POSBINDU CERDIK JIWA FPOSBINDU02

REKAPITULASI SCREENING FAKTOR RISIKO PTM DAN KESEHATAN JIWA

Hari/Tanggal : Puskesmas :
Desa : RT/RW :
Kecamatan : Kabupaten/Kota :
Faktor Risiko PTM Pengukuran PTM Pemeriksaan
TGL Riwayat Riwayat
No. NIK/KTP L/P LAHI PTM dan PTM Merokok Konsumsi Kolest
Nama Konsumsi Aktivitas TD Lingkar
R Keswa Diri Sayur IMT GD erol
(aktif/ Minuman Fisik perut
Keluarga Sendiri &Buah 5 (Kg/M) (Mg/dl) (Mg/d
pasif) Beralkohol (>30mnt) (MM/Hg) (cm)
l)
Porsi/hari
ya ya ya ya
               tidak  tidak  tidak  tidak
ya ya ya ya
               tidak  tidak  tidak  tidak
ya ya ya ya
               tidak  tidak  tidak  tidak
ya ya ya ya
               tidak  tidak  tidak  tidak
ya ya ya ya
               tidak  tidak  tidak  tidak
ya ya ya ya
               tidak  tidak  tidak  tidak
ya ya ya ya
               tidak  tidak  tidak  tidak
ya ya ya ya
               tidak  tidak  tidak  tidak
ya ya ya ya
 tidak  tidak  tidak  tidak
ya ya ya ya
 tidak  tidak  tidak  tidak
ya ya ya ya
 tidak  tidak  tidak  tidak
ya ya ya ya
 tidak  tidak  tidak  tidak
 POSBINDU CERDIK JIWA FPOSBINDU02
REKAPITULASI SCREENING FAKTOR RISIKO PTM DAN KESEHATAN JIWA
Hari/Tanggal : Puskesmas :
Desa : RT/RW :
Kecamatan : Kabupaten/Kota :
Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (SRQ 20) = Masalah Kesehatan yang Saran tindak Lanjut
ceklist gejala ODGJ Ditemukan
Gangguan Penglihatan Gangguan Pendengaran Sehat FX Resiko Sakit
(hitung jari) (tes suara) Sehat Resiko Gangguan Sehat Fx Resiko Sakit (1 th yad) (3/6 bln) (rujuk
Kanan Kiri Kanan Kiri PKM)
bisa bisa bisa bisa
 tidak  tidak  tidak  tidak
bisa bisa bisa bisa
 tidak  tidak  tidak  tidak
bisa bisa bisa bisa
 tidak  tidak  tidak  tidak
bisa bisa bisa bisa
 tidak  tidak  tidak  tidak
bisa bisa bisa bisa
 tidak  tidak  tidak  tidak
bisa bisa bisa bisa
 tidak  tidak  tidak  tidak
bisa bisa bisa bisa
 tidak  tidak  tidak  tidak
bisa bisa bisa bisa
 tidak  tidak  tidak  tidak
bisa bisa bisa bisa
 tidak  tidak  tidak  tidak
bisa bisa bisa bisa
 tidak  tidak  tidak  tidak
bisa bisa bisa bisa
 tidak  tidak  tidak  tidak
 bisa bisa bisa bisa
 tidak  tidak  tidak  tidak

LAPORAN BULANAN DATA KUNJUNGAN POSBINDU CERDIK JIWA FPOSBINDU04

Posbindu :.................................. Bulan :.................... Tahun :.......................
Jumlah kasus dan jumlah kunjungan kasus/Golongan umur
15-18 th 19-44 th 45-59 th 60-69 th 70 th/> Total
No. FAKTOR RISIKO Baru Lama Kunj Baru Lama Kunj Baru Lama Kunj Baru Lama Kunj Baru Lama Kunj Baru Lama Kunj
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1.
Merokok
2.
Konsumsi Minuman Beralkohol
3.
Aktivitas Fisik >30 mnt
4.
Konsumsi Buah dan Sayur 5 Porsi/Hari
5.
Tekanan Darah (mmHg)
6.
IMT (Kg/m)
7.
Lingkar Perut (cm)
8.
Gula Darah (mg/dL)
9.
Kolesterol (mg/dL)
10.
Gangguan Penglihatan
11.
Gangguan Pendengaran
12.
 Kesehatan Jiwa (SRQ 20)
Keterangan : B: Baru; L: Lama; K : Kunjungan
 POSBINDU CERDIK JIWA Posbindu01
  KARTU HASIL PEMERIKSAAN  
  Hari/Tanggal : No Urut :  
  Desa : NIK/KTP :  
  Kecamatan : Nama :  
Jenis
Puskesmas : : L P
  Kelamin  
  RT/RW : Tanggal lahir :  
  Kab/Kota :  
Riwayat PTM/Keswa keluarga :
  Ya Tidak  
(Hipertensi,Stroke, Jantung, DM, Kanker,
  Asma,PPOK,riwayat keswa  
Riwayat PTM/Keswa diri sendiri :
  Ya Tidak  
1) Merokok (aktif / pasif) : Ya Tidak  
Konsumsi minuman beralkohol (1 :
2)
bln terakhir 1 sloki) Ya Tidak  
3) Aktifitas fisik min 30 menit atau > : Ya Tidak  
Makan sayur & buah 5 porsi per :
4) Ya Tidak
hari  

TD TB BB (Kg) IMT Lingkar Gula Darah Kolesterol

(MMHg) (Cm) perut (mg/dL) (mg/dL)
(cm)

Pemeriksaan Mata (Hitung Jari) Telinga (Test Suara)

Indra
Kanan Kiri Kanan Kiri
bisa bisa bisa bisa
 tidak  tidak  tidak  tidak
Kesehatan Jiwa/SRQ20
Sehat Resiko Gangguan

Masalah Kesehatan Yang Ditemukan Saran Tindak Lanjut

Sehat FX Resiko Sakit Sehat (1 th FX Resiko Sakit (rujuk
YAD) (3/6 bln) PKM)

Kader Kesehatan
Nama:
Tandatangan:
 Posbindu03
POSBINDU CERDIK JIWA
SURAT RUJUKAN KADER KESEHATAN

Kepada Yth:

Di Tempat

Bersama ini kami kirimkan pasien atas nama:

Nama Pasien :........................................

Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Umur :………………………….
Alamat :.........................................
Posbindu :………………………….
Masalah Kesehatan :………………………….

Untuk dilakukan penanganan lebih lanjut.

Demikian rujukan ini dibuat untuk dapat digunakan dengan semestinya

Bandar Lampung,.......................................................
Kader Posbindu………..............................................

(.............................................................)

*) coret yang tidak perlu

 Lampiran Monev 1

FORM SUPERVISI DAN EVALUASI TIM KADER POSBINDU CERDIK JIWA

Posbindu : …………………………
Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau benar.
Penilaian Keterangan
No Kriteria Supervisi
. Ya Tidak
A. PERSIAPAN
1. Kader menghadirkan warga sesuai dengan
sasaran target yang diminta
2. Kader memiliki jadwal Posbindu
3. Posbindu tsb memiliki alat dan sarana prasarana
Posbindu
B. PELAKSANAAN POSBINDU OLEH KADER
1. Posbindu melaksanakan SOP posbindu cerdik
jiwa
2. Memiliki alat bantu dan media KIE
( Leaflet,Lembar balik ) ptm keswa
3. Memberikan rencana tindak lanjut kegiatan
untuk warga posbindu
4. Posbindu mengisi form rr sesuai yg di tetapkan

C. PELAPORAN
1. Mengirimkan rekapitulasi hasil posbindu ke
puskesmas
2. Mendokumentasian hasil posbindu cerdik jiwa di
wilayah kerjanya
3. Mendokumentasikan kegiatan kader
Total skor
Nilai akhir
,…………………….2018
Penilai

(……………………………)
 Lampiran Monev 2

FORMULIR KEPUASAN KUNJUNGAN POSBINDU

Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (V) pada pertanyaan yang menurut saudara anggap benar

No. Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak
Setelah Kader PTM dan Keswa melakukan Posbindu
maka:
1. Apakah Saudara merasa senang dengan kegiatan posbindu
2. Apakah Saudara mengetahui tentang deteksi PTM dan
Keswa
3. Apakah Saudara dapat mengetahui status kesehatan untuk
Penyakit Tidak Menular (PTM) dan Keswa
4. Apakah Saudara dapat merencanakan kegiatan sehari-hari
untuk anda/ anggota keluarga yang mengalami masalah
PTM dan Keswa
5. Apakah Saudara dapat mengajak anggota keluarga untuk
mengunjungi Posbindu
6. Apakah Saudara mengetahui fasilitas pelayanan kesehatan
yang dapat digunakan sebagai tempat rujukan
 Lampiran 3

MONEV KINERJA PUSKESMAS

Hari/tanggal : ………………………
Nama Kapus/ Dinas*) : ………………………...................... (*coret yang tidak perlu)

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (v) pada kolom yang tersedia dengan ketentuan sebagai berikut:

No Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Menerbitkan surat keputusan penunjukan *ada SK
kader PTM dan Keswa
2. SOP Pelayanan Kader PTM dan Keswa *ada SOP
3. Menetapkan uraian tugas untuk program *ada uraian
Kader PTM dan Keswa secara jelas tugas
4. Membuat jadwal posbindu cerdik jiwa *ada jadwal
5. Melakukan sosialisasi program kpd kader *ada
PTM dan Keswa .petugas kesehatan di dokumentasi
puskesmas dan monev posbindu dan Laporan
kegiatan
7. Menjadwalkan monev kader PTM dan *ada jadwal
Keswa secara teratur pada minilok monev
puskesmas
8. Menjadwalkan pertemuan dan membahas *ada jadwal
pelaksanaan kader PTM dan Keswa kegiatan dan
dokumentasi
10. Melakukan supervisi terhadap kader PTM *ada laporan
dan Keswa dalam pelaksanaan Posbindu kegiatan dan
Cerdik Jiwa dokumentasi
11. Memberikan umpan balik terhadap laporan *ada laporan
bulanan kader PTM dan Keswa umpan balik
12. Melaporkan perkembangan program kader *ada laporan
PTM dan Keswa di wilayah PKM kepada program kader
Dinkes

Evaluator: .....................................