REV.00.07-2019 RM.

12
No. RM : ...................................
Rumah Sakit
PERMATA HUSADA Nama :........................................... L / P
Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW. 001 Kelurahan Sungai Ulin,
Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Tlp : (0511) 5912712
Tgl. Lahir :......................................(........th)
FORMULIR REKONSILIASI OBAT
Tgl Daftar Obat Yang Keparahan Reaksi Alergi
Menyebabkan Alergi
Berat Sedang Ringan Tidak Bentuk Reaksi
Tahu

 Tidak tahu ada alergi

 Tidak ada alergi
Daftar obat
(Obat yang dikonsumsi dirumah dan obat yang dibawa pasien)
No Nama Obat Dosis Waktu Alasan/ Dilanjutkan pada Dilanjutkan pada saat
Pembe- Indikasi rawat inap ? pulang ?
rian obat
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Ya  Tidak

 Saat ini tidak mengonsumsi obat

 Membawa obat dari rumah
 Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal_____________________

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tanggal : Jam :
Pasien/keluarga : Tanda tangan :
Petugas : Tanda tangan :

Tanda tangan pada saat pasien pulang

Tanggal : Jam :
Pasien/keluarga : Tanda tangan :
Petugas : Tanda tangan :