UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

RM
PRODI SARJANA (S1) FARMASI

Nama : ...................................................................... Nomor RM :

Tanggal lahir / Umur : ........................... Berat Badan : ...... kg Tinggi Badan : ....... cm BMI :…..kg/m2
Tanggal masuk rumah sakit : .................................... Tanggal keluar rumah sakit:……………………….
Alergi Obat : ...................................................................................................................................................

REKONSILIASI OBAT

Dari :IGD/ICU/ICCU/Bangsal……………....... Ke : ICU/ICCU/Bangsal……………………

Tanggal : ................................................................ Tanggal : ................................................................

Nama Obat, Bentuk Sediaan & Kekuatan Dilanjutkan Dilanjutkan

Jumlah Aturan
No (termasuk Jamu, Supplemen, Obat pada saat pada saat
Obat Pakai
tradisional) rawat inap ? pulang ?
1  Ya 
 Tidak  Tidak
Ya

2  Ya 
 Tidak  Tidak
Ya

3  Ya 
 Tidak  Tidak
Ya

4  Ya 
 Tidak  Tidak
Ya

5  Ya 
 Tidak  Tidak
Ya

6  Ya 
 Tidak  Tidak
Ya

7  Ya 
 Tidak  Tidak
Ya

8  Ya 
 Tidak  Tidak
Ya

9  Ya 
 Tidak  Tidak
Ya

10  Ya 
 Tidak  Tidak
Ya

11  Ya 
 Tidak  Tidak
Ya

12  Ya 
 Tidak  Tidak
Ya

Obat sudah diserahkan kepada perawat/farmasi tanggal ....................................................... Paraf

petugas........................