PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
Alamat : Jl. Pancuran Gading No.03 Dusun Tanjung Agung
Email : puskesmastanjungagung@gmail.com

RUJUKAN INTERNAL

Kepada Yth ............................

Di Poli/Unit ............................
Dengan ini kami mengirimkan pasien :
Nama : ..............................................................
Umur : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Keluhan/Diagnosa Sementara : ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................

Telah kami berikan terapi : ..............................................................

: ..............................................................
: ..............................................................
Mohon dilakukan tindak lanjut di poli unit : ....................................................
Demikianlah atau perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Tanjung Agung, 2022

Program / Poli / Unit : .................................

( )