Formulir Rekonsiliasi Obat

Nama :
Tgl. Lahir :
No. RM :

Tgl A. Daftar obat yang Keparahan reaksi alergi ( )

menyebabkan alergi

Berat Sedang Ringan Tidak Bentuk Reaksi

Tahu

Tidak tahu ada alergi

Tidak ada alergi
B. Daftar Obat
(Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
Waktu Alasan/ Dilanjutkan pada Dilanjutkan pada
No Obat-obatan Dosis Pembe- Indikasi saat rawat inap ? saat pulang ?
rian Obat
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Saat ini tidak mengkonsumsi obat
Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal
C. Daftar obat yang dibawa olehpasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tgl. : Jam :
Pasien / Keluarga Nama : TandaTangan :
Petugas Nama : TandaTangan :
Tanda tangan pada saat pasien pulang
Tgl. : Jam :
Pasien / Keluarga Nama : TandaTangan :
Petugas Nama : TandaTangan :