RUMAH

SAKIT
SARI Formulir Rekonsiliasi Obat
ASIH Nama :
Tgl. Lahir
: No. RM
:

Tgl A. Daftar obat yang Keparahan reaksi alergi ()

menyebabkan alergi
Tidak
Berat Sedang Ringan Tahu Bentuk Reaksi

Tidak tahu ada

alergi Tidak ada
alergi
B. Daftar Obat
(Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
Waktu Alasan/ Dilanjutkan Dilanjutkan pada
No Obat-obatan Dosis Pembe- Indikasi pada saat rawat saat pulang ?
rian Obat inap ?
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak
Saat ini tidak mengkonsumsi
obat Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal
C. Daftar obat yang dibawa olehpasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tgl. : Jam :
Pasien / Keluarga Nama : Tanda Tangan : Petugas
Nama : Tanda Tangan :
Tanda tangan pada saat pasien pulang
Tgl. : Jam :
Pasien / Keluarga Nama : Tanda Tangan : Petugas
Nama : Tanda Tangan :