Jalan Madya Kebantenan Nomor 4,

Cilincing. Formulir Rekonsiliasi Obat

Telepon : 021 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889
Email : rsudcilincing@gmail.com Nama Pasien :
Jakarta 14130 Tgl. Lahir :
No. RM :

Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat yang telah
didapat pasien. Rekonsiliasi dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan Obat (medication error).
Data Obat yang dapat digunakan tidak lebih dari 3 (tiga) bulan sebelumnya. Semua Obat yang digunakan
oleh pasien baik Resep maupun Obat bebas termasuk herbal harus dilakukan proses rekonsiliasi.

Tgl A. Daftar obat yang Keparahan reaksi alergi ()

menyebabkan alergi
Tidak
Berat Sedang Ringan Bentuk Reaksi
Tahu

Tidak tahu ada alergi

Tidak ada alergi
B. Daftar Obat
(Obat yang digunakan saat rawat, obat yang dikonsumsi dari rumah, termasuk vitamin, herbal, dll)
Rute Alasan/ Dilanjutkan pada Dilanjutkan pada
No Obat-obatan Dosis Pembe- Indikasi saat rawat inap ? saat pulang ?
rian Obat
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Saat ini tidak mengkonsumsi obat
Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal __________________________
C. Daftar obat yang dibawa oleh pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tgl. : __________________ Jam : ___________
Pasien / Keluarga Nama : ____________________________ Tanda Tangan : ________________________
Petugas Nama : ____________________________ Tanda Tangan : ________________________
Tanda tangan pada saat pasien pulang
Tgl. : __________________ Jam : ___________
Pasien / Keluarga Nama : ____________________________ Tanda Tangan : ________________________
Petugas Nama : ____________________________ Tanda Tangan : ________________________

Diketahui oleh :

Apoteker Perawat Dokter DPJP

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: