PENANGGOOTU 48 88 82
Pemeriksaan kehamilan, distribusi TTD untuk ibu hamil, Pemeriksaan Kehamilan, pemberian tablet Tambah Darah untuk
LALOMASEA 42 70 74 PENANGGOOTU TITI PUSPITA,Amd.Keb 82347340074 Ya sudah memilik bangunan tersendiri/permanen pemeriksaan nifas, imunisasi, penimbangan berat badan, REZKY Madya Ya sudah memilik bangunan tersendiri/permanen Ibu hamil, Pemeriksaan Nifas, Imunisasi, Penimbangan berat 5 13 43 3 Timbangan injak, dacin KB NURUL HIKMAH
pengukuran tinggi badan, layanan KB,kelas ibu hamil. badan, pengukuran tinggi badan, Konseling Gizi, Kelas Ibu
hamil,Pemberian kapsul Vitamin A, Pemberian PMT
1 LAMBANDIA PENANGGOOTU
ALANG-ALANG 39 83 73
IMPLEMENTASI
LISNA SUSIANA KURIKULUM K-13 BACIS (DASAR) 2019
LILISMAYANTI
KPM
Simulasi Pengisian Formulir Pemantauan Bulanan Ibu Hamil (Form 2A)
Desa : PENANGGOOTU
Jumlah Dusun : 4(EMPAT)
Jumlah KK : 216KK
Jumlah Jiwa : 757JIWA
KEPEMILIKAN JAMBAN
JAMINAN KESEHATAN
KEHAMILAN
KUNJUNGAN RUMAH
PEMERIKSAAN NIFAS
KEPEMILIKAN AKSES
NO NO REGISTER KIA NAMA IBU
KONSELING GIZI
(NORMAL/KEK/R
PEMERIKSAAN
KEHAMILAN
AIR BERSIH
(KELAS IH)
ESTI) TANGAL
PIL FE
USIA KEHAMILAN
(tgl/bln/thn) (bulan)
MELAHIRKAN
(tgl/bln/thn)
a b c d e f g h i j k l m n
1 001 KASNA N 24/05/2020 4 √ √ X X X √ √ X
2 002 ARMA N 25/07/2020 3 √ √ X X X √ X √
3 003 MUSRIFAH R 22/06/2020 4 √ √ X X X √ X X
Simulasi Pengisian Formulir Pemantauan Bulanan Anak Usia 0-23 Bulan (Form 2B)
Desa PENANGGOOTU
Jumlah Dusun 4(EMPAT)
Jumlah KK 216KK
Jumlah Jiwa 757JIWA
PEMBERIAN IMUNISASI
KEPEMILIKAN JAMBAN
JAMINAN KESEAHTAN
PENGASUHAN (PAUD)
KONSELING GIZI BAGI
PENGUKURAN TINGGI
NO TANGGAL LAHIR ANAK
PENGUKURAN BERAT
KUNJUNGAN RUMAH
KEPEMILIKAN AKSES
HASIL (M/K/H)
NO REGISTER NAMA ANAK ANAK (BURUK/KUR
UMUR (bulan)
ORANG TUA
AKTA LAHIR
AIR BERSIH
KIA (tgl/bln/th) ANG/STUNTIN
BADAN
BADAN
SEHAT
DASAR
G)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a b c d e f g h j j k l m n o p q
1 001 MUH. FAUZAN L 10/1/2018 14 √ √ X X X √ √ √ X X
2 002 NADZIRA P 2/2/2018 22 √ √ X X X √ √ √ X X
3 003 PUTRI RAMADANI P 6/16/2018 18 √ √ X X X √ √ √ X X
4 004 MIFTA HULJANNAH P 9/9/2018 15 √ X X X X √ √ √ X X
5 005 MUH. FARIS L 7/7/2018 17 √ √ X X X √ √ X X X
6 006 NUR AZIZAH P 12/4/2018 12 √ √ X X X √ √ X X X
7 007 NINDI AZZAHRA P 6/27/2018 18 √ √ X X X √ √ √ √ X
8 008 VINHA RIDWAN P 3/30/2019 9 √ √ X X X √ √ X X X
9 009 SRI AISYAH P 6/6/2019 6 √ √ X X X √ X X X X
10 010 ASHILLAH ROMEEZAF P 4/11/2019 8 √ √ X X X √ √ √ X X
11 011 SUCI RAMADANI P 5/11/2019 7 √ √ X X X √ X √ X X
12 012 AULIA IZZATUNNISA P 7/26/2019 5 √ √ X X X √ √ √ X X
13 013 NOUREEN MIKAYLA P 7/30/2019 5 √ X X X X √ √ √ X X
JANGAN DIHAPUS
SEHAT 13 TOTAL 0
FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
Desa : PENANGGOOTU
Jumlah Dusun : 4(EMPAT)
Jumlah KK : 216KK
Jumlah Jiwa : 757JIWA
USIA MENURUT KATEGORI MENGIKUTI LAYANAN PAUD (PARENTING BAGI ORANG TUA ANAK USIA
2 - < 3 TAHUN) ATAU KELAS PAUD BAGI ANAK USIA 3-6 TAHUN
JENIS TANGGAL TAHUN : 2019
NOMOR RUMAH
NO NAMA ANAK KELAMIN LAHIR ANAK
TANGGA
ANAK ( L / P ) (Tgl/Bln/Thn)
SEPTEMBER
NOVEMBER
DESEMBER
FEBRUARI
OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI
Anak Usia: AnaK Usia: 3 -
MARET
APRIL
JUNI
JULI
MEI
2-<3 6
a b d e f g
01 001 Adzkiya Naila P 23/11/2016 3 thn 1 bln X X X X X X X X X X X X
02 002 Muh.Faizal L 19/04/2017 2 thn 8 bln X X X X X X X X X X X X
03 003 Askar L 05/02/2016 3 thn 10 bln X X X X X X X X X X X X
04 004 Siti Khadijah P 06/02/2016 3 thn 10 bln X X X X X X X X X X X X
JUMLAH SEHARUSNYA
KEPEMILIKAN JAMBAN
TANGAL MELAHIRKAN
JAMINAN KESEAHTAN
KUNJUNGAN RUMAH
PEMERIKSAAN NIFAS
DITERIMA
KONSUMSI PIL FE
STATUS KEHAMILAN
NO NAMA IBU
PEMERIKSAAN
MENDAPAT &
(tgl/bln/thn)
(KEK/RESTI)
KEHAMILAN
BERSIH
IH)
%
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
a b c d e f g h i j k l m n o p
1 01 JULIANA TIDAK ADA RESIKO 8 20/11/2019 TS TS T TS T Y Y T 2 5 40.00
JUMLAH DITERIMA 3 3 0 0 0 4 3 1
Desa PENANGGOOTU
Jumlah Dusun 4(empat)
Jumlah KK 216KK
Jumlah Jiwa 757JIWA
JUMLAH SEHARUSNYA
JAMINAN KESEAHTAN
KUNJUNGAN RUMAH
JUMLAH DITERIMA
NO NAMA ANAK
AKTA LAHIR
(BURUK/
BERSIH
TUA
UMUR (bulan) KURANG/ %
STUNTING)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a b c d e f g h j k l m n o p q r s
JUMLAH DITERIMA 11 8 0 0 0 13 12 9 1 0
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL KURANG/GIZI
BURUK/STUNTING
Jumlah 16 3 1 13 0
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)
JUMLAH TOTAL
Sasaran ANAK USIA 0 – 23 HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
BULAN
Jumlah 0 0 0 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan. 3 100%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE)
2 3 100%
setiap hari minimal selama 90 hari.
Ibu Hamil Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil
4 0 0%
minimal 4 kali selama kehamilan
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang
6 4 100%
aman
Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin
2 8 73%
setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga
3 0 0%
kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun
Laki Jml
Anak 0 sd 23 Bulan (0 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti
4
sd 2 Tahun) kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 2 0 0%
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan
stunting mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 0 0%
5 bulan sekali
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air
6 13 100%
minum yang aman
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang
7 12 92%
layak
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 4 4 100% 3A
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 3 4 75% 3A
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 1 4 25% 3A
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 11 11 100% 3B
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 8 11 73% 3B
3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam 0 11 0% 3B
setahun
4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin 0 11 0% 3B
minimal sebulan sekali.
5 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke rumah 0 13 0% 3B
secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 13 13 100% 3B
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 12 13 92% 3B
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 9 13 69% 3B
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 1 13 8% 3B
10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal sebulan sekali 0 11 0% 3B
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 8 8 100% 2C
FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA