidak aman diharapkan tingkat jatuh dapat ≥65 tahun, penurunan tingkat kesadaran,
teratasi dengan indicator defisit kognitif, hipotensi ortostatik,
sebagai berikut : gangguan keseimbangan, gangguan
Tingkat Jatuh : pengelihatan, neuropati)
 1. jatuh saat berjalan 3.2 identifikasi faktor lingkungan yang
1 2 3 (4) 5 meningkatkan risiki jatuh (mis. Lantai
2. jatuh saat dikamar licin, penerangan kurang)
mandi Terapeutik
1 2 3 (4) 5 3.3 atur tempat tidur mekanis pada posisi
Ket: terendah
1. meningkat 3.4 tempatkan pasien beresiko jatuh dekat
2. cukup meningkat dengan pantauan perawat dari nurse
3. sedang station
4. cukup menurun Edukasi
5. menurun 3.5 anjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
3.6 anjurkan berkonsetrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
3.7 anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
TGL/ DX
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

30/03/2020 I 1.1 memeriksa sirkulasi perifer (mis. Nadi S : Klien mengatakan bersedia dilakukan
09.30 perifer, edema, pengisian kapiler, warna, pemeriksaan
suhu, anklebrachial index) O : - Nadi : 89 x/i
Respirasi : 23 x/i
Temperatur : 37,2oC
CRT > 2 detik
1.2 mengidentifikasi factor resiko gangguan S: klien mengatakan tidak memiliki
sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang riwayat kencing manis, klien juga
tua, hipertensi dan kadar kolestrol tinggi) bukan seorang perokok, dan klien
memiliki riwayat tekanan darah
tinggi
O: usia : 57 tahun
TD : 140/90 mmhg

09.43 II 2.1 mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S : Klien mengatakan sebelum tidur
klien menyelesaikan laporannya
dari kantor dan membuat jam tidur
pasien tidak tentu
O : klien terlihat kurang segar dan
mengantuk
2.2 mengidentifikasi faktor pengganggu tidur S: Klien mengatakan sulit memulai
(fisik/psikologis) tidur jika kepikiran dengan
pekerjaannya dan jika sakit kepala
klien juga menjadi sulit tidur, klien
mengatakan tidur nya menjadi
tidak puas
O : - klien menunjukkan obat paramex
2.3 mengidentifikasi makanan atau minuman untuk meredakan jika sakit
yang mengganggu tidur kepalanya muncul
S : Klien mengatakan tidak ada
mengonsumsi makanan atau
minuman yang mengganggu
tidurnya
09.56 III 3.1 mengidentifikasi faktor risiko jatuh (mis. O : -
Usia ≥65 tahun, penurunan tingkat
kesadaran, defisit kognitif, hipotensi S : -
ortostatik, gangguan keseimbangan, O : - Usia = 57 tahun
gangguan pengelihatan, neuropati) - Kesadaran compos mentis
(E4V5M6)
- Klien menggunakan alat bantu
kacamata
- Fungsi kognitif
(Skor diperoleh 10 dengan nilai
normal tidak ada gangguan
kognitif)
 3.2 mengidentifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh (mis. Lantai licin, S : Klien mengatakan cukup was-was
penerangan kurang) memasuki kamar mandi ditakutkan ada
sesuatu yang menyerangnya
(serangga,binatang,dll).
O : - Keadaan kamar mandi dan WC :
Penerangaan di rumah klien terutama
dikamar mandi cukup redup
- lantai kamar mandi klien licin
31/03/2020 I
15.44 1.6 menganjurkan berolahraga rutin
(menganjurkan klien untuk berolahraga rutin S : Klien mengatakan paham apa yang
dan memberikan penkes tentang batasi disampaikan oleh perawat
natrium, makanan tinggi lemak) O : Klien kooperatif dan terlihat paham
apa yang sudah disampaikan oleh
perawat
1.8menganjurkan meminum obat penurun
tekanan darah secara teratur S : Klien mengatakan sudah meminum
obat tekanan nya
O : klien meminum obat sesuai dengan
15.58 II dosis yang dianjurkan oleh dokter
2.4 memfasilitasi menghilangkan stress sebelum
tidur
S: Klien mengatakan sangat ingin sekali
(mengajarkan relaksasi nafas dalam apabila
klien masih merasa stress dan tegang karena diajarkan relaksasi karena selama ini
pekerjaannya) klien bingung jika tegang klien harus
mengatasinya dengan apa
O: Klien kooperatif dan klien mengikuti
relaksasi seperti yang diajarkanoleh
2.5 melakukan prosedur untuk meningkatkan perawat
kenyamanan
S: Klien mengatakan nanti akan
(menjelaskan prosedur pijat juga efektif
untuk meningkatkan kenyamana klien mencoba rekomendasi pijat sebelum
sebelum klien memulai tidur) tidur
O: -
2.6 menjelaskan pentingnya tidur cukup
S:klien memahami bagaimana
pentingnya tidur cukup untuk
kesehatan
O:Klien kooperatif dan dapat mengulang
poin penting bagaimana manfaat tidur
cukup bagi kesehatan

III 3.5 Menganjurkan menggunakan alas kaki yang

tidak licin
(menganjurkan kepada klien untuk mengganti
bola lampu terutama dikamar mandi dan wc
agar tidak redup, dan menganjurkan untuk
rajin membersihkan lantai wc agar tidak licin)
S: Klien mengatakan akan segera
melakukan sesuai yang dianjurkan
oleh perawat agar terhindar dari
resiko terjatuh
O: Klien kooperatif dan memahami apa
 yang disampaikan oleh perawat

3.6 Menganjurkan berkonsetrasi untuk menjaga S: Klien mengatakan akan menggunakan

keseimbangan tubuh terutama pada saat klien
alas kaki yang aman dan tidak licin
beraktivitas
O: -
 EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
NO Hari/Tanggal/Waktu DX
EVALUASI
1. 30/03/2020 I S : Klien mengatakan kepalanya terasa pusing dan tengkuk sedikit
tegang
O: TD : 140/90 mmhg
Nadi : 89 x/i
Respirasi : 23 x/i
Temperatur : 37,2oC
A: Masalah perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
Indikator A T C
Tekanan darah sistolik 3 4 3
Tekanan darah diastolik 3 4 3
P: Lanjutkan intervensi perfusi perifer tidak efektif
1.6 menganjurkan berolahraga rutin
(menganjurkan klien untuk berolahraga rutin dan memberikan penkes
tentang batasi natrium, makanan tinggi lemak)
1.8 menganjurkan meminum obat penurun tekanan darah secara teratur

S: klien mengatakan sering terbangun tengah malam dan susah jika ingin tidur
2. 30/03/2020 II lagi
O : - klien terlihat kurang segar dan mengantuk
- Klien mengeluh sulit tidur dan merasa tidak puas dengan kualitas
tidurnya
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
Indikator A T C
Keluhan sulit tidur 2 4 2
Keluhan tidak puas tidur 2 4 2
P: Lanjutkan intervensi gangguan pola tidur
2.4 memfasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
(mengajarkan relaksasi nafas dalam apabila klien masih merasa stress
dan tegang karena pekerjaannya)
2.5 melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
(menjelaskan prosedur pijat juga efektif untuk meningkatkan
kenyamana klien sebelum klien memulai tidur)
2.6 menjelaskan pentingnya tidur cukup

S : Klien mengatakan cukup was-was memasuki kamar mandi ditakutkan ada

3. 30/03/2020 III sesuatu yang menyerangnya (serangga,binatang,dll) dan kepalanya
terkadang sakit
O : - Keadaan kamar mandi dan WC : Penerangaan di rumah klien
terutama dikamar mandi cukup redup
- lantai kamar mandi klien licin
A : Masalah resiko jatuh dengan faktor resiko lingkungan tidak aman
Belum teratasi
 Indikator A T C
jatuh saat berjalan 2 4 2
jatuh saat dikamar mandi 2 4 2
P: Lanjutkan intervensi resiko jatuh dengan faktor resiko lingkungan tidak
aman
3.5 Menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
(menganjurkan kepada klien untuk mengganti bola lampu terutama
dikamar mandi dan wc agar tidak redup, dan menganjurkan untuk
rajin membersihkan lantai wc agar tidak licin)
3.6 Menganjurkan berkonsetrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
terutama pada saat klien beraktivitas

S : Klien mengatakan kepalanya sudah tidak pusing dan tengkuk tidak tegang

4 31/03/2020 I O: TD : 110/80 mmhg

Nadi : 84 x/i
Respirasi : 23 x/i
Temperatur : 37,0oC
CRT > 2 detik
A: Masalah perfusi perifer tidak efektif teratasi
Indikator A T C
Tekanan darah sistolik 3 4 4
Tekanan darah diastolik 3 4 4
P: Hentikan intervensi

S: Klien mengatakan tadi malam tidur sedikit nyenyak karena pasien rileks
5 31/03/2020 II dan sulit memulai tidur masih belum hilang
O: - Klien masih terlihat sayu dan masih mengeluh sulit memulai tidur

- TD : 110/80 mmhg
Nadi : 84 x/i
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
Indikator A T C
Keluhan sulit tidur 2 4 3
Keluhan tidak puas tidur 2 4 3
P: Lanjutkan intervensi gangguan pola tidur
2.6 memfasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
(mengajarkan relaksasi nafas dalam apabila klien masih merasa stress
dan tegang karena pekerjaannya)
2.7 melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
(menjelaskan prosedur pijat juga efektif untuk meningkatkan
kenyamana klien sebelum klien memulai tidur)
2.6 menjelaskan pentingnya tidur cukup
 S: Klien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat untuk menghindari
resiko jatuh pada dirinya
6 31/03/2020
4 III O : - Keadaan kamar mandi dan WC : Penerangaan di rumah klien
terutama dikamar mandi cukup redup
- lantai kamar mandi klien masih licin
- Klien menggunakan sandal yang tidak licin
A : Masalah resiko jatuh dengan faktor resiko lingkungan tidak aman belum
teratasi
Indikator A T C
jatuh saat berjalan 2 4 3
jatuh saat dikamar mandi 2 4 2
P: Lanjutkan intervensi resiko jatuh dengan faktor resiko lingkungan tidak
aman
3.5 Menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
(menganjurkan kepada klien untuk mengganti bola lampu terutama
dikamar mandi dan wc agar tidak redup, dan menganjurkan untuk
rajin membersihkan lantai wc agar tidak licin)
3.6 Menganjurkan berkonsetrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
terutama pada saat klien beraktivitas
 LAMPIRAN 1

1. MASALAH KESEHATAN KRONIS

N Keluhan kesehatan atau gejala yg dirasakan klien dalam Selalu Sering Jarang Tidak
O waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi (3) (2) (1) pernah
(0)
A. Fungsi Penglihatan √
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair √
3. Nyeri pada mata √
B. Fungsi Pendengaran √
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging √
C. Fungsi Paru (Pernapasan) √
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak napas √
8. Berdahak / sputum √
D. Fungsi Jantung √
9. Jantung berdebar-debar
10. Cepat lelah √
11. Nyeri dada √
E. Fungsi pencernaan √
12. Mual/muntah
13. Nyeri ulu hati √
14. Makan dan minum banyak (berlebihan) √
15. Perubahan kebiasaan buang air besar (mencret atau sembelit) √
F. Fungsi Pergerakan √
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang atau tulang belakang √
18. Nyeri persendian/bengkak √
H. Fungsi Persyarafan √
19. Lumpuh/kelemahan pada kaki atau tangan
20. Kehilangan rasa √
21. Gemetar/Tremor √
22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk √
I. Fungsi saluran perkemihan √
23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil pada malam hari √
25. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol) √
JUMLAH 24

Analisis Hasil :
Skor : < 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis s.d. masalah kesehatan kronis
ringan
Skor : 26 – 50 : Masalah kesehatan kronis sedang
Skor : > 51 : Masalah kesehatan kronis berat
LAMPIRAN 2

2. FUNGSI KOGNITIF
Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan
daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat.

a. Form SPMSQ ((Short Portable Mental Status Questioner)

Petunjuk : Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan respons klien

No Item Pertanyaan Benar Salah

Jam berapa sekarang? √

1 Jawab : 11.00
Tahun berapa sekarang? √
2
Jawab : 2020
Kapan Bapak/Ibu lahir? √
3
Jawab : 22 februari 1963
Berapa umur Bapak / Ibu sekarang? √
4 Jawab 57 tahun
5 Di mana alamat Bapak / Ibu sekarang? √
Jawab : Jln, Binaraga
Apa Nama Tempat ini ? √
6
Jawab : Rs. Aws
Siapa Presiden Indonesia sekarang ? √
7
Jawab : Jokowidodo
Tahun Berapa hari Kemerdekaan Indonesia? √
8
Jawab 17 Agustus 1945
Siapa nama ibu anda ? √
9
Jawab : Dahara
Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 √
10 Jawab 20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8,
7, 6 ,5 4, 3, 2, 1

Score total = 10

Analisa Hasil :

Skore Benar : 8-10 : Tidak Ada Gangguan

Skore Benar : 0-7 : Ada Gangguan
 b. Form Mini Mental Status Exam (MMSE),

ASPEK NILAI NILAI

NO. KRITERIA
KOGNITIF MAX. KLIEN
5 Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
Orientasi 5
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
1.
5 Dimana sekarang kita berada ?
1. Negara Indonesia
2. Wilayah ….(Propinsi Kaltim)
Orientasi 5
3. Kota …..(Samarinda)
4. PSTW ….(Nazaret)
5. Wisma …………
3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa). 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan)
2. Registrasi 3
1. Obyek……
2. Obyek……
3. Obyek……
5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi
7 sampai 5 kali/ tingkat.
1. 93
Perhatian dan
3. 5 2. 86
Kalkulasi
3. 79
4. 72
5. 65
3
Minta klien untuk mengulang ketiga obyek pada No. 2
4. Mengingat 3 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing
obyek.

5 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada

klien.
1. (missal jam tangan)
2. (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
“tak ada jika, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point.
5. Baha sa 9 3. Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah :“Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh
di lantai”
4. Ambil kertas di tangan Anda
5. Lipat dua
6. Taruh di lantai
 Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai
perintah, nilai 1 point)
7. “Tutup mata Anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
8. Tulis satu kalimat
9. Menyalin gambar

Total Score untuk nilai Klien = 26 Interpretasi Hasil :24 – 30 :Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 :Gangguan kognitif sedang
0 – 17 :Gangguan kognitif berat
Lampiran 3

STATUS FUNGSIONAL

Modifikasi indeks kemandirian KATZ

Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas
kehidupan sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain.
Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien
menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia
sebenarnya mampu.

Mandiri Tergantung
No. Aktivitas (nilai 1) (nilai 0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok, √
membersihkan
Dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan √
mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan √
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri √
(menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok
gigi, mencukur kumis)
5 Buang Air besar di WC √
(membersihkan dan mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) √
7 Buang Air kecil di kamar mandi √
(membersihkan dan mengeringkan daerah
kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih √
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar √
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan √
yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapikan √
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan √
keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan √
menggunakan uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transfortasi umum untuk √
bepergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan √
aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk √
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan √
keagamaan, sosial, rekreasi, olahraga, dan
menyalurkan hobi)

17
JUMLAH POIN MANDIRI

Analisis Hasil :

Point : 13 – 17 : Mandiri
Point : 0 – 12 : Ketergantungan
Lampiran 4
4. STATUS PSIKOLOGIS (Skala Depresi Geriatrik Yesavage, 1983)

No. Apakah Bapak/Ibu (mbah, kakek/nenek) dalam satu minggu terakhir :

1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda? Tidak
3 Merasa bahwa kehidupan Anda hampa? Tidak
4 Sering merasa bosan ? Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan ? Ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? Ya
7 Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan ? Tidak
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu Anda ? Ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada Anda ? Tidak
10 Seringkali merasa tidak berdaya ? Tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugup ? Tidak
12 Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang YA Tidak
bermanfaat ?
13 Seringkali merasa khawatir akan masa depan ? Tidak
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan Tidak
orang lain ?
15 Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ? Ya
16 Sering kali merasa merana ? Tidak
17 Merasa kurang bahagia ? Tidak
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu ? Tidak
19 Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan ? Ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ? Tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ? Ya
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak
23 Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada Anda ? Tidak
24 Seringkali menjadi kesal dengan hal yang sepele ? Tidak
25 Seringkali merasa ingin menangis ? Tidak
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ? Tidak
27 Menikmati tidur ? Ya
No. Apakah Bapak/Ibu (mbah, kakek, nenek) dalam satu minggu terakhir :
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial ? Tidak
29 Mudah mengambil keputusan ? Ya
30 Mempunyai pikiran yang jernih ? Ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU 1 1

Analisa Hasil :
: terganggu = nilai 1

: Normal = nilai 0
Nilai : 0 – 5 : Normal
Nilai : 6 – 15 : Depresi ringan sampai sedang
Nilai :16 – 30 : Depresi berat