RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III

PEKANBARU
JL. KARTINI NO 14 TELP (0761)47691)

NO. RM :
FORMULIR REKONSILIASI NAMA :

OBAT TGL. LAHIR :

1. DAFTAR ALERGI PASIEN

(hanya alergi obat)
Apakah pasien memiliki alergi obat?* Y T TD Reaksi alergi
Nama Obat Keparahan alergi*
Tgl
R S B

2. DAFTAR OBAT YANG DIBAWA PASIEN DARI RUMAH

Dilanjutkan
Waktu Alasan/Indikasi Dilanjutkan pada saat
No. Nama Obat Dosis pada saat
Pemberian Obat pulang?
rawat inap?
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
3. REKONSILIASI OBAT PINDAH RUANGAN
Dari ruangan:…………………… Pindah ke:…………………… Tgl:……………………
Dilanjutkan Dilanjutkan
Waktu Alasan/Indikasi
No. Nama Obat Dosis pada saat pada saat
Pemberian Obat
ruang baru? pulang?
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
4. REKONSILIASI OBAT PINDAH RUANGAN
Dari ruangan:…………………… Pindah ke:…………………… Tgl:………………….
 Dilanjutkan Dilanjutkan
Waktu Alasan/Indikasi
No. Nama Obat Dosis pada saat pada saat
Pemberian Obat
ruang baru? pulang?
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak

5. REKONSILIASI OBAT PULANG

Dilanjutkan Dilanjutkan
Waktu Alasan/Indikasi
No. Nama Obat Dosis pada saat pada saat
Pemberian Obat
rawat inap? pulang?

Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak

Pekanbaru,……………………
Yang mengisi form

( )