RM 09 RI

Nama Pasien :
RS. BUDI MEDIKA
Tanggal Lahir :
Jl. Yos Sudarso – Bumi Waras – Bandar Lampung
No. RM :
Telp. (0721) 6016888 Fax.(0721) 6016777
NIK :

Catatan pemberian obat

Alergi : □ Ya □ Tidak □ Tidak tahu
jika ya :................................................
tgl jam Nama obat dosis rute Paraf diberikan
dokter Tgl jam Paraf perawat

OBAT INFUS
tgl jam Nama obat infus dosis rute Paraf diberikan
dokter Tgl jam Paraf perawat

TGL NAMA ATURA RUTE TANGGAL JUMLAH NAMA KONTROL LANJUT STOP PERUBAHAN NAMA
DAN N DAN DISERAH DAN KUALITAS PAKAI(DOSI DAN
DOSIS PAKAI WAKTU KAN PARAF OBAT/PARAF/F S PARAF
OBAT TERAKHIR PETUGA ARMASI/ FREKUENSI) DOKTER
MINUM S PERAWAT
OBAT
SEBELUM PASIEN MASUK RAWAT INAP
□ Ya □ Tidak

□ Ya □ Tidak

□ Ya □ Tidak

□ Ya □ Tidak

PINDAH RUANGAN
□ Ya □ Tidak

□ Ya □ Tidak

□ Ya □ Tidak

SAAT PASIEN PULANG

□ Ya □ Tidak

□ Ya □ Tidak

□ Ya □ Tidak
  Tg  Tg
OBAT-OBATAN (Tulis dengan huruf kapital)  Oba Oba  Oba  Oba  Oba
Tgl l Tgl l Tgl
t t t t t
ja ja ja ja ja
Obat-Obatan Injeksi sisa sisa sisa sisa sisa
m m m m m
mul Intruksi Perubaha
ai stop nama Khusus n
dokter
dan paraf dosis obat
Tgl Tgl
1
Dosi Frekuen Rut
para s si e
tgl
jam f

mul Intruksi Perubaha

ai stop nama Khusus n
dokter
dan paraf dosis obat
Tgl Tgl
2
Dosi Frekuen Rut
para s si e
tgl
jam f

mul Intruksi Perubaha

ai stop nama Khusus n
dokter
dan paraf dosis obat
Tgl Tgl
3
Dosi Frekuen Rut
para s si e
tgl
jam f

 Tg  Tg
 Oba Oba  Oba  Oba  Oba
Tgl l Tgl l Tgl
ORAL t t t t t
ja ja ja ja ja
sisa sisa sisa sisa sisa
m m m m m
mul Intruksi Perubaha
ai stop nama Khusus n
dokter
dan paraf dosis obat
Tgl Tgl
1
Dosi Frekuen Rut
para s si e
tgl
jam f
 mul Intruksi Perubaha
ai stop nama Khusus n
dokter
dosis obat
dan paraf
Tgl Tgl
2
Dosi Frekuen Rut
para s si e
tgl
jam f

3 mul Intruksi Perubaha

ai stop nama Khusus n
dokterdan
dosis obat
paraf
Tgl Tgl
Dosi Frekuen Rut
para s si e
tgl
jam f

 Tg  Tg
 Oba Oba  Oba  Oba  Oba
Obat-Obatan lain Tgl l Tgl l Tgl
t t t t t
(termasuk produk darah) & obat – batan infus ja ja ja ja ja
sisa sisa sisa sisa sisa
m m m m m
mul Intruksi Perubaha
ai stop nama Khusus n
dokter
dan paraf dosis obat
Tgl Tgl
1
Dosi Frekuen Rut
para s si e
tgl
jam f

mul Intruksi Perubaha

ai stop nama Khusus n
dokter
dan paraf dosis obat
Tgl Tgl
2
Dosi Frekuen Rut
para s si e
tgl
jam f

mul Intruksi Perubaha

ai stop nama Khusus n
3 dokter
dosis obat
dan paraf
Tgl Tgl
 Dosi Frekuen Rut
para s si e
tgl
jam f