SURAT RUJUK BALIK

Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing.

Telepon : 021 441 2889 Faksimile : 021 - 441 2889 Email : rsudcilincing@gmail.com. Jakarta 14130

Kepada Teman Sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya :
Nama : …………………………………………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………………………………………….
Terapi : …………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan :
1. ………………………………………… 6. …………………………………………
2. ………………………………………… 7. …………………………………………
3. ………………………………………… 8. …………………………………………
4. ………………………………………… 9. …………………………………………
5. ………………………………………… 10. …………………………………………

Kontrol kembali ke RS tanggal : ……………………

DPJP
Lain-lain : ……………………………………………..

……………………………………..